السرطان عام 1941: قوة الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني وحدودها، من هالستد إلى هيغينز | اليوم 114
في هذا المقال
السرطان على عتبة 1941: ثلاث طرق وثلاثة حدود
في اليوم 113 رأينا المقياس الذي يضع رقمًا على يوم المريض؛ وهو ينتمي إلى أواخر الأربعينيات. اليوم نعيد الساعة إلى الوراء، إلى عام 1941، عام صدور أبحاث هيغينز عن البروستاتا (اليوم 112). سؤالنا واحد: ماذا كان في يد الطبيب في ذلك العام لمريض مصاب بالسرطان؟ في اليوم 100 وزنّا العمودين، الجراحة والعلاج الإشعاعي، والثالث الذي كان يبرعم. وبعد أربع عشرة مقالة صار للعمود الثالث اسم، وصار حدّ كل عمود أوضح.
غرفة فحص متخيَّلة
هذه الفقرة تصوّر متخيَّل وليست حادثة موثقة. لنفترض أنه في عام 1941، في مدينة كبيرة ما، تُفتح نتائج الفحوص أمام طبيب. المريض لديه كتلة. أمام الطبيب ثلاثة خيارات: استئصال الكتلة والنسيج المحيط بها جراحيًا، أو استخدام الأشعة السينية أو الراديوم، أو، إن كان الورم معتمدًا على هرمون، إزالة مصدر الهرمون. أما الخيار الرابع، أي دواء يُعطى في الدم فيصل إلى كل ركن في الجسم، فليس على تلك المنضدة. موضوع هذه المقالة كله هو غياب ذلك الخيار الرابع.
لكل أداة من الأدوات الثلاث تاريخ في هذه السلسلة. الجراحة: استئصال الرحم الجذري لفيرتهايم (اليوم 93)، واستئصال الثدي عند باتي «بقطع أقل» (اليوم 104)، وجراحة الرئة عند غراهام (اليوم 107)، وإعادة وصل المريء داخل الصدر (اليوم 111). العلاج الإشعاعي: أشعة رونتغن والراديوم (الأيام 92 و94 و95). العلاج الهرموني: الخط الممتد من بيتسون إلى هيغينز (الأيام 91 و105 و110 و112). لن نعيد روايتها اليوم؛ نضعها جنبًا إلى جنب وننظر إلى ما تشترك فيه.
حصيلة هالستد عام 1894
في الجراحة، وُضع المعيار عام 1894 بسلسلة استئصالات الثدي الجذرية التي أجراها ويليام هالستد في جونز هوبكنز. تشمل هذه السلسلة، المنشورة في Annals of Surgery (المجلد 20، الصفحات 497-555)، 50 استئصالًا جذريًا للثدي و26 عملية غير مكتملة أُجريت بين يونيو 1889 ويناير 1894. وبحسب هالستد لم تفقد أي مريضة حياتها بسبب العملية نفسها. ومن بين 46 مريضة أمكن تقييم مسارهن الطويل، لم يكن لدى 73 في المئة نكس موضعي ولا إقليمي، ولم يكن لدى 93 في المئة نكس موضعي. وظهر لدى ثلاث مريضات نكس موضعي ولدى ثماني نكس إقليمي. وبقيت لدى بعضهن مشكلات في الذراع.
كانت هذه الأرقام مؤثرة بالنسبة إلى السيطرة الموضعية، وظلت معيارًا لعقود. غير أن السؤال الذي كان الرقم يجيب عنه هو: «هل عاد الورم في المكان نفسه؟» أما السؤال «هل ينمو شيء في موضع آخر من جسم المريضة؟» فلم تكن العملية تطرحه ولا تجيب عنه. وكما رأينا في اليوم 104، تحولت الجراحة في نصف القرن التالي من «قطع أكثر» إلى «قطع أقل»؛ لكن لم تبحث عملية واحدة عن خلايا لم تكن تُرى أثناء العملية.
كوتار والجرعة المجزأة
كورس طويل بدل جرعة واحدة كبيرة
كانت المشكلة الأساسية في العلاج الإشعاعي إعطاء الورم جرعة كافية دون تجاوز ما يتحمله الجلد والغشاء المخاطي. وبحسب ملخص تاريخي عام 1996 لفيلرز وبيك-بورنهولت، مدّ هنري كوتار في باريس المدة الكلية للعلاج الإشعاعي في سرطانات الرأس والعنق تدريجيًا. ويشير الملخص نفسه إلى أن هذا العمل يمكن عدّه أساس المدة الكلية التقليدية، من 6 إلى 7 أسابيع، التي ما زالت مستعملة. وفي زيورخ فضّل تسوبينغر وهولتهوزن في عشرينيات القرن العشرين وثلاثينياته جداول أقصر. ويضيف المؤلفان فورًا الوجه الآخر للصورة: أدلة تلك الفترة ضعيفة، ولأن بيانات كوتار الخام غير متاحة لا يمكن اختبار نتائجه اختبارًا مستقلًا.
يقول هذا أمرين. الأول أن أحد أكثر مبادئ العلاج الإشعاعي رسوخًا (توزيع الجرعة على الأيام) لم يولد من تجربة قوية، بل من حدس سريري وملاحظات متراكمة. والثاني أن ذلك الحدس دُعم لاحقًا بموجودات مخبرية أيضًا؛ لكن تلك القصة تخص أيامًا لاحقة من هذه السلسلة.
تورد ورقة من زيورخ رقمًا ذكره كوتار: 52 في المئة من المرضى الذين بقوا بلا مرض موضعي فقدوا حياتهم بسبب نقائل بعيدة قبل نهاية السنة الثامنة. لم أستطع التحقق من بيانات تلك الورقة؛ لذا أحمل الرقم لا بوصفه حقيقة ثابتة بل بوصفه إشارة. إن صحّ فمعناه: يستطيع الإشعاع إسكات الورم حيث هو، لكنه لا سلطان له على خلايا انطلقت أصلًا في موضع آخر من الجسم. بنية تشبه ما رآه هالستد في الجراحة.
العمود الثالث وبابه الضيق
كان العلاج الهرموني أول طريقة تخاطب الجسم كله لدى إنسان مصاب بالسرطان: استئصال المبيض أو الخصية يغيّر مستوى الهرمون في الدم وقد يؤثر حيث يكون الورم. جرّب بيتسون ذلك في سرطان الثدي عام 1896؛ وحكينا لغز «الثلث» في اليوم 91. وأظهر هيغينز وهودجز عام 1941 المبدأ نفسه في سرطان البروستاتا بواسطة مؤشر كيميائي قابل للقياس (اليوم 112). لكن حدّين للطريقة كانا واضحين من البداية: كانت تعمل فقط في الأورام المعتمدة على الهرمون، وكان أثرها مؤقتًا في الغالب. وإضافة إلى ذلك فإن الهرمون نفسه لا يدمّر الخلية الورمية مباشرة؛ بل يغيّر تغذيتها فقط.
السيطرة الموضعية والمرض الجهازي: سؤالان مختلفان
السيطرة الموضعية تعني ألا ينمو الورم ثانية حيث كان. وصفت الجراحة والعلاج الإشعاعي نجاحاتهما بهذا المعيار.
المرض الجهازي يعني أن خلايا غير مرئية انتقلت عند التشخيص أو بعد العلاج، عبر الدم أو اللمف، إلى أماكن أخرى. في عام 1941، عدا بضعة أورام معتمدة على الهرمون، لم تكن هناك طريقة تجيب عن هذا السؤال. وتعود جذور الفكرة إلى حلم إيرليش بـ«الرصاصة السحرية» (اليوم 96)؛ لكن ذلك الحلم لم يكن له بعد دواء محدد للسرطان.
محاولة لحصيلة
لم أجد لأوائل الأربعينيات رقمًا متينًا للبقاء على مستوى البلاد. العبارة المتداولة «واحد من كل خمسة» كان أساسها غامضًا فلم أكتبها. والبيانات المتسقة التي بين أيدينا هي من End Results Group داخل المعهد الوطني للسرطان: تجميع من أكثر من 100 مستشفى يشمل نحو 400 ألف مريض أبيض. وبحسبها ارتفع البقاء لخمس سنوات في سرطان القولون من 31 في المئة في 1940-49 إلى 46 في المئة في 1955-59، وفي سرطان المستقيم من 28 إلى 40 في المئة. بالقيمة المطلقة الزيادة 15 نقطة للقولون و12 للمستقيم؛ وبالقيمة النسبية نحو 48 في المئة للقولون ونحو 43 في المئة للمستقيم.
من الخطأ قراءة هذه الزيادة بوصفها نجاح علاج واحد. فالسلسلة مؤلفة من مستشفيات مختارة ومن مرضى بيض فقط؛ والبقاء لخمس سنوات لا يعني الشفاء؛ والتشخيص الأبكر قد يجعل البقاء يبدو أطول بمعزل عن العلاج. ومع ذلك تُظهر الأرقام أمرًا واحدًا: حتى أدوات 1941 صنعت فرقًا حين طُبقت بصورة أفضل ووصلت إلى المريض أبكر. أما المصدر الثاني للتقدم، أي إعلام المجتمع، فهو موضوع المشهد التالي.
الثمن: الفاتورة الخاصة بكل طريقة
لم يكن ثمن الجراحة خطر العملية وحده: فحتى في سلسلة هالستد بقيت لدى بعض المريضات مشكلات في الذراع؛ وفي اليوم 104 تناولنا هذا العبء تحت مبدأ «القطع الأقل». وأظهرت صحة روادها ثمن العلاج الإشعاعي (غروبيه، اليوم 92؛ كوري، اليوم 95). أما ثمن العلاج الهرموني فكان عملية لا رجعة فيها أو خطرًا وعائيًا (الأيام 110 و112).
وفي مصادر هذه المقالة نقص أيضًا: لا توجد بيانات عن أي المرضى استطاعوا بلوغ هذه الأدوات وأيهم لم يستطع. يبقى سؤال التفاوت مفتوحًا.
حملة المتطوعين التثقيفية
تأسست الجمعية الأمريكية للسرطان، التي كان اسمها الأول الجمعية الأمريكية للسيطرة على السرطان (American Society for the Control of Cancer)، عام 1913 في نيويورك على يد 10 أطباء وخمسة من غير الأطباء. وفي عام 1936، باقتراح من مارجوري ج. إيليغ، بدأ «جيش النساء الميداني» (Women's Field Army) من المتطوعات: كانت العضوات يرتدين زيًا كاكيًا بشارات رتب، ويجمعن المال، ويثقّفن الجمهور. وبحسب سجلات الجمعية نفسها، كان نحو 15 ألف شخص يعملون في السيطرة على السرطان في البلاد عام 1935؛ وبحلول نهاية 1938 تضاعف العدد نحو عشر مرات. ونالت الجمعية اسمها الحالي عام 1945. وفي عام 1946 جمعت ماري لاسكر وزملاؤها أكثر من 4 ملايين دولار، ذهب منها مليون إلى برنامج بحثي. كانت الرسالة آنذاك هي نفسها اليوم: لاحظ مبكرًا، وصل إلى العلاج في وقته. اللغة العسكرية لغة العصر؛ وهذه السلسلة لا تستعملها في سردها هي.
ما يبقى
- الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني ما زالت في صميم العلاج اليوم
- مدّ جرعة الإشعاع عبر الزمن: فكرة التجزئة
- قيمة التشخيص المبكر وتثقيف الجمهور
ما سقط أو جرى تجاوزه
- توقع الشفاء بالطرق الموضعية وحدها
- جداول زمنية بلا بيانات خام رسخت كأنها يقين
- الجراحة الجذرية بوصفها المعيار الوحيد
أدوات 1941 الثلاث والرابعة الغائبة. تبيّن الصناديق الخضراء ما كان في اليد، والصناديق الحمراء حدّ كل أداة. في الأسفل ما لم يكن موجودًا بعد في ذلك العام: دواء يدخل الدم ويصل إلى كل مكان.
كيف كان الوضع في تركيا عام 1941؟
لم أصل إلى معلومات موثقة عن علاج السرطان في تركيا عام 1941؛ لذلك لا أنسج صلة محلية. والاستنتاج العام هو: كانت الطرق الثلاث في هذه المقالة معروفة دوليًا في الفترة نفسها، أما إلى أي مدى كان مريض بلدٍ ما يبلغها فمسألة بحث منفصلة. وفي الجزء المخصص لتركيا من السلسلة سيُتناول هذا السؤال مع مصادره.
من 1894 إلى 1946
ما جرى التحقق منه وما بقي مفتوحًا
- هالستد 1894: البيانات والأرقام (50 استئصالًا جذريًا للثدي، و26 عملية غير مكتملة، و46 مريضة قابلة للتقييم، و73 و93 في المئة، ودون فقدان حياة بسبب العملية) أُخذت من صفحة ملخص في موسوعة لعلم الأجنة. لم تُقرأ المقالة الأصلية.
- كوتار: عبارة «مدّ المدة تدريجيًا» وأساس 6-7 أسابيع من الملخص الألماني عام 1996 لـ Willers HB وBeck-Bornholdt HP (PubMed 8928059). أما رقم «52 في المئة» فمعلومة تنقلها عن كوتار ورقة من زيورخ لم أستطع التحقق من بياناتها؛ ولا ينبغي قبوله على أنه مؤكد.
- أرقام End Results: القولون 31 في المئة (1940-49) و46 في المئة (1955-59)، المستقيم 28 و40 في المئة؛ أُخذت أعداد المستشفيات والمرضى من إعادة طبع ثانوية، وكان نص الفترة الأولى مشوهًا. النسب المئوية النسبية من حسابي. لم يُقرأ المنشور الأصلي للمعهد الوطني للسرطان.
- جمعية السرطان: التأسيس (1913) وجيش النساء الميداني (1936) وأعداد المتطوعين وتغيير الاسم عام 1945 من صفحة تاريخ الجمعية نفسها. تضع الجمعية أول حملة كبرى في 1946، وتاريخ شركة في 1945؛ ولم يُكتب في هذه المقالة إلا «1945-46».
- مزعم «واحد من كل خمسة»: العبارة القائلة إن البقاء لخمس سنوات في الثلاثينيات كان نحو واحد من كل خمسة نُسبت في مقال نقاشي إلى مسؤول سابق في المعهد الوطني دون إظهار أساس؛ ولم تُستعمل.
- خارج النطاق: العلاج الكيميائي (موضوع الغد) والتشخيص (اليوم 103) لم يُرويا في هذه المقالة؛ ولم يمكن التحقق من وضع تركيا عام 1941.
«JD» والتجربة السرية لغودمان وغيلمان (1942)
رسمنا اليوم حدّ ثلاث أدوات ورأينا أن ما وراءه خلايا تدور في الدم. غدًا نذهب إلى التجربة التي تخطت ذلك الحد أول مرة: خردل النيتروجين الذي أعطاه عالما أدوية في ييل، في ظروف الحرب العالمية الثانية وفي سرية، لمريض بورم لمفي متقدم. سأعيد التحقق من هوية المريض ومن التواريخ، ومنها 27 أغسطس 1942 الوارد في الخطة، مع المصادر قبل الكتابة.
ملاحظة الكاتب: هذه المقالة بانوراما: بدل أن تروي حدثًا جديدًا تضع ثلاثة خطوط معروفة جنبًا إلى جنب وتُظهر الفجوة في التسلسل الزمني. أخذت بضعة أرقام (52 في المئة عند كوتار، ونسب End Results) من صفحات ثانوية ولم أضخّم يقينها؛ وهي موسومة في صندوق التحقق. ولم أستطع كتابة رقم بقاء وطني لتلك الفترة بثقة فاخترت ألا أكتبه. وإضافة إلى ذلك كانت مقالة كارنوفسكي في اليوم 113 متقدمة خطوة على التسلسل الزمني؛ والسلسلة تعود الآن إلى 1942-43.
المصادر والقراءة الإضافية
- Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
- Willers H, Beck-Bornholdt HP. Historical experiences in trying different overall treatment times in x-ray therapy of malignant head and neck tumors in the 1920s and 1930s. 1996 (PubMed 8928059؛ ملخص بالألمانية).
- National Cancer Institute, End Results Group. Progress Against Cancer: long-term survival rates (عرض في Sixth National Cancer Conference؛ إعادة طبع ثانوية).
- American Cancer Society. Our History (صفحة التاريخ في cancer.org).
- Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. Cancer Res 1941;1:293-297.
- Mukherjee S. إمبراطور كل الأدواء / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010.
هذه المقالة هي اليوم 114 من سلسلة «365 يومًا من تاريخ السرطان»، وتتناول قوة الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني وحدودها حتى عام 1941 بوصفها حصيلة تاريخية. وهي سرد تاريخي شعبي وليست توصية بتشخيص أو علاج. لصحتك الشخصية استشر طبيبك. جرى التحقق من المصادر؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصادر ثانوية فقط موسومة في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
