Neue Entwicklungen bei der Behandlung des Pleuramesothelioms – Aktualisierung der ASCO-Leitlinie

Unsere Lungen sind von der Pleura umgeben, einer zweischichtigen Membran (siehe Abbildung unten). Zwischen den Pleurablättern befindet sich eine kleine Menge Flüssigkeit, die von Mesothelzellen gebildet wird.

Ähnliche Gewebe wie das Lungenfell finden sich auch an anderen Stellen des Körpers. Im Bauchraum werden sie als „Peritoneum“, um das Herz als „Perikard“ bezeichnet. Malignes Mesotheliom bezeichnet eine Krebserkrankung, die von diesen Häuten ausgeht.

Bei Patienten mit malignem Mesotheliom macht das maligne Pleuramesotheliom 80% der Fälle aus.

Überblick über das Mesotheliom

Die wichtigste Ursache eines malignen Mesothelioms ist die Exposition gegenüber Asbest. Seltener sind genetische Ursachen und ein Virus namens Simian 40 dafür verantwortlich.

Zu den Symptomen eines Pleuramesothelioms gehören Atemnot, Brustschmerzen und Husten. Ein Pleuramesotheliom ist in frühen Stadien unter Umständen schwer zu diagnostizieren und wird häufig erst in fortgeschrittenen Stadien erkannt.

Das Mesotheliom ist eine seltene Krebsart und tritt in Ländern mit beruflicher Asbestexposition häufiger bei Männern auf. Bei einer wie in unserem Land vorkommenden umweltbedingten Asbestexposition ist die Häufigkeit bei Frauen und Männern dagegen gleich.

Weltweit liegt die Häufigkeit bei 1-2 Fällen je 1 Million Menschen; in der Türkei erhalten jährlich etwa 500 Menschen erstmals eine Mesotheliomdiagnose.

Aktueller Stand der Behandlung des Pleuramesothelioms

Im Jahr 2020 wurde Nivolumab (Opdivo) plus Ipilimumab (Yervoy), eine Kombination zweier Immuntherapeutika, für Patienten mit nicht operablem pleuralem Mesotheliom im Erwachsenenalter als Erstlinientherapie von der FDA zugelassen. Dies ist die erste FDA-Zulassung einer Immuntherapie zur Mesotheliombehandlung. Damit steht beim Mesotheliom unabhängig vom Untertyp eine zugelassene chemotherapiefreie Behandlung zur Verfügung. Mit dieser Zulassung gibt es für die Behandlung des Pleuramesothelioms 3 FDA-zugelassene Behandlungsoptionen:

1. „Cisplatin + Pemetrexed“-Chemotherapie,
2. die Ergänzung dieser Zweifachchemotherapie um eine Therapie mit elektrischen Feldern (NovoTTF-100L-System) und
3. die Kombination Nivolumab–Ipilimumab.

Darüber hinaus wissen wir, dass die Ergänzung der Zweifachchemotherapie Cisplatin + Pemetrexed um Bevacizumab (Altuzan, Avastin, Mvasi), einen die Bildung neuer Blutgefäße hemmenden antiangiogenen Wirkstoff, die Überlebensraten ebenfalls signifikant verbessert. Dies zeigte die 2015 veröffentlichte Phase-III-Studie MAPS. In der klinischen Praxis versuchen wir, es nach Beantragung einer Genehmigung zur Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation zur Behandlung hinzuzufügen.

Nachfolgend sehen Sie die FDA-zugelassenen Behandlungen des Pleuramesothelioms und einen indirekten Vergleich:

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Aktueller Behandlungsleitfaden für das Pleuramesotheliom: Aktualisierung der ASCO-Leitlinie

Der folgende Artikel behandelt die von der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Jahr 2025 aktualisierte Leitlinie „Behandlung des Pleuramesothelioms“. Sie umfasst die neuesten Entwicklungen in wichtigen Bereichen wie Chirurgie, Immuntherapie, Chemotherapie, Pathologie und Keimbahntestung. Außerdem wird die Bedeutung multidisziplinärer Ansätze bei der Betreuung von Patienten mit Pleuramesotheliom betont.

Ziel und Umfang der Leitlinie

Die erste ASCO-Leitlinie zur Behandlung des Mesothelioms erschien 2018. Die raschen Fortschritte der letzten Jahre machten jedoch eine Aktualisierung erforderlich. Die Aktualisierungen betreffen vier zentrale Bereiche:

1. Die Rolle der chirurgischen Behandlung
2. Neue systemische Therapien
3. Pathologische Befunde
4. Einsatz von Keimbahntests

Chirurgische Behandlung: Aktuelle Empfehlungen

Die chirurgische Behandlung des Pleuramesothelioms ist aufgrund geografischer Unterschiede seit Langem umstritten. Neue Daten, insbesondere die Ergebnisse der MARS-2-Studie, zeigen, dass eine Operation nicht allein aufgrund der anatomischen Resektabilität des Tumors als routinemäßige Option empfohlen werden sollte. Sie sollte nur bei Patienten erwogen werden, die folgende Kriterien erfüllen:

• Epitheloide Tumoren im Frühstadium: Eine Operation sollte bei Patienten im Frühstadium erfolgen, deren Eignung durch eine ausführliche Stadienbestimmung festgestellt wurde.
• Durchführung in spezialisierten Exzellenzzentren: Die chirurgische Behandlung sollte in spezialisierten Zentren mit niedriger Morbidität und Mortalität und in der Regel im Rahmen multimodaler Behandlungskonzepte erfolgen.
• Klinische Studien: Wenn möglich, sollte die Operation im Rahmen klinischer Studien durchgeführt werden.

HINWEIS: Beim Mesotheliom bezeichnen die Begriffe epitheloid und nicht epitheloid die histologischen (geweblichen) Untertypen des Tumors:

• Epitheloides Mesotheliom: Dies ist der häufigste Mesotheliom-Subtyp und hat eine günstigere Prognose (Krankheitsverlauf). Die Tumorzellen ähneln Epithelzellen und weisen eine regelmäßige, runde oder ovale Form auf.

• Nicht epitheloides Mesotheliom: Dazu gehören die sarkomatoiden und biphasischen Subtypen (mit epitheloiden und sarkomatoiden Anteilen). Das sarkomatoide Mesotheliom verläuft aggressiver und spricht in der Regel schlechter auf die Behandlung an.

Diese Einteilung ist für die Behandlungsplanung und die Beurteilung der Prognose wichtig.

Immuntherapie: Neue Optionen

In den letzten Jahren gab es erhebliche Fortschritte bei der Immuntherapie. Die Kombination Ipilimumab und Nivolumab erhielt 2020 die FDA-Zulassung; 2024 wurde die Kombination von Chemotherapie und Immuntherapie zugelassen.

• Duale Immuntherapie (Ipilimumab + Nivolumab): Diese Behandlung sollte allen Mesotheliompatienten als Option für die systemische Erstlinientherapie angeboten werden. Insbesondere bei nicht epitheloider Histologie wird diese Kombination empfohlen.
• Chemotherapie + Immuntherapie (Pembrolizumab, Pemetrexed, Carboplatin): Dieses Regime zeichnet sich durch hohe Ansprechraten (62%) aus und ist eine Option für neu diagnostizierte Patienten.
• Individuelle Therapiewahl: Bei der Therapiewahl sollten Begleiterkrankungen, die Verträglichkeit von Toxizitäten und die Behandlungsziele berücksichtigt werden.

Chemotherapie: Aktuelle Empfehlungen

Pemetrexed und platinbasierte Chemotherapie bleiben bei Patienten mit epitheloider Histologie eine Option für die Erstlinientherapie.

• Zusätzliche Gabe von Bevacizumab: Bei geeigneten Patienten wird empfohlen, die Chemotherapie um Bevacizumab zu ergänzen.
• Nicht epitheloides Mesotheliom: Für diese Patienten wird eine Chemotherapie nur empfohlen, wenn eine Immuntherapie nicht möglich ist.
• Pemetrexed-Erhaltungstherapie: Nach einer platinbasierten Chemotherapie wird keine Pemetrexed-Erhaltungstherapie empfohlen.

Pathologische Befunde: Änderungen

Die pathologische Klassifikation wurde in wichtigen Punkten aktualisiert:

• Änderung der Krankheitsbezeichnung: Statt „malignes Mesotheliom“ soll nur noch der Begriff „Mesotheliom“ verwendet werden.
• Histologische Subtypen: Das Mesotheliom sollte als epitheloid, sarkomatoid oder biphasisch angegeben werden. Diese Subtypen haben prognostische und prädiktive Bedeutung.
• Mesotheliom in situ: Bei Patienten mit länger bestehendem Pleuraerguss wurde es als präkanzeröser Zustand (Krebsvorstufe) definiert.

Keimbahntests (erbliche Veränderungen): Allgemeine Empfehlungen

Allen Mesotheliompatienten werden genetische Keimbahntests (auf erbliche Veränderungen) empfohlen.

• Mutationen des BAP1-Gens: Diese bei 5-15% der Mesotheliompatienten nachgewiesene Mutation beeinflusst das Krebsrisiko sowohl der Betroffenen als auch ihrer Angehörigen. Bei Patienten mit dieser Mutation verlängert sich außerdem das Überleben unter platinbasierter Chemotherapie erheblich (7,9 gegenüber 2,4 Jahren).

Fazit und zukünftige Forschung

Diese Leitlinienaktualisierung hat wesentliche Fortschritte in der Mesotheliombehandlung umfassend untersucht und gibt Behandelnden Orientierung, wie sie diese Neuerungen in die Patientenversorgung integrieren können.

Zu den künftigen Forschungsfeldern gehören:

• Neue immuntherapeutische Wirkstoffe (bispezifische Antikörper, Zelltherapien).
• Strategien zur Krebsfrüherkennung und Prävention.
• Präventionsansätze für Menschen mit BAP1- und anderen Keimbahnmutationen.