Plevral Mezotelyoma Tedavisinde Son Gelişmeler – ASCO Kılavuz Güncellemesi

Akciğerlerimiz plevra olarak adlandırılan iki katmanlı bir zar ile kaplıdır (bakınız aşağıdaki görsel). Plevranın arasında az miktarda sıvı vardır ve bu sıvı mezotel hücreleri tarafından yapılır.

Akciğerlerin zarının yapısına benzer dokular vücudun başka bölgelerinde de bulunur. Bunlar karın çevresinde "periton", kalp çevresinde "perikard" olarak adlandırılır. Malign mezotelyoma bu zarlardan köken alan kanserin adıdır.

Malign mezotelyoma hastalarının %80’nini plevral malign mezotelyoma oluşturur.

Mezotelyomaya Genel Bakış

Malign mezotelyomanın en önemli sebebi asbest maruziyetidir. Daha nadiren genetik sebepler ve Simian 40 isimli bir virus oluşturmaktadır.

Plevral mezotelyoma belirtileri arasında nefes darlığı, göğüs ağrısı ve öksürük bulunur. Plevral mezotelyoma, erken evrelerinde tanı konulması zor olabilir ve genellikle ilerlemiş evrelerde teşhis edilir.

Nadir görülen bir kanser türü olan mezotelyoma, mesleki asbest temasının olduğu ülkelerde erkeklerde daha sıkken, ülkemiz gibi çevresel asbest teması durumunda kadın ve erkeklerde görülme oranı birbirine eşittir.

Dünya genelinde sıklığı 1 milyon kişide 1-2 iken, Türkiye'de yılda yaklaşık 500 kişiye yeni mezotelyoma tanısı konmaktadır.

Plevral Mezotelyoma Tedavilerinde Gelinen Son Nokta

2020 yılında nivolumab (Opdivo) artı ipilimumab (Yervoy) adlı iki immünoterapi ilacının kombinasyonu, ameliyatla çıkarılamayan plevral mezotelyomalı erişkin hastaların birinci basamak tedavisi olarak FDA onayı aldı. Bu, mezotelyoma tedavisi için ilk immünoterapi FDA onayıdır. Böylelikle, mezotelyoma için alt-türden bağımsız şekilde kemoterapisiz onaylı bir tedavi seçeneğimiz oldu. Bu onayla birlikte plevral mezotelyoma tedavisi için FDA onaylı 3 tedavi seçeneği bulunmaktadır:

1. "Sisplatin + pemetrekset" kemoterapisi,
2. Bu ikili kemoterapiye elektriksel akım terapisinin (NovoTTF-100L Sistemi) eklenmesi ve
3. Nivolumab-ipilimumab kombinasyonu.

Bununla birlikte sisplatin + pemetrekset ikili kemoterapisine bevasizumab (Altuzan, Avastin, Mvasi) adlı yeni damar oluşumunu engelleyici anti-anjiyojenik ilacın eklenmesinin de sağkalım oranlarını anlamlı bir şekilde artırdığını 2015 yılında sonuçları açıklanan faz-III MAPS çalışmasından biliyoruz ve klinik pratikte Endikasyon Dışı Onaya başvurarak tedavimize eklemeye çalışıyoruz.

Aşağıda, plevral mezotelyoma için FDA onaylı tedavilerin ve indirekt karşılaştırması görülebilir:

---

Plevral Mezotelyoma Güncel Tedavi Rehberi: ASCO Kılavuz Güncellemesi

Aşağıdaki makale, Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) tarafından 2025 yılında güncellenen “Plevral Mezotelyoma Tedavisi” kılavuzunu ele almaktadır. Kılavuz, cerrahi, immünoterapi, kemoterapi, patoloji ve germline testleri gibi önemli alanlardaki en son gelişmeleri kapsamaktadır. Ayrıca, plevral mezotelyoma hastalarının yönetiminde multidisipliner yaklaşımların önemine vurgu yapılmıştır.

Kılavuzun Amacı ve Kapsamı

ASCO’nun ilk mezotelyoma tedavi kılavuzu 2018 yılında yayımlandı. Ancak, son yıllarda bu alanda kaydedilen hızlı ilerlemeler, kılavuzun güncellenmesini zorunlu kılmıştır. Güncellemeler dört temel alanı kapsamaktadır:

1. Cerrahi Tedavinin Rolü
2. Yeni Sistemik Tedaviler
3. Patolojik Bulgular
4. Germline Testlerin Kullanımı

---

Cerrahi Tedavi: Güncel Öneriler

Plevral mezotelyomada cerrahi tedavi, coğrafi farklılıklar nedeniyle uzun süredir tartışmalı bir konudur. Yeni veriler, özellikle MARS 2 çalışmasının sonuçları, cerrahi tedavinin sadece anatomik olarak tümör çıkarılabilirliğe dayanarak rutin bir seçenek olarak önerilmemesi gerektiğini göstermektedir. Cerrahi tedavi sadece şu kriterlere sahip hastalar için düşünülmelidir:

• Erken Evre Epitelioid Tümörler: Cerrahi, detaylı evreleme ile uygun olduğu belirlenen erken evre hastalarda uygulanmalıdır.
• Merkezi Mükemmeliyet Merkezlerinde Uygulama: Cerrahi tedavi, düşük morbidite ve mortalite oranlarına sahip uzman merkezlerde ve genellikle multimodal tedavi yaklaşımları çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
• Klinik Çalışmalar: Mümkünse cerrahi tedavi klinik çalışmalar kapsamında uygulanmalıdır.

NOT: Mezotelyomada epiteloid ve epiteloid-olmayan terimleri, tümörün histolojik (dokusal) alt tiplerini ifade eder:

• Epiteloid Mezotelyoma: En yaygın görülen ve daha iyi prognoza (hastalık gidişatına) sahip mezotelyoma alt tipidir. Tümör hücreleri epitel hücrelerine benzeyen düzgün, yuvarlak veya oval bir yapıya sahiptir.

• Epiteloid-Olmayan Mezotelyoma: Sarkomatoid ve bifazik (hem epiteloid hem sarkomatoid bileşen içeren) alt tipleri kapsar. Sarkomatoid mezotelyoma, daha agresif seyreden bir tiptir ve tedaviye yanıt genellikle daha zayıftır.

Bu sınıflandırma, hastalığın tedavi planlaması ve prognozun belirlenmesi açısından önemlidir.

---

İmmünoterapi: Yeni Seçenekler

Son yıllarda immünoterapi alanında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. 2020 yılında ipilimumab ve nivolumab kombinasyon tedavisi FDA onayı almış, 2024 yılında ise kemoterapi ile immünoterapinin kombinasyonu onaylanmıştır.

• Çiftli İmmünoterapi (Ipilimumab + Nivolumab): Bu tedavi, tüm mezotelyoma hastalarına birinci basamak sistemik tedavi seçeneği olarak sunulmalıdır. Özellikle non-epitelioid histolojiye sahip hastalarda bu kombinasyon önerilmektedir.
• Kemoterapi + İmmünoterapi (Pembrolizumab, Pemetreksed, Karboplatin): Bu rejim, yüksek yanıt oranları (%62) ile dikkat çekmektedir ve yeni tanı alan hastalar için bir seçenektir.
• Tedavi Seçiminde Bireyselleştirme: Tedavi seçiminde hastanın ek hastalıkları, toksisiteye toleransı ve tedavi hedefleri göz önünde bulundurulmalıdır.

---

Kemoterapi: Güncel Öneriler

Pemetreksed ve platin bazlı kemoterapi, epitelioid histolojiye sahip hastalarda birinci basamak tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir.

• Bevacizumab Eklenmesi: Kemoterapiye bevacizumab eklenmesi uygun hastalarda önerilmektedir.
• Epitelioid-olmayan Mezotelyoma: Bu hastalarda immünoterapinin mümkün olmadığı durumlar dışında kemoterapi önerilmez.
• Pemetreksed İdame Tedavisi: Platin bazlı kemoterapi sonrası pemetreksed idame tedavisi önerilmemektedir.

---

Patolojik Bulgular: Değişiklikler

Patolojik sınıflandırmada önemli güncellemeler yapılmıştır:

• Hastalık Adı Değişikliği: “Malign mezotelyoma” yerine sadece “mezotelyoma” terimi kullanılacaktır.
• Histolojik Alt Tipler: Mezotelyoma, epitelioid, sarkomatoid veya bifazik olarak rapor edilmelidir. Bu alt tipler prognostik ve prediktif açıdan önem taşımaktadır.
• Mezotelyoma in situ: Uzun süreli plevral efüzyonu olan hastalarda prekanseröz (kanser öncülü) bir durum olarak tanımlanmıştır.

---

Germline (Kalıtsal) Testler: Evrensel Öneriler

Tüm mezotelyoma hastalarına germline (kalıtsal) genetik testleri önerilmektedir.

• BAP1 Gen Mutasyonları: Mezotelyoma hastalarının %5-15 kadarında tespit edilen bu mutasyon, hem hastanın hem de aile üyelerinin kanser riskini etkiler. Ayrıca, bu mutasyona sahip hastalarda platin bazlı kemoterapi ile sağkalım süresi önemli ölçüde uzamaktadır (7.9 yıl vs. 2.4 yıl).

---

Sonuç ve Gelecek Araştırmalar

Bu kılavuz güncellemesi, mezotelyoma tedavisindeki önemli ilerlemeleri kapsamlı bir şekilde incelemiş ve klinisyenlere bu yenilikleri hasta yönetimine entegre etmeleri için rehberlik sağlamıştır.

Gelecek araştırma alanları arasında şunlar yer almaktadır:

• Yeni immünoterapötik ajanlar (bispesifik antikorlar, hücre terapileri).
• Erken kanser tespiti ve korunma stratejileri.
• BAP1 ve diğer germline mutasyonlara sahip bireyler için önleme yaklaşımları.