Рак в 1941 году: сила и пределы хирургии, лучевой и гормональной терапии, от Холстеда до Хаггинса | День 114

Рак на пороге 1941 года: три метода, три предела

Воображаемый кабинет

Этот абзац является воображаемой сценой, а не документированным событием. Допустим, в 1941 году в каком-нибудь большом городе перед врачом лежат раскрытые результаты обследования. У пациента опухоль. У врача три варианта: удалить опухоль и окружающую ткань операцией, применить рентгеновские лучи или радий либо, если опухоль зависит от гормона, устранить источник гормона. Четвёртого варианта, лекарства, которое вводится в кровь и достигает каждого уголка тела, на этом столе нет. Вся тема этого текста — отсутствие четвёртого варианта.

У каждого из трёх инструментов в этой серии есть своя история. Хирургия: радикальная гистерэктомия Вертгейма (день 93), мастэктомия Пейти по принципу «резать меньше» (день 104), операция Грэхема на лёгком (день 107), восстановление непрерывности пищевода в грудной клетке (день 111). Лучевая терапия: лучи Рентгена и радий (дни 92, 94 и 95). Гормональная терапия: линия от Битсона к Хаггинсу (дни 91, 105, 110 и 112). Сегодня мы не пересказываем их заново; мы ставим их рядом и смотрим на то, что у них общего.

Баланс Холстеда 1894 года

В хирургии мерило задала в 1894 году серия радикальных мастэктомий Уильяма Холстеда в клинике Джонса Хопкинса. Серия, опубликованная в Annals of Surgery (том 20, страницы 497-555), охватывает 50 радикальных мастэктомий и 26 неполных операций, выполненных с июня 1889 по январь 1894 года. По сообщению Холстеда, ни одна пациентка не лишилась жизни из-за самой операции. Из 46 пациенток, чьё отдалённое течение можно было оценить, у 73 процентов не было ни местного, ни регионарного рецидива, у 93 процентов не было местного рецидива. У трёх был местный, у восьми регионарный рецидив. У некоторых остались проблемы с рукой.

Для местного контроля эти цифры впечатляли и десятилетиями служили мерилом. Но вопрос, на который отвечало число, звучал так: «вернулась ли опухоль на том же месте?» Вопрос «растёт ли что-то в другом месте тела пациента?» операция не задавала и не решала. Как мы видели в 104-й день, в следующие полвека хирургия повернула от «резать больше» к «резать меньше»; но ни одна операция не искала клетки, которых во время операции не было видно.

Кутар и дробление дозы

Это говорит о двух вещах. Во-первых, один из наиболее устоявшихся принципов лучевой терапии (разделение дозы по дням) родился не из сильного эксперимента, а из клинической интуиции и накопленных наблюдений. Во-вторых, эту интуицию позже поддержали и лабораторные данные; но эта история относится к более поздним дням серии.

Одна цюрихская работа приводит цифру, о которой сообщал Кутар: 52 процента пациентов, остававшихся без местного заболевания, к концу восьмого года лишились жизни из-за отдалённых метастазов. Выходные данные этой работы я проверить не смог; поэтому несу эту цифру не как установленный факт, а как намёк. Если она верна, смысл её таков: излучение может заставить опухоль замолчать там, где она находится, но не властно над клетками, которые уже отправились в путь в другом месте тела. Структура, схожая с тем, что Холстед увидел в хирургии.

Третий столп и его узкая дверь

Гормональная терапия была первым методом, обратившимся ко всему телу человека с раком: удаление яичника или яичка меняет уровень гормонов в крови и может действовать там, где находится опухоль. Битсон попробовал это при раке молочной железы в 1896 году; загадку «трети» мы рассказали в 91-й день. Хаггинс и Ходжес в 1941 году показали тот же принцип при раке предстательной железы с измеримым химическим маркёром (день 112). Но два предела метода были ясны с самого начала: он действовал только при гормонозависимых опухолях, а эффект чаще был временным. Кроме того, сам гормон не уничтожает опухолевую клетку напрямую; он лишь меняет её питание.

Попытка баланса

Для начала 1940-х я не нашёл надёжной общенациональной цифры выживаемости. Расходящееся на эту тему утверждение «один из пяти» имело неясное основание, поэтому я его не писал. Последовательные данные, которые у нас есть, принадлежат End Results Group при Национальном институте рака: сводка более чем из 100 больниц, охватывающая около 400 000 белых пациентов. По ней пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки выросла с 31 процента в 1940-49 годах до 46 процентов в 1955-59, при раке прямой кишки с 28 до 40 процентов. В абсолютном выражении рост составляет 15 пунктов для ободочной и 12 для прямой кишки; в относительном — около 48 процентов для ободочной и около 43 процентов для прямой.

Неверно читать этот рост как успех одного лечения. Серия состоит из отобранных больниц и только белых пациентов; пятилетняя выживаемость не означает излечения; а более ранний диагноз может делать выживаемость длиннее независимо от лечения. И всё же цифры показывают одно: даже инструменты 1941 года давали разницу, когда применялись лучше и достигали пациента раньше. Второй источник прогресса, информирование общества, — тема сцены ниже.

Какова была ситуация в Турции в 1941 году?

О лечении рака в Турции в 1941 году мне не удалось найти проверенных сведений, поэтому местной связи я не выстраиваю. Общий вывод таков: три метода этого текста были известны в мире в тот же период, но насколько пациент той или иной страны мог их получить — это отдельная тема исследования. В части серии, посвящённой Турции, этот вопрос будет рассмотрен с источниками.

Этот текст — 114-й день серии «365 дней истории рака»; он рассматривает силу и пределы хирургии, лучевой и гормональной терапии на 1941 год как исторический баланс. Это историко-популярное изложение, а не рекомендация по диагностике или лечению. По вопросам собственного здоровья обратитесь к своему врачу. Источники проверены; детали, опирающиеся только на вторичные источники, отмечены в заметках по проверке фактов.