Схема лечения Темодалом (темозоломидом) одновременно с лучевой терапией
Настройки чтения
В этой статье
Мультиформная глиобластома (GBM) — самая частая и наиболее агрессивная первичная опухоль головного мозга у взрослых. Стандартное лечение после хирургической резекции включает лучевую терапию одновременно с темозоломидом (Темодалом) , затем — адъювантные циклы темозоломида. Этот подход известен в литературе как протокол Ступпа и в современных международных рекомендациях признан золотым стандартом .
Определение и механизм действия
Темозоломид (Темодал) — пероральное алкилирующее средство, производное имидазотетразина. В организме он спонтанно превращается в метаболит MTIC — монометилтриазеноимидазолкарбоксамид и добавляет метильную группу в позицию O6 гуанина в ДНК. Это изменение вызывает ошибки спаривания ДНК и апоптоз. При одновременном применении с облучением подавляются механизмы восстановления ДНК и возникает радиосенсибилизирующий эффект .
Клинические доказательства
Stupp и соавт., NEJM 2005:
- 573 пациента с впервые выявленной глиобластомой: после операции лучевая терапия ± темозоломид.
- Медиана выживаемости: 12,1 месяца в группе облучения и 14,6 месяца в группе облучения с темозоломидом.
- Выживаемость через 2 года: 26% при комбинации против 10% при одном облучении.
- Наиболее выраженная польза: при наличии метилирования MGMT у пациентов.
Цели лечения
- Повысить эффективность лучевой терапии и сделать повреждение ДНК необратимым
- Замедлить рост и прогрессирование опухоли
- Увеличить выживаемость, особенно у молодых пациентов с хорошим функциональным статусом
- Сохранить качество жизни и неврологические функции
Место в рекомендациях
NCCN (2025), EANO (2021), ASCO рекомендуют:
- При впервые выявленной глиобластоме стандартный подход: операция + облучение (60 Gy за 30 фракций) + одновременный темозоломид (75 mg/m² в сутки), затем 6 адъювантных циклов темозоломида.
- У пожилых пациентов с низким функциональным статусом (KPS <60) возможны сокращённый курс облучения с одновременным темозоломидом или один темозоломид.
Темозоломид одновременно с лучевой терапией
Одновременный этап включает ежедневный приём темозоломида на фоне начатого после операции облучения. Этот подход составляет основу протокола Ступпа .
Стандартная доза
- Доза: 75 mg/m² в сутки
- Путь введения: Внутрь, в капсулах
- Частота: Ежедневно, включая выходные, без перерывов
- Длительность: На протяжении лучевой терапии: обычно 6 недель, всего 42 дня
Время приёма
- Темозоломид обычно рекомендуют принимать за 1 час до сеанса облучения → так его уровень в плазме во время лучевой терапии приближается к максимальному.
- Капсулы нельзя вскрывать или разжёвывать; их следует целиком проглатывать.
- Приём натощак повышает биодоступность и может уменьшать тошноту.
Контроль и наблюдение
- Показатели крови: Во время облучения с темозоломидом — общий анализ крови 1 раз в неделю.
- Показатели функции печени: Рекомендуется проверять 1 раз в 2 недели.
- Профилактика PCP — пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii: Следует рассмотреть особенно при длительном приёме кортикостероидов.
Критерии перерыва или отсрочки введения
- Абсолютное количество нейтрофилов <1,5 ×10⁹/L или тромбоциты <100 ×10⁹/L → темозоломид приостанавливают.
- Делают перерыв до разрешения токсичности; затем можно продолжить в той же дозе.
- При токсичности степени 3–4 → лечение прекращают; решение о возобновлении требует междисциплинарного обсуждения.
Контроль тошноты и рвоты
- Темозоломид обладает умеренной эметогенностью.
- Рекомендация: Перед ежедневной дозой назначают антагонисты 5-HT3 , например ондансетрон.
- При рефрактерной тошноте могут добавляться метоклопрамид или антагонисты NK1.
Практические замечания
- При округлении дозы выбирают ближайшую комбинацию капсул: доступны формы 5–250 mg.
- При рвоте → в тот же день дополнительную дозу не принимают.
- Пропущенную дозу можно принять, если вспомнили в тот же день; на следующий день нельзя принимать двойную дозу.
- При подготовке и введении препарата медицинские работники должны использовать перчатки.
Лекарственные взаимодействия
- Вальпроевая кислота: может уменьшать клиренс темозоломида, усиливая гематологическую токсичность.
- Ко-тримоксазол: может быть необходим для профилактики Pneumocystis jirovecii, но способен усиливать угнетение костного мозга.
- Гепатотоксичные препараты: повышают риск гепатотоксичности.
- Противоэпилептические средства, например фенитоин и карбамазепин: могут изменять метаболизм темозоломида.
Особые ситуации
- Пожилые пациенты: Миелотоксичность может возникать чаще.
- Почечная недостаточность: При лёгкой и умеренной степени проблем нет, но при тяжёлом нарушении требуется осторожность.
- Печёночная недостаточность: При Child-Pugh C дозу следует подбирать осторожно.
- Риск инфекций: Следует рассмотреть профилактику PCP, например TMP-SMX.
Побочные эффекты и их ведение
| Побочный эффект | Частота | Тактика |
|---|---|---|
| Нейтропения / тромбоцитопения | 20–30% | Отсрочка дозы, G-CSF, трансфузия |
| Тошнота / рвота | 30–40% | Противорвотная профилактика, дробное питание |
| Гепатотоксичность | 5–10% | Контроль печёночных показателей, временная отмена |
| Утомляемость | 40%+ | Гигиена сна, лёгкие упражнения |
| Оппортунистическая инфекция | 5–7% | Профилактика PCP, тщательное наблюдение |
Коррекция дозы
- Нейтрофилы <1,5 ×10⁹/L или тромбоциты <100 ×10⁹/L: введение дозы откладывают.
- Гематологическая токсичность степени 3–4: В следующем цикле дозу уменьшают на 25%.
- Гепатотоксичность степени ≥3: Препарат отменяют, решение о возобновлении принимается междисциплинарно.
Рекомендации пациентам
- Принимайте препарат ежедневно в одно и то же время, предпочтительно натощак.
- Если врач назначил противорвотные средства, например ондансетрон, обязательно используйте их.
- При лихорадке, боли в горле, кровотечении или синяках обратитесь за неотложной помощью.
- Для защиты от инфекций избегайте скоплений людей и соблюдайте гигиену.
- При беременности и грудном вскармливании применение категорически запрещено.
- Если планируете принимать растительные средства или добавки, сначала проконсультируйтесь с врачом.
Литература
- Stupp R, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:987–996. doi:10.1056/NEJMoa043330
- NCCN Guidelines Central Nervous System Cancers. Version 2.2025
- Weller M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of adult gliomas. Lancet Oncol. 2021;22(8):e391–e403.
- ASCO Guidelines: Treatment of newly diagnosed glioblastoma. J Clin Oncol. 2020;38(25):e150–e168.
- Perry JR, et al. Short-course radiation plus temozolomide in elderly patients with glioblastoma. N Engl J Med. 2017;376:1027–1037.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.