أحدث التطورات في علاج ورم المتوسطة الجنبي – تحديث إرشادات ASCO

رئتانا الجنبة هو اسم الغشاء الذي يغطيهما، وهو غشاء ذو طبقتين (انظر الصورة أدناه). توجد كمية قليلة من السائل بين طبقتي الجنبة، ويُنتج هذا السائل بواسطة الخلايا المتوسطة .

توجد أنسجة شبيهة ببنية غشاء الرئتين في مناطق أخرى من الجسم أيضًا. وتُسمى حول البطن «الصفاق»، وحول القلب «التامور». ورم المتوسطة الخبيث اسم السرطان الناشئ من هذه الأغشية.

من مرضى ورم المتوسطة الخبيث، فإن %80 يشكلهم ورم المتوسطة الجنبي الخبيث .

نظرة عامة على ورم المتوسطة

أهم سبب لورم المتوسطة الخبيث هو التعرض لـ الأسبستوس . ونادرًا ما تسببه عوامل وراثية وفيروس يُسمى Simian 40.

ورم المتوسطة الجنبي وأعراضه تشمل ضيق التنفس وألم الصدر والسعال. وقد يصعب تشخيص ورم المتوسطة الجنبي في مراحله المبكرة، وغالبًا ما يُشخَّص في مراحل متقدمة.

ورم المتوسطة نوع نادر من السرطان، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال في البلدان التي يوجد فيها الأسبستوس المهني والتعرض له، بينما في حالات مثل بلدنا حيث يوجد الأسبستوس البيئي والتعرض له، تتساوى معدلات حدوثه لدى النساء والرجال.

بينما يبلغ تواتره عالميًا لكل 1 مليون شخص 1-2، يُشخَّص نحو 500 شخص سنويًا في تركيا بورم متوسطة جديد.

آخر ما وصل إليه علاج ورم المتوسطة الجنبي

في عام 2020، نال مزيج نيفولوماب (Opdivo) مع إيبيليموماب (Yervoy)، وهما دواءا العلاج المناعي ، موافقة لعلاج البالغين المصابين بورم متوسطة جنبي من ورم المتوسطة غير قابل للاستئصال الجراحي، وذلك في الخط الأول من العلاج، من FDA. وهذه أول موافقة من FDA لعلاج مناعي لورم المتوسطة. وبذلك أصبح لدينا، بصرف النظر عن النمط الفرعي، علاج معتمد دون علاج كيميائي كخيار لورم المتوسطة. ومع هذه الموافقة، توجد لعلاج ورم المتوسطة الجنبي 3 علاجات معتمدة من FDA كخيارات هي:

1. "سيسبلاتين + بيميتريكسيد» كعلاج كيميائي،
2. إضافة العلاج بالتيار الكهربائي (نظام NovoTTF-100L) إلى هذا العلاج الكيميائي الثنائي، و
3. مزيج نيفولوماب وإيبيليموماب.

ومع ذلك، فإن إضافة دواء إلى العلاج الكيميائي الثنائي سيسبلاتين + بيميتريكسيد، وهو بيفاسيزوماب (Altuzan وAvastin وMvasi)، المثبط لتكوين أوعية جديدة، والمصنف ضمن مضادات تكوّن الأوعية ، تزيد معدلات البقاء بدرجة ذات دلالة، وهو ما نعرفه من دراسة المرحلة III التي أُعلنت نتائجها في عام 2015، وهي MAPS . ونسعى في الممارسة السريرية إلى إضافته إلى علاجنا بطلب موافقة الاستخدام خارج الاستطباب.

فيما يلي، يمكن الاطلاع على العلاجات المعتمدة من FDA لورم المتوسطة الجنبي ومقارنتها غير المباشرة :

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

دليل علاج ورم المتوسطة الجنبي الحالي: تحديث إرشادات ASCO

يتناول المقال التالي إرشادات «علاج ورم المتوسطة الجنبي» التي حدثتها الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) في عام 2025. وتشمل الإرشادات أحدث التطورات في مجالات مهمة مثل الجراحة والعلاج المناعي والعلاج الكيميائي وعلم الأمراض و اختبارات الخط الجنسي . كما أُكدت أهمية المقاربات متعددة التخصصات في تدبير مرضى ورم المتوسطة الجنبي.

هدف الإرشادات ونطاقها

نُشرت أول إرشادات ASCO لعلاج ورم المتوسطة عام 2018. لكن التقدم السريع في هذا المجال خلال السنوات الأخيرة أوجب تحديثها. وتشمل التحديثات أربعة مجالات أساسية:

1. دور العلاج الجراحي
2. العلاجات الجهازية الجديدة
3. النتائج المرضية
4. استخدام اختبارات الخط الجنسي

العلاج الجراحي: التوصيات الحالية

ظل العلاج الجراحي لورم المتوسطة الجنبي موضوعًا خلافيًا طويلًا بسبب الفروق الجغرافية. وتشير البيانات الجديدة، وخصوصًا دراسة MARS 2 ونتائجها، إلى أنه ينبغي عدم التوصية بالجراحة خيارًا روتينيًا استنادًا فقط إلى قابلية استئصال الورم تشريحيًا. وينبغي النظر في الجراحة فقط للمرضى المستوفين للمعايير التالية:

• أورام ظهارية الشكل في مرحلة مبكرة: ينبغي تطبيق الجراحة لدى مرضى المرحلة المبكرة الذين يتبين ملاءمتهم بالتحديد المفصل للمرحلة.
• التطبيق في مراكز التميز المركزية: ينبغي إجراء الجراحة في مراكز متخصصة ذات معدلات مراضة ووفيات منخفضة، وعادةً ضمن مقاربات علاجية متعددة الوسائط.
• الدراسات السريرية: ينبغي تطبيق الجراحة ضمن الدراسات السريرية إن أمكن.

ملاحظة: في ورم المتوسطة، فإن ظهاري الشكل و غير ظهاري الشكل مصطلحان يشيران إلى الأنماط الفرعية النسيجية للورم:

• ورم المتوسطة ظهاري الشكل: هو النمط الفرعي الأشيع والأفضل إنذارًا (من حيث مسار المرض). وتكون خلاياه الورمية منتظمة ومدورة أو بيضوية تشبه الخلايا الظهارية.

• ورم المتوسطة غير ظهاري الشكل: يشمل النمطين الساركوماتويدي وثنائي الطور (المحتوي على مكونين ظهاري الشكل وساركوماتويدي). وورم المتوسطة الساركوماتويدي نوع أشد عدوانية، واستجابته للعلاج أضعف عادةً.

يهم هذا التصنيف تخطيط علاج المرض وتحديد الإنذار.

العلاج المناعي: خيارات جديدة

تحقق تقدم مهم في العلاج المناعي خلال السنوات الأخيرة. ونال مزيج إيبيليموماب ونيفولوماب موافقة FDA في عام 2020، وفي عام 2024 اعتُمد مزيج العلاج الكيميائي والعلاج المناعي.

• العلاج المناعي الثنائي (إيبيليموماب + نيفولوماب): ينبغي تقديم هذا العلاج لجميع مرضى ورم المتوسطة خيارًا للعلاج الجهازي في الخط الأول. ويوصى بهذا المزيج خصوصًا لذوي النمط النسيجي غير ظهاري الشكل.
• العلاج الكيميائي + العلاج المناعي (بيمبروليزوماب وبيميتريكسيد وكاربوبلاتين): يلفت هذا النظام الانتباه بمعدلات استجابة مرتفعة (%62)، وهو خيار للمرضى المشخَّصين حديثًا.
• تخصيص اختيار العلاج: ينبغي مراعاة الأمراض المصاحبة للمريض وتحمله السمية وأهداف العلاج عند اختياره.

العلاج الكيميائي: التوصيات الحالية

يظل بيميتريكسيد والعلاج الكيميائي القائم على البلاتين خيارًا للخط الأول لدى المرضى ذوي النمط النسيجي ظهاري الشكل.

• إضافة بيفاسيزوماب: يوصى بإضافة بيفاسيزوماب إلى العلاج الكيميائي لدى المرضى المناسبين.
• ورم المتوسطة غير ظهاري الشكل: لا يوصى بالعلاج الكيميائي لهؤلاء المرضى، إلا في الحالات التي يتعذر فيها العلاج المناعي.
• العلاج الصياني ببيميتريكسيد: لا يوصى بالعلاج الصياني ببيميتريكسيد بعد العلاج الكيميائي القائم على البلاتين.

النتائج المرضية: التغييرات

أُجريت تحديثات مهمة في التصنيف المرضي:

• تغيير اسم المرض: سيُستخدم مصطلح «ورم المتوسطة» فقط بدلًا من «ورم المتوسطة الخبيث».
• الأنماط الفرعية النسيجية: ينبغي الإبلاغ عن ورم المتوسطة بوصفه ظهاري الشكل أو ساركوماتويديًا أو ثنائي الطور. وتهم هذه الأنماط من حيث الإنذار والتنبؤ بالاستجابة.
• ورم المتوسطة الموضعي: وُصف بأنه حالة قبل سرطانية لدى المرضى ذوي الانصباب الجنبي طويل الأمد.

اختبارات الخط الجنسي (الوراثية): توصيات شاملة

لجميع مرضى ورم المتوسطة، فإن الاختبارات الجينية للخط الجنسي (الوراثية) موصى بها.

• طفرات جين BAP1: لدى مرضى ورم المتوسطة، فإن نسبة %5-15 تقريبًا تحمل هذه الطفرة، التي تؤثر في خطر السرطان لدى المريض وأفراد أسرته معًا. كما تطول مدة البقاء بدرجة مهمة بالعلاج الكيميائي القائم على البلاتين لدى حامليها (7.9 سنوات مقابل 2.4 سنوات).

النتيجة والبحوث المستقبلية

فحص تحديث الإرشادات هذا التقدم المهم في علاج ورم المتوسطة بصورة شاملة، وقدم توجيهًا للأطباء لدمج هذه المستجدات في تدبير المرضى.

تشمل مجالات البحث المستقبلية ما يلي:

• عوامل علاج مناعي جديدة (أجسام مضادة ثنائية التخصص، وعلاجات خلوية).
• استراتيجيات الكشف المبكر عن السرطان والوقاية منه.
• مقاربات الوقاية لدى حاملي BAP1 وغيره من طفرات الخط الجنسي.