Новый инструмент ответа на вопрос «Сколько времени осталось?»: корнеальный рефлекс
В этой статье
Можно ли предсказать последние 24 часа?
Исследование: Проспективное наблюдательное исследование с участием 112 пациентов с распространённым раком
Один из вопросов, которые семьи чаще всего задают в хосписной и паллиативной практике и на которые труднее всего ответить, звучит так: «Сколько осталось?» Новое исследование хосписного врача из Южной Кореи, опубликованное в BMJ Supportive & Palliative Care, обращает внимание на простой признак при осмотре, который может дать более определённый медицинский ответ на этот вопрос: исчезновение корнеального рефлекса. Согласно исследованию, у пациентов с распространённым раком и полностью отсутствующим корнеальным рефлексом вероятность смерти в течение 24 часов в 5,48 раза выше, чем при сохранённом рефлексе. Этот признак легко оценить у постели пациента, чтобы помочь врачам и семьям более осознанно организовать последние часы. Но уже в начале статьи важно отметить: пациенты, у которых этот рефлекс не исчез, тоже могут находиться на пороге смерти — этот тест означает не «нет/есть — ждите», а «если отсутствует, вероятно, скоро».
Что такое корнеальный рефлекс? Где он возникает и что означает?
Корнеальный рефлекс — это нервный рефлекс, определяемый как непроизвольное закрывание века при лёгком прикосновении к прозрачному переднему слою глаза. Этот кажущийся простым рефлекс в действительности осуществляется через мост , одну из наиболее чувствительных структур ствола мозга. Раздражение роговицы воспринимается пятым черепным нервом (тройничным — его глазной ветвью), достигает центра в мосту и через седьмой черепной нерв (лицевой) вызывает закрывание века. Таким образом, сохранённый рефлекс означает, что функции ствола мозга на уровне моста в значительной степени сохранены.
ОСНОВНОЕ ПОНЯТИЕ: КОРНЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС И СТВОЛ МОЗГА
Уже полвека в неврологической практике корнеальный рефлекс используется как показатель при определении смерти мозга (brain death). У пациентов в коме его проверяют для оценки целостности функций ствола мозга. Однако новизна этого исследования заключается в систематическом изучении корнеального рефлекса как инструмента, который можно использовать для предсказания последних часов естественного процесса умирания у онкологических пациентов . Один и тот же нейрофизиологический принцип (степень сохранности функции ствола мозга) здесь применяется для клинической оценки не пациента в коме в реанимации, а пациента с распространённым раком в хосписной палате.
Дизайн исследования: простой осмотр у постели пациента
Kang и его команда включили в исследование в хосписном центре Больницы Национального университета Кёнсан 112 пациентов с распространённым раком . Предполагаемая продолжительность их жизни составляла 1-2 недели, а медианный возраст — 73,5. В исследовании применяли следующий протокол:
- Оценка обученными медсёстрами 3 раза в день
- Подход сбоку (чтобы избежать зрительной стимуляции)
- Лёгкое прикосновение к роговице стерильной хлопковой/марлевой нитью
- Только пациенты с RASS -3 или ниже, чтобы не вызывать дискомфорта
- Оценка по трём категориям (сохранён / ослаблен / отсутствует)
- Асимметричный рефлекс (сохранён с одной стороны, ослаблен с другой) кодировали как «ослабленный»
- Всего: 112 пациентов с распространённым раком
- Медианный возраст: 73,5
- Ожидаемая продолжительность жизни: 1-2 недели
- 110 участников умерли в течение 7 дней
- Проводилось в хосписе
- Один центр, Южная Корея
Оценка функции ствола мозга (моста) с помощью простого осмотра у постели пациента
Поразительные результаты: отсутствующий рефлекс и 24 часа
Результаты анализа можно суммировать следующим образом: у пациентов с полностью отсутствующим корнеальным рефлексом вероятность смерти в течение 24 часов оказалась в 5,48 раза выше, чем при сохранённом рефлексе. Смертность за 24 часа у пациентов с отсутствующим рефлексом составила 70,7%. Но, как подчёркивает Kang, это не «абсолютное предсказание», а весомый дополнительный признак: «Отсутствие рефлекса может убедительно поддерживать прогноз скорой смерти, однако его сохранность скорую смерть не исключает». Нельзя, следовательно, утверждать, что пациент не умрёт в ближайшее время, только потому, что рефлекс есть — но если его нет, вероятность очень высока.
Сравнение с существующими показателями: какое место он занимает?
В паллиативной помощи врачи десятилетиями наблюдают за признаками приближающейся смерти. Эти признаки обычно называют «поздними»; к ним относятся:
Предсмертный хрип
Характерный звук, возникающий из-за скопления секрета в верхних дыхательных путях. Специфичность высокая, но чувствительность низкая.
Мандибулярное дыхание
Дыхание с движениями челюсти вверх-вниз — также известное как дыхание «рыбьим ртом»; наблюдается в последние часы.
Периферический цианоз
Синеватая окраска кончиков пальцев, губ и кончика носа — признак недостаточности кровообращения.
RASS -4/-5
Ричмондская шкала возбуждения-седации: -4 (глубокая сонливость) или -5 (не просыпается). Эти оценки оказались наиболее чувствительными среди 13 показателей.
Важный момент, на который обращают внимание исследователи: существующие признаки объединяют высокая специфичность, но низкая чувствительность . Их появление означает, что смерть очень близка; однако у многих умирающих пациентов они могут так и не возникнуть. При выявлении этих «поздних признаков» вероятность смерти в течение 48 часов составляет около 95%. Исследование Kang позволяет предположить, что корнеальный рефлекс может сузить это окно в 48 часов до 24 часов .
Самая практичная рекомендация исследования — использовать два показателя вместе: сначала определить «вступление в фазу умирания» с помощью RASS, затем оценить более конкретное временное окно по корнеальному рефлексу. Среди пациентов с глубокой седацией (RASS -4/-5) частота смерти в течение 24 часов составила 71,2% при отсутствии корнеального рефлекса и 37,1% при его сохранности — то есть разница примерно двукратная.
Взгляд эксперта из MD Anderson
Доктор David Hui, директор исследований в области поддерживающей и паллиативной помощи в Онкологическом центре MD Anderson, не участвовавший в исследовании, считает результаты сопоставимыми с другими «поздними признаками» по чувствительности и специфичности. При этом он обращает внимание на ограничения: небольшой размер выборки и возможное смещение отбора. Исследование проводили только у пациентов с RASS -3 или ниже — такой выбор позволял не причинять дискомфорт пациентам с более сохранным сознанием, однако ограничивает обобщаемость результатов.
Hui интересует и другой вопрос: у скольких пациентов отсутствовали одновременно корнеальный рефлекс и зрачковая реакция, а у скольких — только один из них? Может ли совместная оценка этих двух признаков ещё больше усилить прогнозирование? Это практический вопрос, на который должны ответить будущие исследования.
Почему это так важно? Культурное и человеческое измерение
Отправной точкой исследования Kang стало не научное, а человеческое наблюдение. По его словам: «В Корее члены семьи придают большое значение присутствию рядом с пациентом в момент смерти. Это вызывает сложные и срочные вопросы о том, сколько времени осталось. В практике я часто сталкивался с ограничениями, пытаясь ответить на них по существующим клиническим признакам».
Это культурное измерение чрезвычайно знакомо и турецкому обществу. Присутствие близких в последние минуты пациента — взаимное прощение, молитва, сохранение последних слов, возможность почувствовать прикосновения любимых людей — занимает центральное место и в исламской, и в турецкой культурной традиции. Вопрос семьи «сколько осталось?» нередко возникает не из научного любопытства, а из желания позвать живущего далеко брата или сестру, дождаться племянника или племянницы из-за границы либо быть готовыми. Даже ответ врача «вероятно, в течение 24 часов» вместо «в течение 48 часов» может иметь для семьи жизненно важное значение.
ОСНОВНОЙ ЭТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Основной принцип, который подчёркивает Kang и признают все исследователи паллиативной помощи: «Достоинство и комфорт умирающего пациента всегда должны иметь приоритет над инвазивным взятием образцов или процедурами». Одна из причин такого интереса к проверке корнеального рефлекса заключается в том, что она почти не вызывает дискомфорта — лёгкое прикосновение стерильной марлей не требует инвазивного вмешательства.
Будущие направления: многоцентровые исследования и поддержка искусственного интеллекта
Kang сообщает о планируемом многоцентровом последующем исследовании в более разнообразной популяции. Он предполагает использовать проверку корнеального рефлекса как подтверждающий шаг после оценки RASS и периферического цианоза. Другая надежда Kang заключается в том, что искусственный интеллект поможет выявлять тонкие закономерности, ускользающие от врачей у постели пациента — прежде всего микровыражения лица, изменения характера дыхания и другие параметры, которые трудно оценить субъективно.
По мере изменения правовых рамок эвтаназии и конца жизни в мире (практика медицинской помощи при уходе из жизни в Канаде, Нидерландах, Бельгии и всё большем числе штатов США) растёт спрос на прогностические инструменты у постели пациента. Однако, как отмечает Kang, исследования с участием пациентов на пороге смерти сопряжены с уникальными этическими сложностями — обоснованность каждой процедуры должна соотноситься с комфортом или информацией, которые она даёт пациенту.
Критическая оценка: на что следует обратить внимание
Хотя результаты многообещающие, некоторые важные ограничения исследования необходимо внимательно оценить:
🔴 Небольшая выборка и один центр
Всего 112 пациентов из одного хосписного центра Южной Кореи. Результаты необходимо воспроизвести в разных культурных и клинических условиях. Демографическая однородность является ограничением.
🔴 Смещение отбора (Selection Bias)
Включали только пациентов с RASS -3 или ниже (то есть сильно сонливых/не реагирующих). Это этически правильный выбор, позволяющий не причинять дискомфорт более сознательным пациентам, однако он ограничивает перенос результатов на пациентов на более раннем этапе.
🟡 Ограниченная чувствительность
Как чётко говорит Kang: «Сохранность рефлекса не исключает скорую смерть». Поэтому это не «тест для исключения при отрицательном результате», а «тест для подтверждения при положительном». Значительная часть пациентов с сохранённым рефлексом тоже может умереть в течение 24-48 часов.
🟡 Факторы помимо процесса умирания
На корнеальный рефлекс могут влиять заболевания глаз (кератит, язва роговицы), метастазы в головном мозге, некоторые препараты (особенно высокие дозы опиоидов и бензодиазепинов) и сопутствующие неврологические заболевания. Эти факторы в исследовании не были полностью учтены.
🟡 Парадокс «насколько скоро наступит смерть»
29% пациентов с отсутствующим корнеальным рефлексом прожили не только 24 часа, но дольше . Следовательно, этот тест тоже допускает ошибку, а сообщение семье «в течение 24 часов» по-прежнему содержит неопределённость.
Применимость в практике Турции
Этот простой, недорогой подход, применимый у постели пациента, хорошо подходит для хосписной и паллиативной практики в Турции. За последние пятнадцать лет паллиативные службы в Турции заметно развились — начатое Министерством здравоохранения в начале 2010-х формирование системы паллиативной помощи обеспечило открытие сотен паллиативных отделений по всей стране. Однако качество практики существенно различается между центрами.
Можно сделать несколько практических выводов. Во-первых, обученные медсёстры паллиативной помощи могут легко освоить этот тест и включить его в обычную оценку — в южнокорейском исследовании его проводили трижды в день. В нашей трёхсменной системе ухода в Турции также разумно оценивать рефлекс один раз за смену. Во-вторых, возможность точнее сообщить семье, сколько времени осталось, хорошо соответствует культурным потребностям турецкого общества — семьи придают большое значение традиции взаимного прощения и присутствию рядом в последние минуты. В-третьих, этот подход может служить и учебным инструментом — обучение ему студентов-медиков и врачей-ординаторов во время ротаций по паллиативной помощи помогает воспринимать умирание как нормальный клинический процесс.
Предостережение: этот тест не следует использовать, чтобы «сделать точными» временные рамки, сообщаемые семье. В разговоре с семьёй нужно сохранять гибкий, честный и сочувственный язык, например «вероятно, в течение ближайших 24 часов». Категоричные высказывания вроде «точно 24 часа» при ошибке могут подорвать доверие семьи.
🎓 Академия DROZDOGAN — Комментарий и обсуждение
КОРНЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС · ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ · ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ · СТВОЛ МОЗГА · ПОМОЩЬ В КОНЦЕ ЖИЗНИ
Значение этого исследования
«Последние часы», которые часто остаются на периферии онкологической практики, но для пациента и семьи, возможно, являются самым важным временем, — область, недостаточно изученная с научными инструментами и должным вниманием. Онкологическая литература полна одобрений новых методов лечения, результатов исследований фазы III и молекулярно-таргетных препаратов — но вопрос «как хорошо позаботиться об умирающем пациенте?» остаётся в тени этой интенсивной научной работы. Исследование Kang — небольшая, но ценная часть усилий по заполнению именно этого пробела. Демонстрация того, что неврологический признак при осмотре, полвека применяемый для диагностики смерти мозга, может иметь значение и для прогнозирования последних часов естественного умирания, концептуально изящна и практически ценна. Самое важное: подход не требует инвазивных процедур и достаточно прост для использования в паллиативных учреждениях с ограниченными ресурсами в любой точке мира. Послание практикующим онкологам таково: самые ценные клинические инструменты не всегда являются самыми новыми и технологичными.
Сильные стороны
У исследования есть несколько важных сильных сторон. Во-первых, возникновение исследовательского вопроса из собственного клинического опыта — Kang как хосписный врач заметил исчезновение корнеального рефлекса у умирающих пациентов и решил систематически его исследовать — один из самых плодотворных источников научного вдохновения. Во-вторых, проспективный наблюдательный дизайн обеспечивает внутреннюю валидность результатов. В-третьих, три оценки в день, стандартизированно выполняемые обученными медсёстрами, повышают надёжность данных. В-четвёртых, показанный вклад при использовании вместе с RASS (71,2% против 37,1%) демонстрирует, что корнеальный рефлекс — инструмент для сочетания с другими показателями, а не для изолированного применения. В-пятых, оценка результатов и критические замечания такого ведущего эксперта, как доктор David Hui из MD Anderson, показывают способность исследования участвовать в научном диалоге. Наконец, настойчивое подчёркивание исследователем этической ответственности — достоинство и комфорт умирающего пациента важнее любой исследовательской ценности — представляет образцовый подход в паллиативных исследованиях.
Ограничения и открытые вопросы
Следует учитывать и ограничения исследования. Во-первых, одноцентровой выборки из 112 пациентов недостаточно для обобщения — особенно не хватает подтверждения за пределами Азии, в различных этнических и клинических контекстах. Во-вторых, включение только пациентов с RASS -3 или ниже оставляет неизвестной валидность теста у пациентов с более сохранным сознанием — просьба семьи «оценить рефлекс» может чаще всего возникать именно в этой промежуточной группе, которую исследование не изучает. В-третьих, «умеренная» чувствительность — сохранность рефлекса не исключает скорую смерть — создаёт важное ограничение для клинических решений; семья не может просто сказать «рефлекс есть, значит, у нас есть время». В-четвёртых, влияние на корнеальный рефлекс препаратов, интенсивно применяемых в конце жизни, таких как опиоиды и бензодиазепины, полностью не оценивалось — высокие дозы могут ложно подавлять рефлекс. В-пятых, не исключено влияние глазных заболеваний на корнеальный рефлекс (нейротрофическая кератопатия бывает и у пациентов с метастазами в головном мозге), что может влиять на точность результатов. В-шестых, как отмечал доктор Hui, совместная оценка других показателей ствола мозга, например зрачковой реакции, возможно, дала бы более сильный прогностический инструмент — но эта комбинация не проверялась. Наконец, как сообщать подобную находку семье — говорить «в течение 24 часов» или предпочесть «в ближайшие дни»? — остаётся открытой проблемой коммуникации.
Влияние на клиническую практику
Для практикующих специалистов по онкологии и паллиативной помощи в Турции из исследования можно извлечь несколько конкретных выводов. Во-первых, ежедневная оценка корнеального рефлекса у пациентов с распространённым раком — простой подход, не требующий дополнительных затрат, времени или технологий, который можно включить в обычный паллиативный осмотр. Во-вторых, этот тест не следует использовать изолированно — необходима комплексная оценка вместе с другими признаками, такими как RASS, периферический цианоз, характер дыхания и диурез. В-третьих, информируя семью, следует использовать язык вероятностей, а не категоричные утверждения — например «вероятно, в течение ближайшего дня». В-четвёртых, короткая учебная программа для паллиативных медсестёр позволит включить этот тест в стандартный перечень оценок; паллиативное сестринское дело в Турции постепенно развивается, и такие простые инструменты расширяют возможности клинической оценки медсестёр. В-пятых, обучение этому тесту членов семьи пациентов, получающих помощь на дому, спорно — с одной стороны, это может помочь семье не пропустить последние минуты, с другой — создать культуру ухода, сосредоточенную на «тестировании»; здесь нужна культурная чуткость. В-шестых, исследование — ценный пример, напоминающий о роли онкологии не только в продлении жизни, но и в «помощи в достойном уходе из жизни» — хороший онколог не только знает схему химиотерапии, но и понимает последние часы жизни и умеет с заботой их сопровождать. Наконец, как мы подчёркивали в предыдущей статье о дистрессе, связанном с раком, страдание семьи тоже крайне важно в конце жизни, и каждая прогностическая оценка пациента должна помогать семье справляться с неопределённостью.
Вопросы будущего
Ключевые вопросы ближайшего периода таковы: когда завершится планируемое Kang многоцентровое подтверждающее исследование с более разнообразной популяцией и будут ли его результаты применимы в различных культурных контекстах Европы, Америки и Турции? Может ли сочетание корнеального рефлекса + зрачковой реакции + других показателей ствола мозга (например, глоточного и вестибулоокулярного рефлексов) сформировать более сильную прогностическую шкалу? Будет ли этот признак применим к умирающим пациентам без рака — с терминальной сердечной недостаточностью, терминальной хронической обструктивной болезнью лёгких или нейродегенеративными заболеваниями? Как будут учитывать влияние опиоидов, бензодиазепинов и препаратов для паллиативной седации на корнеальный рефлекс? Сможет ли анализ изображений с помощью искусственного интеллекта обнаружить микровыражения и колебания рефлекса, которые врач не замечает у постели пациента? Каковы психологические и этические последствия обучения этому тесту членов семьи при уходе на дому — практическая помощь или дополнительное бремя горя? Могут ли паллиативные центры Турции создать национальный регистр с систематической оценкой таких прогностических показателей и повысит ли это международную заметность турецких паллиативных исследований? И наконец: улучшая помощь семье, может ли возросшая способность врача «предсказывать смерть» усиливать медицинализацию смерти — насколько следует сохранять естественную, священную и непредсказуемую сторону смерти человека? Этот философский и этический вопрос останется фоном всех научных достижений.
Научные источники
- Kang JH и соавт. Corneal reflex as a predictor of imminent death in advanced cancer patients. BMJ Supportive & Palliative Care. Публикация онлайн: апрель 2026.
- Medscape Medical News. A Simple Test Could Predict a Patient's Final 24 Hours. Lisa O'Mary, 14 апреля 2026.
- Hui D, dos Santos R, Chisholm G и соавт. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist 2014;19(6):681–687.
- Sessler CN и соавт. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(10):1338–1344.
- Hui D и соавт. Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study. Cancer 2015;121(6):960–967.
- Slotman E, Hedman C, Fransen HP и соавт. Pain at the end of life in patients with cancer: a population-based study on prevalence, relief, and the role of pain assessment. Support Care Cancer 2026; doi:10.1007/s00520-026-10349-y
- Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344(16):1215–1221.
- Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ 2003;326(7379):30–34.
- Министерство здравоохранения Турецкой Республики. Порядок и принципы оказания паллиативной помощи. Официальный вестник, 2014 и последующие обновления.
Эта статья создана с использованием различных редакторских инструментов, включая искусственный интеллект, в рамках процесса подготовки. Перед публикацией её проверили редакторы-люди.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.