Temodal (Temozolomid) gleichzeitig mit Strahlentherapie: das Behandlungsschema
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Das Glioblastoma multiforme (GBM)ist der häufigste und aggressivste primäre Hirntumor bei Erwachsenen. Die Standardbehandlung besteht nach operativer Resektion aus Strahlentherapie mit gleichzeitigem Temozolomid (Temodal) und anschließenden adjuvanten Temozolomidzyklen. Dieser Ansatz ist als Stupp-Protokoll bekannt und wird in internationalen Leitlinien als Goldstandard der Behandlung angesehen.
Definition und Wirkmechanismus
Temozolomid (Temodal)ist ein oral angewendetes alkylierendes Imidazotetrazin-Derivat. Im Körper wird es spontan in den Metaboliten MTIC (Monomethyltriazenoimidazolcarboxamid) umgewandelt, der an der O6-Guanin- Position der DNA eine Methylgruppe anfügt. Dies führt zu Fehlpaarungen und Apoptose. In Kombination mit Strahlentherapie werden DNA-Reparaturmechanismen unterdrückt, sodass eine strahlensensibilisierende Wirkung entsteht.
Klinische Evidenz
Stupp et al., NEJM 2005:
- 573 Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom: nach Operation Strahlentherapie mit oder ohne Temozolomid.
- Medianes Überleben: 12.1 Monate im Strahlentherapiearm gegenüber 14.6 Monaten unter Strahlentherapie plus Temozolomid.
- Überleben nach 2 Jahren: 26 % mit der Kombination gegenüber 10 % mit alleiniger Strahlentherapie.
- Der deutlichste Nutzen zeigte sich bei MGMT-Methylierungs-positiven Patienten.
Behandlungsziele
- Die Wirksamkeit der Strahlentherapie verstärken und DNA-Schäden dauerhaft machen
- Tumorwachstum und Progression verlangsamen
- Das Überleben verlängern, insbesondere bei jüngeren Patienten mit gutem Allgemeinzustand
- Lebensqualität durch den Erhalt neurologischer Funktionen bewahren
Stellenwert in Leitlinien
NCCN (2025), EANO (2021), ASCO empfehlen:
- Beim neu diagnostizierten Glioblastom besteht der Standardansatz aus Operation, Strahlentherapie mit 60 Gy in 30 Fraktionen und gleichzeitigem Temozolomid mit 75 mg/m²/Tag, gefolgt von 6 adjuvanten Temozolomidzyklen.
- Bei älteren Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand und KPS <60 können eine verkürzte Strahlentherapie mit gleichzeitigem Temozolomid oder Temozolomid allein Optionen sein.
Gleichzeitige Anwendung von Temozolomid und Strahlentherapie
Die konkomitante Phaseumfasst die tägliche Temozolomidgabe während der nach der Operation begonnenen Strahlentherapie. Dies bildet die Grundlage des Stupp-Protokolls in der Behandlung.
Standarddosis
- Dosis: 75 mg/m²/Tag
- Anwendungsweg: Oral als Kapseln
- Häufigkeit: Täglich, auch am Wochenende, ohne Unterbrechung
- Dauer: Während der Strahlentherapie, meist 6 Wochen beziehungsweise insgesamt 42 Tage
Zeitpunkt der Einnahme
- Für Temozolomid wird in der Regel empfohlen, es 1 Stunde vor der Bestrahlungssitzung einzunehmen, damit sich der Plasmaspiegel während der Bestrahlung seinem Maximum nähert.
- Kapseln dürfen nicht geöffnet oder zerkaut werden, sondern müssen im Ganzen geschluckt werden.
- Die Einnahme auf nüchternen Magen erhöht die Bioverfügbarkeit und kann Übelkeit verringern.
Nachsorge und Kontrollen
- Blutbild: Während Strahlentherapie plus Temozolomid sollte 1 vollständiges Blutbild pro Woche kontrolliert werden.
- Leberfunktion: Empfohlen wird 1 Kontrolle alle 2 Wochen.
- Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP): Besonders bei längerfristiger Kortikosteroidgabe erwägen.
Kriterien für Unterbrechung oder Verschiebung
- Absolute Neutrophilenzahl <1.5 ×10⁹/L oder Thrombozyten <100 ×10⁹/L : Temozolomid wird unterbrochen.
- Bis zur Besserung der Toxizität pausieren. Anschließend kann die Behandlung mit derselben Dosis fortgesetzt werden.
- Bei Toxizität der Grade 3–4 die Behandlung absetzen. Ein Wiederbeginn erfordert eine multidisziplinäre Entscheidung.
Umgang mit Übelkeit und Erbrechen
- Temozolomid ist mäßig emetogen.
- Empfehlung: Vor der täglichen Dosis sollten 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron begonnen werden.
- Bei therapieresistenter Übelkeit können Metoclopramid oder NK1-Antagonisten ergänzt werden.
Praktische Hinweise zur Anwendung
- Bei der Rundung von Kapseldosen die nächstliegende Kombination wählen; Stärken von 5–250 mg sind verfügbar.
- Bei Erbrechen am selben Tag keine zusätzliche Dosis einnehmen.
- Eine vergessene Dosis kann nachgeholt werden, wenn sie noch am selben Tag bemerkt wird. Am nächsten Tag darf keine doppelte Dosis eingenommen werden.
- Medizinisches Personal sollte bei Vorbereitung und Verabreichung des Arzneimittels Handschuhe tragen.
Arzneimittelwechselwirkungen
- Valproinsäure: kann die Temozolomid-Clearance verringern und die hämatologische Toxizität erhöhen.
- Cotrimoxazol: kann zur Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe notwendig sein, jedoch die Knochenmarksuppression verstärken.
- Hepatotoxische Arzneimittel: erhöhen das Risiko für Lebertoxizität.
- Antiepileptika wie Phenytoin oder Carbamazepin: können den Temozolomidstoffwechsel verändern.
Besondere Situationen
- Ältere Patienten: Myelotoxizität kann häufiger auftreten.
- Niereninsuffizienz: Bei leichter oder mittelschwerer Einschränkung meist unproblematisch; bei schwerer Störung ist Vorsicht nötig.
- Leberinsuffizienz: Bei Child-Pugh C die Dosis sorgfältig anpassen.
- Infektionsrisiko: Eine PCP-Prophylaxe, etwa mit TMP-SMX, erwägen.
Nebenwirkungen und Maßnahmen
| Nebenwirkung | Häufigkeit | Maßnahmen |
|---|---|---|
| Neutropenie / Thrombozytopenie | 20–30 % | Dosis verschieben, G-CSF, Transfusion |
| Übelkeit / Erbrechen | 30–40 % | Vorbeugende Antiemetika, kleine verteilte Mahlzeiten |
| Lebertoxizität | 5–10 % | Leberwerte kontrollieren, vorübergehend unterbrechen |
| Müdigkeit | 40 % und mehr | Schlafhygiene und leichte Bewegung |
| Opportunistische Infektion | 5–7 % | PCP-Prophylaxe und engmaschige Überwachung |
Dosisanpassung
- Neutrophile <1.5 ×10⁹/L oder Thrombozyten <100 ×10⁹/L: Dosis verschieben.
- Hämatologische Toxizität der Grade 3–4: Im folgenden Zyklus die Dosis um 25 % reduzieren.
- Lebertoxizität ab Grad ≥3: Das Arzneimittel absetzen. Über einen Wiederbeginn multidisziplinär entscheiden.
Hinweise für Patienten
- Nehmen Sie das Arzneimittel täglich zur gleichen Uhrzeit und möglichst nüchtern ein.
- Nutzen Sie verordnete Mittel gegen Übelkeit wie Ondansetron unbedingt nach ärztlicher Empfehlung.
- Bei Fieber, Halsschmerzen, Blutungen oder Blutergüssen suchen Sie umgehend eine Notfallstelle auf.
- Meiden Sie Menschenansammlungen und achten Sie auf Hygiene, um Infektionen vorzubeugen.
- Während Schwangerschaft und Stillzeit darf das Arzneimittel keinesfalls angewendet werden.
- Sprechen Sie zuerst mit Ihrem Arzt, wenn Sie pflanzliche Produkte oder Nahrungsergänzungsmittel einnehmen möchten.
Literatur
- Stupp R, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:987–996. doi:10.1056/NEJMoa043330
- NCCN Guidelines Central Nervous System Cancers. Version 2.2025
- Weller M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of adult gliomas. Lancet Oncol. 2021;22(8):e391–e403.
- ASCO Guidelines: Treatment of newly diagnosed glioblastoma. J Clin Oncol. 2020;38(25):e150–e168.
- Perry JR, et al. Short-course radiation plus temozolomide in elderly patients with glioblastoma. N Engl J Med. 2017;376:1027–1037.
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