درمان سرطان پستان با رژیم داروهای هدفمند Herceptin و Perjeta

Herceptin و Perjeta چگونه اثر می‌کنند؟

Herceptin (با ماده مؤثره تراستوزوماب) و Perjeta (با ماده مؤثره پرتوزوماب)، هر یک داروی هدفمندی هستند که برای کشتن سلول‌های سرطانی یا کند کردن رشد آنها از طریق متوقف کردن توان رشد و تکثیرشان طراحی شده‌اند.

هدف درمان

رژیم درمانی Herceptin + Perjeta در انواع سرطان پستانی استفاده می‌شود که در سطح سلول‌هایشان، HER2 نامِ گیرنده‌ای است که به مقدار فراوان وجود دارد و به همین دلیل HER2 مثبت نامیده می‌شوند؛ این رژیم برای 3 هدف استفاده می‌شود:

1. درمان نئوادجوانت: کوچک کردن تومور پیش از جراحی برای افزایش موفقیت جراحی و در نتیجه کاهش احتمال بازگشت بیماری پس از آن،
2. درمان کمکی: از بین بردن سلول‌های سرطانی باقی‌مانده در بدن بیمارانی که درمان نخستشان جراحی بوده است،
3. درمان تسکینی: مرحله 4. (متاستاتیک) در بیماران سرطان پستان، برای کنترل بیماری با پس‌راندن آن، افزایش طول عمر و کاهش شکایات ناشی از بیماری.

Herceptin، در کشور ما مانند جهان، در بیماری مرحله اولیه همراه شیمی‌درمانی برای کاهش خطر عود آغاز می‌شود و 1 سال مصرف می‌شود. در بیماران با بیماری موضعی پیشرفته، همراه شیمی‌درمانی برای پس‌راندن بیماری و مناسب شدن شرایط جراحی استفاده می‌شود. پس از جراحی نیز مصرف آن با هدف پیشگیری تا تکمیل یک سال ادامه می‌یابد.

Perjeta، ابتدا در سرطان پستان متاستاتیک HER2 مثبت، همراه Herceptin و داروی شیمی‌درمانی دوستاکسل در سال 2012 تأیید FDA گرفت. این روش مصرف فقط در ژوئیه 2016 در کشور ما تأیید شد. در 2013، برای درمان نئوادجوانت (کوچک‌کننده = آماده‌سازی برای جراحی) سرطان پستان موضعی پیشرفته HER2 مثبت توسط FDA تأیید شد، اما مصرف در این زمینه هنوز در کشور ما تأیید نشده است.

HER2 مثبت چیست؟

گیرنده Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2)، یعنی گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسان، از واسطه‌های عوامل رشد سلولی است. در تومورهای پستان HER2 مثبت، سلول‌های سرطانی این گیرنده را بیش‌ازحد تولید می‌کنند (بیش‌بیانی). این وضعیت موجب رفتار تهاجمی‌تر سرطان می‌شود. پیش از توسعه داروهای هدفمند نسل جدید علیه گیرنده HER2، مثبت بودن HER2 با سیر نامطلوب‌تر و عود بیشتر بیماری مرتبط بود. حدود %20 سرطان‌های پستان از نظر HER2 مثبت‌اند.

روش مصرف، دوز و برنامه

• Trastuzumab (Herceptin) به مقدار 8mg/kg (دوز بارگیری دوره نخست)، در روز 1. از راه وریدی (İntraVenöz = İ.V.) در دوره نخست به‌آرامی طی 90 دقیقه داده می‌شود. در دوره دوم، Trastuzumab به مقدار 6mg/kg (دوز نگهدارنده) طی 60 دقیقه داده می‌شود. در دوره سوم و پس از آن، اگر بیمار تحمل کند، Trastuzumab به مقدار 6mg/kg (دوز نگهدارنده) طی 30 دقیقه داده می‌شود. این نوع تجویز دارو از راه ورید طی مدت مشخص را انفوزیون می‌نامند.
• Pertuzumab (Perjeta) به مقدار 840 mg (دوز بارگیری دوره نخست)، در روز 1. از راه وریدی، در دوره نخست طی 60 دقیقه داده می‌شود؛ پس از تجویز بیمار 30 تا 60 دقیقه تحت نظر است. از دوره دوم، Pertuzumab به مقدار 420mg (دوز نگهدارنده) طی 30 دقیقه داده می‌شود و بیمار 30 تا 60 دقیقه تحت نظر قرار می‌گیرد.

مدت کل تخمینی درمان Herceptin + Perjeta

• مدت تجویز درمان Herceptin + Perjeta در دوره نخست همراه با داروهای آماده‌سازی ممکن است حدود 2.5 ساعت باشد.
• برای دوره‌های بعد ممکن است حدود 1 ساعت طول بکشد.
• زمان‌های انفوزیون بر پایه پژوهش‌های بالینی است، اما ممکن است بسته به ترجیح پزشک یا تحمل درمان توسط بیمار تغییر کند. پیش‌داروها و مایعات حمایتی ممکن است زمان بیشتری لازم داشته باشند.
• درمان Herceptin + Perjeta معمولاً در واحدهای شیمی‌درمانی روزانه انجام می‌شود و بیمار پس از درمان به خانه بازمی‌گردد.
• درمان Herceptin + Perjeta هر 21 روز (3 هفته) یک بار تکرار می‌شود. این چرخه 1 دوره نام دارد. مدت درمان بسته به فایده حاصل از آن، به‌اندازه‌ای است که پزشک مناسب بداند.

مجوز ترکیه و وضعیت بازپرداخت SGK 

Trastuzumab در 01.08.2003 و Pertuzumab در 16.02.2016 توسط شرکت سهامی صنایع فرآورده‌های Roche مجوز گرفته‌اند.

وضعیت بازپرداخت SGK

Pertuzumab

• در سرطان پستان متاستاتیک با متاستاز احشایی، در بیمارانی که قبلاً برای بیماری متاستاتیک شیمی‌درمانی سیستمیک یا تراستوزوماب نگرفته‌اند، امتیاز عملکرد ECOG برابر 0-1 دارند و HER-2 با ایمونوهیستوشیمی +3 یا FISH/CISH/SISH (+) است، می‌توان در خط نخست همراه تراستوزوماب و شیمی‌درمانی دوستاکسل تا پیشرفت بیماری استفاده کرد.
• Pertuzumab در بیمارانی که قبلاً برای سرطان پستان مرحله اولیه، تراستوزوماب کمکی یا نئوادجوانت گرفته و سپس عود کرده‌اند استفاده نمی‌شود. در بیمارانی که حین پرتوزوماب پیشرفت بیماری دارند، ادامه مجدد آن به‌صورت تک‌دارویی یا بخشی از درمان ترکیبی مجاز نیست.
• اگر شیمی‌درمانی دوستاکسل به دلیل سمیت آن قطع شود، می‌توان درمان را با ترکیب تراستوزوماب و پرتوزوماب ادامه داد.

Trastuzumab

• برای بیماران دارای HER-2 با ایمونوهیستوشیمی +3 یا FISH/CISH/SISH (+)، در اندیکاسیون سرطان پستان متاستاتیک، بر پایه گزارش هیئت پزشکی شامل متخصص انکولوژی پزشکی که این وضعیت را ذکر کرده است، توسط متخصصان انکولوژی پزشکی تجویز می‌شود. اگر حین مصرف تراستوزوماب بیماری پیشرفت کند، درمان پایان می‌یابد.
• در بیماران دارای HER-2 با ایمونوهیستوشیمی +3 یا FISH/CISH/SISH (+)، در اندیکاسیون سرطان پستان مرحله اولیه، مدت درمان 9 هفته است. در مواردی که بر اساس مقررات وزارت بهداشت درباره دارو، تکمیل درمان تا 52 هفته در نظر باشد، پس از درمان 9 هفته‌ای، با گزارش هیئت پزشکی معتبر برای 3 ماه، شامل دست‌کم یک متخصص انکولوژی پزشکی و ارزیابی اکوکاردیوگرافی، توسط این پزشکان تجویز می‌شود. کل مدت درمان نمی‌تواند بیش از 52 هفته باشد.
• در بیماران آدنوکارسینوم متاستاتیک معده یا محل اتصال مری‌ـ‌معده که قبلاً شیمی‌درمانی نگرفته‌اند و مثبت بودن Her-2 neu هم با ایمونوهیستوشیمی +2/+3 و هم با FISH/CISH/SISH نشان داده شده، می‌توان همراه رژیم شیمی‌درمانی حاوی پلاتین و کپسیتابین یا پلاتین و 5-Fluorourasil استفاده کرد. در صورت پیشرفت بیماری درمان قطع می‌شود. با گزارش هیئت پزشکی شامل متخصص انکولوژی پزشکی، توسط متخصصان انکولوژی پزشکی تجویز می‌شود.

بدون دریافت تأیید اضافی Tick؛

• سرطان آندومتر پیشرفته (Trastuzumab): در زیرنوع سروزی با Her2 مثبت، در خط 2. و پس از آن، در بیماری حساس به پلاتین، مصرف همراه کربوپلاتین و پاکلیتاکسل مناسب است. مثبت بودن HER2 باید هم با İHK و هم نتیجه FISH نشان داده شود.
• سرطان کولورکتال مرحله ıv (Trastuzumab + Pertuzumab): در بیماری Her2 مثبت (ihk3+ یا fısh+) و ras نوع وحشی، مصرف در خط 2. و پس از آن مناسب است.
• سرطان کولورکتال مرحله ıv (Trastuzumab + Lapatinib): در بیماری Her2 مثبت (ihk3+ یا fısh+) و ras نوع وحشی، مصرف در خط 2. و پس از آن مناسب است.
• تومورهای با بافت‌شناسی غیرترشحی (موکواپیدرموئید، کارسینوم غدد بزاقی، آدنوکارسینوم nos): (سر و گردن، Trastuzumab) در بیماران متاستاتیک Her2 مثبت (ihk+3 یا fısh +)، پس از پیشرفت به دنبال یک خط شیمی‌درمانی، مصرف همراه شیمی‌درمانی یا به‌صورت تک‌دارویی مناسب است.

Herceptin 150 mg ویال: 9.523.85 TL

Perjeta 420 mg ویال: 61.720.83 TL

عوارض جانبی Herceptin و Perjeta

در رژیم‌های چنددارویی، هر دارو عوارض ویژه خود را دارد. عوارض احتمالی تجویز همزمان این دو دارو بر اساس نتایج پژوهش‌های بالینی برآورد شده‌اند. عوارض داروهای هدفمند در مقایسه با شیمی‌درمانی بسیار کمتر است. شایع‌ترین عوارض Herceptin + Perjeta در پژوهش‌های بالینی چنین‌اند:

• کاهش عملکرد قلب (این عارضه در بیماران سالمند بیشتر رخ می‌دهد و در کل نادر است)
• بثورات پوستی
• واکنش آلرژیک

پیگیری

پیگیری چند وقت یک بار لازم است؟

رژیم دوگانه Herceptin + Perjeta درمانی نیست که انتظار کاهش مقادیر خونی از آن داشته باشیم. اما اگر همراه داروی شیمی‌درمانی داده شود، که اغلب با داروهای گروه تاکسان است، بررسی خون پیش از درمان توصیه می‌شود. آزمایش‌های لازم شامل شمارش کامل خون (هموگرام) و پنل متابولیک جامع (بیوشیمی) هستند. بسته به توصیه پزشک ممکن است آزمایش‌های خون دیگری افزوده شوند.

تصویربرداری (بررسی رادیولوژی) چند وقت یک بار لازم است؟

سونوگرافی قلب EKO معمولاً پیش از نخستین درمان و سپس به‌طور دوره‌ای برای پایش عملکرد قلب انجام می‌شود.

- اگر پیش از جراحی با هدف کوچک کردن تومور (نئوادجوانت) استفاده شود، انکولوژیست ممکن است هر 2-4 دوره برای ارزیابی پاسخ، تصویربرداری (سونوگرافی پستان، توموگرافی کامپیوتری یا PET-BT) برنامه‌ریزی کند.

- اگر پس از جراحی با هدف پیشگیری (کمکی) داده شود، جز در شرایط خاص حین درمان تصویربرداری انجام نمی‌شود.

- اگر برای بیماری متاستاتیک با هدف تسکینی استفاده شود، باز هم ممکن است هر 2-4 دوره برای ارزیابی پاسخ، تصویربرداری برنامه‌ریزی شود.

نتایج آزمایش خون یا تصویربرداری چگونه بر درمان اثر می‌گذارند؟

پزشک بسته به نتایج ممکن است Herceptin + Perjeta را طبق برنامه ادامه دهد، دوز را عوض کند یا درمان را تغییر دهد.

موارد قابل توجه

• اگر به هر یک از Herceptin + Perjeta واکنش انفوزیون ایجاد شود، ممکن است بیشتر در مرکز بمانید، بنابراین زمان خود را متناسب برنامه‌ریزی کنید. بیشتر مراکز این درمان را صبح زود آغاز می‌کنند تا در طول روز زمان بیشتری برای تأخیرهای غیرمنتظره داشته باشند.
• شناخته شده است که مصرف Herceptin + Perjeta پیش از جراحی، ترمیم زخم جراحی را به تأخیر می‌اندازد. این موضوع به‌ویژه هنگام برنامه‌ریزی بازسازی پستان توسط جراح پلاستیک همراه جراحی سرطان پستان باید در نظر گرفته شود. در مصرف ترکیبی Herceptin + Perjeta، بازسازی پستان نباید همزمان با جراحی سرطان پستان انجام شود و باید به تعویق بیفتد.
• داروساز انکولوژی باید تداخل احتمالی داروها با یکدیگر را بررسی کند.

اطلاعات برچسب دارویی فردی

Herceptin (Trastuzumab)

• Herceptin به‌صورت انفوزیون وریدی است.
• عملکرد قلب باید پیش از شروع تراستوزوماب و حین درمان هر 3 ماه بررسی شود. اگر توان پمپاژ قلب کاهش یابد، ممکن است برای بهبود عملکرد قلب قطع موقت درمان لازم شود. همچنین ممکن است درمان با داروهای مختلف برای کمک به بهبود عملکرد قلب آغاز شود.
• هرچند نادر، ممکن است عوارض ریوی (سمیت) دیده شوند. خطر در افراد دارای بیماری ریوی از پیش موجود بیشتر است.
• تجویز به زنان باردار ممکن است نقص‌های جدی مادرزادی ایجاد کند. طی تراستوزوماب از روش مناسب پیشگیری از بارداری استفاده کنید و اگر حین درمان باردار شدید به پزشک اطلاع دهید.

عوارض عمومی Herceptin (Trastuzumab)

• ممکن است واکنش‌های انفوزیون ایجاد کند که معمولاً فقط در دوره نخست رخ می‌دهند. اگر ایجاد شدند، پیش از همه دوره‌های بعد باید استامینوفن (مانند parol، minoset، vermidon)، دیفن‌هیدرامین (avil و غیره) و یک کورتیکواستروئید دریافت کنید.
• ممکن است موجب پوسته‌ریزی پوست شود.
• ممکن است سرفه، آبریزش بینی و تنگی نفس ایجاد کند.

Perjeta (Pertuzumab)

• Perjeta به‌صورت انفوزیون وریدی است.
• عملکرد قلب باید پیش از شروع پرتوزوماب و حین درمان هر 3 ماه بررسی شود. اگر توان پمپاژ قلب کاهش یابد، ممکن است برای بهبود عملکرد قلب قطع موقت درمان لازم شود. همچنین ممکن است درمان با داروهای مختلف برای کمک به بهبود عملکرد قلب آغاز شود.
• تجویز به زنان باردار ممکن است نقص‌های جدی مادرزادی ایجاد کند. طی تراستوزوماب از روش مناسب پیشگیری از بارداری استفاده کنید و اگر حین درمان باردار شدید به پزشک اطلاع دهید.

عوارض عمومی Perjeta (Pertuzumab)

• ممکن است واکنش‌های انفوزیون ایجاد کند که معمولاً فقط در دوره نخست رخ می‌دهند. اگر ایجاد شدند، پیش از همه دوره‌های بعد باید استامینوفن، دیفن‌هیدرامین و یک کورتیکواستروئید دریافت کنید.
• معمولاً پس از انفوزیون Perjeta، بیماران 30-60 دقیقه تحت نظر هستند. اگر همراه Perjeta داروی دیگری می‌گیرید، معمولاً درمان ابتدا با Perjeta شروع می‌شود و هنگام دریافت داروی دیگر تحت نظر خواهید بود.
• اغلب اسهال ایجاد می‌کند. می‌توان آن را با داروهای ضداسهال مانند Lopermid یا Lomotil کنترل کرد.
• ممکن است بثورات پوستی ایجاد کند.

سازوکار اثر Herceptin و Perjeta چیست؟

داروهای Trastuzumab (Herceptin) و pertuzumab (Perjeta) ساختار آنتی‌بادی مونوکلونال دارند. گیرنده‌های HER2 از عناصر مهم مسیرهای پیام‌رسانی رشد سلولی‌اند؛ این داروها با جلوگیری از اتصال عوامل رشد عمل می‌کنند. هم تکثیر سلول‌های سرطانی متصل به آنتی‌بادی‌های مونوکلونال کند می‌شود و هم این سلول‌ها برای سلول‌های دستگاه ایمنی ما قابل شناسایی می‌شوند. بنابراین درمان‌های anti-HER2 هم در گروه ایمونوتراپی سرطان قرار می‌گیرند. Herceptin مانع اتصال عوامل رشد به گیرنده HER2 می‌شود؛ Perjeta مانع فعال شدن گیرنده HER2 از راه اتصال به گیرنده‌های مشابه دیگر می‌شود.

- ممکن است برایتان جالب باشد: اکنون در درمان هدفمند سرطان پستان قوی‌تر هستیم