Plevral mezoteliomanın müalicəsində son inkişaflar – ASCO təlimatının yenilənməsi

Ağciyərlərimiz plevra adlanan ikiqat qişa ilə örtülüb (aşağıdakı şəkilə baxın). Plevra qatları arasında az maye var və bu maye mezotel hüceyrələri tərəfindən hazırlanır.

Ağciyər qişasına oxşar toxumalar başqa yerlərdə də var. Qarın ətrafında “periton”, ürək ətrafında “perikard” adlanır. Bədxassəli mezotelioma bu qişalardan yaranan xərçəngin adıdır.

Bədxassəli mezotelioma xəstələrinin 80%-ni plevral bədxassəli mezotelioma təşkil edir.

Mezoteliomaya ümumi baxış

Ən vacib səbəbi asbest təsirinə məruz qalmaqdır. Daha nadir genetik səbəblər və Simian 40 adlı virus yaradır.

Plevral mezoteliomanın əlamətlərinə təngnəfəslik, sinə ağrısı və öskürək daxildir. Erkən mərhələdə diaqnoz çətin ola bilər və adətən irəliləmiş mərhələdə aşkarlanır.

Nadir xərçəng olan mezotelioma peşə ilə bağlı asbest təması olan ölkələrdə kişilərdə daha çoxdur; Türkiyə kimi ölkələrdə ətraf mühitdən asbest təması olduqda qadın və kişilərdə tezlik bərabərdir.

Dünyada tezlik 1 milyon nəfərdə 1-2 olduğu halda Türkiyədə ildə təxminən 500 yeni diaqnoz qoyulur.

Plevral mezotelioma müalicəsinin bugünkü vəziyyəti

2020 ilində nivolumab (Opdivo) üstəgəl ipilimumab (Yervoy) adlı iki immunoterapiya dərmanının kombinasiyası əməliyyatla çıxarıla bilməyən plevral mezoteliomalı yetkin xəstələrin birinci müalicə xətti üçün FDA təsdiqi alıb. Bu, mezotelioma üçün ilk immunoterapiya FDA təsdiqidir. Beləliklə alt tipdən asılı olmayaraq kimyaterapiyasız təsdiqlənmiş müalicə seçimimiz olub. Bu təsdiqlə plevral mezotelioma üçün FDA-nın təsdiqlədiyi 3 müalicə seçimi mövcuddur:

1. “Sisplatin + pemetreksed” kimyaterapiyası,
2. Bu ikiliyə elektrik cərəyanı terapiyasının (NovoTTF-100L Sistemi) əlavə edilməsi və
3. Nivolumab-ipilimumab kombinasiyası.

Bununla yanaşı sisplatin + pemetreksedə bevasizumab (Altuzan, Avastin, Mvasi) adlı yeni damar yaranmasına mane olan angiogenez əleyhinə dərmanın əlavə edilməsinin sağqalmanı əhəmiyyətli artırdığını 2015 ilində nəticələri açıqlanan faza-III MAPS tədqiqatından bilirik və praktikada göstərişdənkənar təsdiqə müraciət edib müalicəyə əlavə etməyə çalışırıq.

Aşağıda plevral mezotelioma üçün FDA təsdiqli müalicələr və onların dolayı müqayisəsi göstərilir:

Xarici məzmunu görmək üçün seçimləri tənzimləyin

Plevral mezoteliomanın aktual müalicə bələdçisi: ASCO təlimatının yenilənməsi

Aşağıdakı məqalə Amerika Klinik Onkologiya Cəmiyyətinin (ASCO) 2025 ilində yenilədiyi “Plevral mezoteliomanın müalicəsi” təlimatını araşdırır. Təlimat cərrahiyyə, immunoterapiya, kimyaterapiya, patologiya və germinal xətt testləri kimi vacib sahələrdə son inkişafları əhatə edir. Multidissiplinar yanaşmanın əhəmiyyəti də vurğulanır.

Təlimatın məqsədi və əhatəsi

ASCO-nun ilk mezotelioma təlimatı 2018 ilində dərc olunub. Son illərin sürətli irəliləyişləri yenilənməni zəruri edib. Dörd əsas sahə əhatə olunur:

1. Cərrahi müalicənin rolu
2. Yeni sistemik müalicələr
3. Patoloji tapıntılar
4. Germinal xətt testlərinin istifadəsi

Cərrahi müalicə: aktual tövsiyələr

Coğrafi fərqlərə görə cərrahiyyə uzun müddət mübahisəli olub. Yeni məlumatlar, xüsusilə MARS 2 tədqiqatının nəticələri yalnız anatomik çıxarılma imkanına əsasən cərrahiyyənin rutin seçim kimi tövsiyə edilməməli olduğunu göstərir. Yalnız bu meyarları daşıyanlarda düşünülməlidir:

• Erkən mərhələli epitelioid şişlər: Ətraflı mərhələləndirmə ilə uyğun sayılan erkən mərhələli xəstələrdə tətbiq olunmalıdır.
• İxtisaslaşmış mükəmməllik mərkəzlərində tətbiq: Aşağı xəstələnmə və ölüm göstəricili ekspert mərkəzlərdə, adətən multimodal yanaşma çərçivəsində edilməlidir.
• Klinik tədqiqatlar: Mümkünsə klinik tədqiqat çərçivəsində edilməlidir.

QEYD: Mezoteliomada epitelioid və qeyri-epitelioid şişin histoloji (toxuma) alt tiplərini ifadə edir:

• Epitelioid mezotelioma: Ən çox rast gəlinən, daha yaxşı proqnozlu (xəstəlik gedişli) alt tipdir. Şiş hüceyrələri epitelə oxşar, müntəzəm, dairəvi və ya ovaldır.

• Qeyri-epitelioid mezotelioma: Sarkomatoid və bifazik (həm epitelioid, həm sarkomatoid) alt tipləri əhatə edir. Sarkomatoid daha aqressivdir və müalicəyə cavabı adətən zəifdir.

Bu təsnifat müalicə planı və proqnoz üçün vacibdir.

İmmunoterapiya: yeni seçimlər

Son illərdə mühüm irəliləyiş olub. İpilimumab-nivolumab 2020 ilində FDA təsdiqi alıb, 2024 ilində isə kimyaterapiya-immunoterapiya kombinasiyası təsdiqlənib.

• İkili immunoterapiya (Ipilimumab + Nivolumab): Bütün mezotelioma xəstələrinə birinci xətt sistemik seçim kimi təklif olunmalıdır. Xüsusilə qeyri-epitelioid histologiyada tövsiyə edilir.
• Kimyaterapiya + immunoterapiya (Pembrolizumab, Pemetreksed, Karboplatin): Yüksək cavab göstəricisi (62%) ilə seçilir və yeni diaqnozlu xəstələr üçün seçimdir.
• Müalicə seçiminin fərdiləşdirilməsi: Yanaşı xəstəliklər, toksikliyə dözümlülük və müalicə məqsədləri nəzərə alınmalıdır.

Kimyaterapiya: aktual tövsiyələr

Pemetreksed və platin əsaslı kimyaterapiya epitelioid histologiyada birinci xətt seçimi olaraq qalır.

• Bevacizumabın əlavə edilməsi: Uyğun xəstələrdə kimyaterapiyaya bevacizumab tövsiyə olunur.
• Qeyri-epitelioid mezotelioma: İmmunoterapiyanın mümkün olmadığı hallar xaric kimyaterapiya tövsiyə edilmir.
• Pemetreksedlə saxlayıcı müalicə: Platin əsaslı kimyaterapiyadan sonra tövsiyə edilmir.

Patoloji tapıntılar: dəyişikliklər

Patoloji təsnifatda mühüm yeniliklər edilib:

• Xəstəliyin adının dəyişməsi: “Bədxassəli mezotelioma” əvəzinə yalnız “mezotelioma” işlədiləcək.
• Histoloji alt tiplər: Epitelioid, sarkomatoid və ya bifazik kimi bildirilməlidir. Bunlar proqnostik və prediktiv baxımdan vacibdir.
• Mezotelioma in situ: Uzunmüddətli plevral maye toplanması olanlarda xərçəngönü hal kimi müəyyən edilib.

Germinal xətt (irsi) testləri: universal tövsiyələr

Bütün mezotelioma xəstələrinə germinal xətt (irsi) genetik testləri tövsiyə olunur.

• BAP1 gen mutasiyaları: Xəstələrin 5-15% qədərində tapılan bu mutasiya həm xəstənin, həm ailənin xərçəng riskinə təsir edir. Bu mutasiyalı xəstələrdə platin kimyaterapiyası ilə sağqalma da əhəmiyyətli uzanır (7.9 il və 2.4 il).

Nəticə və gələcək tədqiqatlar

Bu yenilənmə müalicədəki mühüm irəliləyişləri hərtərəfli araşdırıb və yeniliklərin xəstə idarəsinə daxil edilməsində klinisistlərə istiqamət verib.

Gələcək tədqiqat sahələri bunlardır:

• Yeni immunoterapiya vasitələri (bispesifik anticisimlər, hüceyrə müalicələri).
• Erkən xərçəng aşkarlanması və qorunma strategiyaları.
• BAP1 və digər germinal xətt mutasiyaları olanlar üçün profilaktik yanaşmalar.