علاج سرطان الثدي بنظام الأدوية الموجّهة Herceptin وPerjeta

كيف يعمل Herceptin وPerjeta؟

Herceptin (مادته الفعالة تراستوزوماب) و Perjeta (مادته الفعالة بيرتوزوماب) دواءان موجّهان، صُمّم كل منهما لقتل الخلايا السرطانية أو إبطاء نموها، من خلال إيقاف قدرتها على النمو والتكاثر.

هدف العلاج

يُستخدم نظام Herceptin + Perjeta في أنواع سرطان الثدي التي يوجد فيها بكثافة HER2، وهو المستقبل على سطح الخلايا السرطانية، ولهذا تُسمى الإيجابية لـHER2 ، وذلك لتحقيق 3 أهداف:

1. العلاج التمهيدي قبل الجراحة: تصغير حجم الورم قبل الجراحة لزيادة نجاحها، وبالتالي تقليل احتمال عودة المرض بعد العملية،
2. العلاج المساعد: القضاء على الخلايا السرطانية التي قد تبقى في الجسم لدى من خضعوا للجراحة بوصفها العلاج الأول،
3. العلاج التلطيفي: لدى مرضى سرطان الثدي في المرحلة 4 (النقيلية)، لإحداث تراجع في المرض والسيطرة عليه وإطالة العمر وتخفيف الشكاوى المرتبطة به.

Herceptin، في بلدنا كما في العالم، يُبدأ به مع العلاج الكيميائي في المرض المبكر لتقليل خطر النكس، ويُستخدم لمدة 1 سنة. ولدى المرضى ذوي المرض المتقدم موضعيًا يُستخدم مع العلاج الكيميائي لإحداث تراجع في المرض وجعله مناسبًا للجراحة. وبعد الجراحة يُستكمل استخدامه لغرض وقائي إلى مدة سنة.

Perjetaحصل أولًا على موافقة FDA عام 2012 في سرطان الثدي النقيلي الإيجابي لـHER2، مع Herceptin ودواء العلاج الكيميائي دوسيتاكسيل. ولم يُعتمد هذا الاستخدام في بلدنا إلا في يوليو 2016. وفي عام 2013 وافقت عليه FDA في العلاج التمهيدي (المصغّر للورم = التحضيري للجراحة) لسرطانات الثدي الإيجابية لـHER2 المتقدمة موضعيًا، لكن استخدامه في هذا المجال لم يُعتمد بعد في بلدنا.

ماذا تعني إيجابية HER2؟

المستقبل المسمى Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) أحد وسطاء عوامل نمو الخلايا. وفي أورام الثدي الإيجابية لـHER2 تنتج الخلايا السرطانية هذا المستقبل بإفراط (فرط التعبير)، مما يؤدي إلى سلوك أكثر عدوانية للسرطان. وقبل تطوير الأدوية الموجّهة من الجيل الجديد التي تستهدف مستقبل HER2، كانت إيجابية HER2 مرتبطة بسير أسوأ للمرض وتكرار النكس بصورة أكثر تواترًا. ونحو %20 من سرطانات الثدي إيجابية لـHER2.

طريقة الإعطاء والجرعة والجدول العلاجي

• يُعطى Trastuzumab (Herceptin) بجرعة 8mg/kg (جرعة تحميل للدورة الأولى)، في اليوم 1 عن طريق الوريد (IntraVenous = I.V.)، ببطء خلال 90 دقيقة في الدورة الأولى. وفي الدورة الثانية يُعطى Trastuzumab بجرعة 6mg/kg (جرعة مداومة) خلال 60 دقيقة. وفي الدورة الثالثة وما بعدها، إذا كان المريض يتحمله، يُعطى Trastuzumab بجرعة 6mg/kg (جرعة مداومة) خلال 30 دقيقة. ويُسمى إعطاء الدواء عبر الوريد خلال مدة محددة بهذه الطريقة التسريب الوريدي.
• يُعطى Pertuzumab (Perjeta) بجرعة 840 mg (جرعة تحميل في الدورة الأولى)، في اليوم 1 عبر الوريد خلال 60 دقيقة في الدورة الأولى، ويُراقَب المريض بعد الإعطاء مدة 30 إلى 60 دقيقة. وبدءًا من الدورة الثانية يُعطى Pertuzumab بجرعة 420mg (جرعة مداومة) خلال 30 دقيقة، ويُراقَب المريض مدة 30 إلى 60 دقيقة.

المدة الإجمالية التقديرية لعلاج Herceptin + Perjeta

• قد يستغرق إعطاء علاج Herceptin + Perjeta في الدورة الأولى، مع أدوية التحضير، نحو 2.5 ساعة.
• وقد يستغرق في الدورات اللاحقة نحو 1 ساعة.
• تستند مدد التسريب إلى الأبحاث السريرية، لكنها قد تتغير بحسب تفضيل الطبيب أو تحمل المريض للعلاج. وقد تزيد الأدوية المسبقة والسوائل الداعمة الوقت المطلوب.
• يُعطى علاج Herceptin + Perjeta عادة في وحدات العلاج الكيميائي النهاري، حيث يعود المرضى إلى منازلهم بعد العلاج.
• يتكرر علاج Herceptin + Perjeta مرة كل 21 يومًا (3 أسابيع) . وتُعرف هذه الفترة بأنها 1 دورة علاجية. ويستمر العلاج للمدة التي يراها الطبيب مناسبة بحسب الفائدة المتحققة منه.

الترخيص في تركيا وحالة التعويض من SGK 

Trastuzumab مرخّص بتاريخ 01.08.2003، وPertuzumab بتاريخ 16.02.2016، من شركة Roche Müstahzarları Sanayi Anonim Şirketi.

حالة التعويض من مؤسسة الضمان الاجتماعي SGK

Pertuzumab

• يمكن استخدامه في الخط الأول من علاج سرطان الثدي النقيلي ذي النقائل الحشوية، مع تراستوزوماب والعلاج الكيميائي بدوسيتاكسيل حتى تقدم المرض، لدى من لم يتلقوا سابقًا علاجًا كيميائيًا جهازيًا أو تراستوزوماب لمرضهم النقيلي، ولديهم درجة أداء ECOG تبلغ 0-1، وHER-2 بدرجة +3 بالكيمياء النسيجية المناعية أو FISH/CISH/SISH (+).
• لا يُستخدم Pertuzumab لدى المرضى الذين سبق لهم تلقي تراستوزوماب مساعدًا أو تمهيديًا لسرطان الثدي المبكر، ثم حدث لديهم نكس. ولا يجوز مواصلته مجددًا كعلاج منفرد أو جزء من علاج مركب لدى من يتقدم مرضهم أثناء تلقي Pertuzumab.
• إذا أُوقف العلاج الكيميائي بدوسيتاكسيل بسبب سُميته، فيمكن مواصلة العلاج بمزيج تراستوزوماب وبيرتوزوماب.

Trastuzumab

• في استطباب سرطان الثدي النقيلي، يُوصف من اختصاصيي الأورام للمرضى الذين لديهم HER-2 بدرجة +3 بالكيمياء النسيجية المناعية أو FISH/CISH/SISH (+)، استنادًا إلى تقرير لجنة طبية يشارك فيها اختصاصي أورام ويذكر هذه الحالة. وإذا حدث تقدم للمرض أثناء استعمال Trastuzumab فيُنهى العلاج.
• لدى المرضى الذين لديهم HER-2 بدرجة +3 بالكيمياء النسيجية المناعية أو FISH/CISH/SISH (+)، تبلغ مدة العلاج في استطباب سرطان الثدي المبكر 9 أسابيع. وفي الحالات التي يُعتزم فيها إكمال العلاج إلى 52 أسبوعًا استنادًا إلى تنظيم وزارة الصحة المتعلق بالدواء، يُوصف بعد العلاج لمدة 9 أسابيع بواسطة هؤلاء الأطباء، بتقرير لجنة طبية صالح لمدة 3 أشهر، يشارك فيها اختصاصي أورام واحد على الأقل ويتضمن تقييم تخطيط صدى القلب. ولا يجوز أن تتجاوز المدة الإجمالية 52 أسبوعًا.
• لدى مرضى السرطان الغدي النقيلي في المعدة أو الوصلة المعدية المريئية الذين لم يتلقوا علاجًا كيميائيًا سابقًا، وثبتت لديهم إيجابية Her-2 neu بكل من الكيمياء النسيجية المناعية بدرجة +2/+3 وFISH/CISH/SISH، يمكن استخدامه مع نظم كيميائية تحتوي البلاتين وكابيسيتابين، أو البلاتين و5-Fluorouracil. ويُنهى العلاج عند تقدم المرض. ويُوصف من اختصاصيي الأورام بناءً على تقرير لجنة طبية يشارك فيها اختصاصي أورام.

من دون الحصول على موافقة إضافية من TİTCK؛

• سرطان بطانة الرحم المتقدم (Trastuzumab): يناسب استخدامه مع كاربوبلاتين وباكليتاكسيل في الخط 2 وما بعده، في المرض الحساس للبلاتين من النوع المصلي الإيجابي لـHer2. ويجب إثبات إيجابية HER2 بكل من نتيجة الكيمياء النسيجية المناعية İHK وFISH.
• سرطان القولون والمستقيم في المرحلة IV (Trastuzumab + Pertuzumab): يناسب استخدامه في الخط 2 وما بعده في المرض الإيجابي لـHer2 (ihk3+ أو fısh+) ذي النمط البري لـras.
• سرطان القولون والمستقيم في المرحلة IV (Trastuzumab + Lapatinib): يناسب استخدامه في الخط 2 وما بعده في المرض الإيجابي لـHer2 (ihk3+ أو fısh+) ذي النمط البري لـras.
• الأورام ذات النسيج غير الإفرازي (السرطان المخاطي البشروي، وسرطان الغدد اللعابية، والسرطان الغدي غير المحدد NOS): (الرأس والعنق، Trastuzumab) يناسب استخدامه مع العلاج الكيميائي أو منفردًا لدى المرضى النقيليين الإيجابيين لـHer2 (ihk+3 أو fısh +) عند تقدم المرض بعد خط من العلاج الكيميائي.

قارورة Herceptin 150 mg: 9.523.85 TL

قارورة Perjeta 420 mg: 61.720.83 TL

الآثار الجانبية لـHerceptin وPerjeta

في نظم الأدوية المتعددة، لكل دواء آثار جانبية خاصة به. وقد قُدرت الآثار التي قد تظهر عند إعطاء هذين الدواءين معًا وفقًا لنتائج الأبحاث السريرية. وتظهر مع الأدوية الموجّهة آثار جانبية أقل بكثير من العلاجات الكيميائية. وأكثر الآثار الجانبية شيوعًا لـHerceptin + Perjeta في الأبحاث السريرية هي:

• انخفاض وظيفة القلب (يميل هذا الأثر إلى الظهور لدى المرضى الأكبر سنًا، وهو نادر عمومًا)
• طفح جلدي
• تفاعل تحسسي

المتابعة

ما تواتر المتابعة المطلوبة؟

لا نتوقع أن يؤدي النظام الثنائي Herceptin + Perjeta إلى انخفاض قيم الدم. لكن إذا أُعطي مع دواء كيميائي، وهو غالبًا من مجموعة التاكسانات، فيُوصى بفحص الدم قبل العلاج. وتشمل التحاليل المطلوبة تعداد الدم الكامل (الهيموغرام) ولوحة استقلابية شاملة (الكيمياء الحيوية). ويمكن إضافة تحاليل دم أخرى بحسب توصية الطبيب.

كم مرة يلزم التصوير (الفحص الشعاعي)؟

يُجرى تخطيط صدى القلب ECHO عادة قبل العلاج الأول، ثم دوريًا لمراقبة وظيفة القلب.

- إذا أُعطي لتصغير الورم قبل الجراحة (علاج تمهيدي)، فقد يخطط طبيب الأورام لتصوير كل 2-4 دورات لتقييم الاستجابة (تصوير الثدي بالأمواج فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو PET-CT).

- إذا أُعطي لغرض وقائي بعد الجراحة (علاج مساعد)، فلا يُجرى التصوير أثناء العلاج إلا في ظروف خاصة.

- إذا أُعطي لأغراض تلطيفية في المرض النقيلي، فيمكن أيضًا التخطيط لتصوير كل 2-4 دورات لتقييم الاستجابة.

كيف تؤثر نتائج فحوص الدم أو التصوير في العلاج؟

بحسب النتائج، قد يواصل طبيبك استخدام Herceptin + Perjeta كما خطط، أو يغيّر الجرعة، أو يغيّر العلاج.

أمور ينبغي الانتباه إليها

• إذا حدث تفاعل تسريب تجاه أي من Herceptin + Perjeta، فقد تضطر إلى البقاء وقتًا أطول في مركز التسريب، لذا ينبغي تخطيط وقتك وفقًا لذلك. وتبدأ معظم المراكز هذا العلاج في الصباح الباكر، لتوفير وقت إضافي خلال اليوم للتأخيرات غير المتوقعة.
• من المعروف أن استخدام Herceptin + Perjeta قبل الجراحة يؤخر التئام جرح العملية. وينبغي مراعاة ذلك خصوصًا عند التخطيط لإعادة بناء الثدي بواسطة جراحي التجميل مع جراحة سرطان الثدي. وفي حالة استخدام Herceptin + Perjeta معًا، ينبغي تأجيل إعادة البناء وعدم إجرائها بالتزامن مع جراحة سرطان الثدي.
• ينبغي لصيدلي الأورام التحقق مما إذا كانت الأدوية تتداخل مع بعضها.

معلومات خاصة بالنشرات الدوائية

Herceptin (Trastuzumab)

• يُعطى Herceptin بالتسريب الوريدي.
• يجب فحص وظيفة القلب قبل بدء تراستوزوماب وكل 3 أشهر أثناء العلاج. وإذا انخفضت قدرة القلب على الضخ، فقد يلزم إيقاف العلاج مدة معينة كي تتحسن الوظيفة القلبية. وقد يُبدأ أيضًا بعلاج بأدوية مختلفة للمساعدة على تحسن وظيفة القلب.
• قد تظهر آثار جانبية رئوية (سُمية)، وإن كان ذلك نادرًا. ويكون الخطر أكبر لدى الأشخاص الذين لديهم مرض رئوي قائم.
• قد يسبب إعطاؤه للحوامل عيوبًا خلقية خطيرة. فاستخدمي وسائل منع حمل مناسبة لك أثناء تراستوزوماب، وأبلغي طبيبك إذا أصبحت حاملًا أثناء العلاج.

الآثار الجانبية العامة لـHerceptin (Trastuzumab)

• قد يسبب تفاعلات تسريب تحدث عادة في الدورة الأولى فقط. وإذا ظهرت، فينبغي قبل جميع الدورات التالية تناول أسيتامينوفين (مثل parol وminoset وvermidon)، وديفينهيدرامين (مثل avil)، وأحد الكورتيكوستيرويدات.
• قد يسبب تقشّر الجلد.
• قد يسبب السعال وسيلان الأنف وضيق التنفس.

Perjeta (Pertuzumab)

• يُعطى Perjeta بالتسريب الوريدي.
• يجب فحص وظيفة القلب قبل بدء بيرتوزوماب وكل 3 أشهر أثناء العلاج. وإذا انخفضت قدرة القلب على الضخ، فقد يلزم إيقاف العلاج مدة معينة كي تتحسن الوظيفة القلبية. وقد يُبدأ أيضًا بعلاج بأدوية مختلفة للمساعدة على تحسن وظيفة القلب.
• قد يسبب إعطاؤه للحوامل عيوبًا خلقية خطيرة. فاستخدمي وسائل منع حمل مناسبة لك أثناء تراستوزوماب، وأبلغي طبيبك إذا أصبحت حاملًا أثناء العلاج.

الآثار الجانبية العامة لـPerjeta (Pertuzumab)

• قد يسبب تفاعلات تسريب تحدث عادة في الدورة الأولى فقط. وإذا ظهرت، فينبغي قبل جميع الدورات التالية تناول أسيتامينوفين وديفينهيدرامين وأحد الكورتيكوستيرويدات.
• عادة يُراقَب المرضى مدة 30-60 دقيقة بعد تسريب Perjeta. وإذا كنت تتلقى دواءً آخر معه، فعادة يبدأ العلاج بـPerjeta أولًا، وتكون تحت المراقبة خلال تلقي الدواء الآخر.
• كثيرًا ما يسبب الإسهال، ويمكن ضبطه بأدوية مضادة للإسهال مثل Lopermid أو Lomotil.
• قد يسبب طفحًا جلديًا.

ما آلية عمل Herceptin وPerjeta؟

دواءا Trastuzumab (Herceptin) وpertuzumab (Perjeta) هما جسمان مضادان وحيدا النسيلة في بنيتهما. ويعملان على مستقبلات HER2، وهي عناصر مهمة في مسارات إشارات نمو الخلايا، عبر منع ارتباط عوامل النمو بها. فيتباطأ تكاثر الخلايا السرطانية التي ترتبط بها الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، وتصبح هذه الخلايا قابلة للتعرف من خلايا جهازنا المناعي. وبهذا تندرج العلاجات المضادة لـHER2 أيضًا ضمن مجموعة من علاجات السرطان المناعية. ويمنع Herceptin ارتباط عوامل النمو بمستقبل HER2، بينما يمنع Perjeta تنشيط مستقبل HER2 عن طريق ارتباطه بمستقبلات أخرى شبيهة به.

- قد يهمك: أصبحنا أقوى في علاج سرطان الثدي بالأدوية الموجّهة