سرطان در ۱۹۴۱: توان و مرزهای جراحی، پرتودرمانی و درمان هورمونی، از هالستد تا هاگینز | روز ۱۱۴
در این مقاله
سرطان در آستانهٔ ۱۹۴۱: سه روش، سه مرز
در روز ۱۱۳ مقیاسی را دیدیم که به روزِ بیمار عددی می‌دهد؛ آن مقیاس به اواخر دههٔ ۱۹۴۰ تعلق دارد. امروز ساعت را به عقب برمی‌گردانیم، به سال ۱۹۴۱، سالِ انتشار مقالات هاگینز دربارهٔ پروستات (روز ۱۱۲). پرسش ما یکی است: در آن سال پزشک برای بیمار مبتلا به سرطان چه در دست داشت؟ در روز ۱۰۰ دو ستون جراحی و پرتودرمانی و ستون سوم را که تازه جوانه می‌زد سنجیده بودیم. چهارده نوشته بعد، ستون سوم نام دارد و مرزِ هر ستون روشن‌تر دیده می‌شود.
یک اتاق معاینهٔ خیالی
این بند یک تصویرسازی است و رویدادی مستند نیست. فرض کنیم در سال ۱۹۴۱ در شهری بزرگ، نتایج آزمایش‌ها باز جلوی پزشکی گذاشته شده است. بیمار توده‌ای دارد. پزشک سه گزینه دارد: برداشتن توده و بافت اطراف آن با عمل، به‌کار بردن پرتو ایکس یا رادیوم، یا اگر تومور به هورمون وابسته است، برداشتن منبع هورمون. گزینهٔ چهارم، یعنی دارویی که به خون داده می‌شود و به هر گوشهٔ بدن می‌رسد، روی آن میز نیست. تمام موضوع این نوشته نبودنِ همان گزینهٔ چهارم است.
هر یک از این سه ابزار در این مجموعه تاریخی دارد. جراحی: هیسترکتومی رادیکال ورتهایم (روز ۹۳)، ماستکتومی «کمتر برش دادن» پیتی (روز ۱۰۴)، عمل ریهٔ گراهام (روز ۱۰۷)، اتصال دوبارهٔ مری در قفسهٔ سینه (روز ۱۱۱). پرتودرمانی: پرتوهای رونتگن و رادیوم (روزهای ۹۲، ۹۴ و ۹۵). درمان هورمونی: خطی که از بیتسون به هاگینز می‌رسد (روزهای ۹۱، ۱۰۵، ۱۱۰ و ۱۱۲). امروز آن‌ها را دوباره نمی‌گوییم؛ کنار هم می‌گذاریم و به چیزی که مشترک دارند نگاه می‌کنیم.
ترازنامهٔ هالستد در ۱۸۹۴
در جراحی، معیار را در ۱۸۹۴ مجموعهٔ ماستکتومی‌های رادیکال ویلیام هالستد در جانز هاپکینز تعیین کرده بود. این مجموعه که در Annals of Surgery (جلد ۲۰، صفحات ۴۹۷ تا ۵۵۵) منتشر شد، ۵۰ ماستکتومی رادیکال و ۲۶ عمل ناتمام را در بر می‌گیرد که از ژوئن ۱۸۸۹ تا ژانویهٔ ۱۸۹۴ انجام شده بود. به گزارش هالستد، هیچ بیماری به‌سبب خودِ عمل جان خود را از دست نداده بود. از ۴۶ بیماری که سیر درازمدتشان قابل ارزیابی بود، ۷۳ درصد نه عود موضعی داشتند نه منطقه‌ای، و ۹۳ درصد عود موضعی نداشتند. سه بیمار عود موضعی و هشت بیمار عود منطقه‌ای داشتند. در برخی بیماران مشکلاتی در بازو باقی مانده بود.
برای کنترل موضعی این اعداد چشمگیر بود و دهه‌ها معیار شد. اما پرسشی که این عدد پاسخ می‌داد این بود: «آیا تومور در همان جا برگشت؟» پرسشِ «آیا در جای دیگری از بدن بیمار چیزی رشد می‌کند؟» را آن عمل نه می‌پرسید و نه پاسخ می‌داد. چنان‌که در روز ۱۰۴ دیدیم، در نیم‌قرن بعد جراحی از «بیشتر بریدن» به «کمتر بریدن» گرایید؛ اما هیچ عملی به‌دنبال سلول‌هایی نبود که هنگام عمل دیده نمی‌شدند.
کوتار و دوز تقسیم‌شده
یک دورهٔ بلند به‌جای یک دوز بزرگ
مسئلهٔ بنیادی پرتودرمانی این بود که به تومور دوز کافی برسد بی‌آنکه از حدی که پوست و مخاط تحمل می‌کنند فراتر رود. بنا بر خلاصهٔ تاریخی ۱۹۹۶ ویلرز و بک-بورن‌هولت، آنری کوتار در پاریس مدت کل پرتودرمانی را در سرطان‌های سر و گردن به‌تدریج درازتر کرد. همان خلاصه یادآوری می‌کند که این کار را می‌توان پایهٔ مدت کل متعارف ۶ تا ۷ هفته‌ای دانست که امروز هم به‌کار می‌رود. در زوریخ، تسوپینگر و هولتهوزن در دهه‌های ۱۹۲۰ و ۱۹۳۰ طرح‌های کوتاه‌تر را ترجیح می‌دادند. نویسندگان بی‌درنگ سوی دیگر تصویر را هم می‌افزایند: شواهد آن دوره ضعیف است و چون داده‌های خام کوتار در دست نیست، نتایج او را نمی‌توان مستقل بررسی کرد.
این دو چیز می‌گوید. نخست اینکه یکی از جاافتاده‌ترین اصول پرتودرمانی (تقسیم دوز به روزها) از یک آزمایش قوی زاده نشد، بلکه از شهود بالینی و مشاهدهٔ انباشته. دوم اینکه آن شهود بعدها با یافته‌های آزمایشگاهی هم پشتیبانی شد؛ اما آن داستان به روزهای بعدی این مجموعه تعلق دارد.
مقاله‌ای از زوریخ عددی را نقل می‌کند که کوتار گزارش کرده بود: ۵۲ درصد از بیمارانی که از نظر موضعی بدون بیماری مانده بودند، تا پایان سال هشتم به‌سبب متاستازهای دور جان خود را از دست داده بودند. مشخصات آن مقاله را نتوانستم تأیید کنم؛ پس این عدد را نه حقیقتی قطعی، بلکه یک سرنخ حمل می‌کنم. اگر درست باشد، معنایش این است: پرتو می‌تواند تومور را همان‌جا که هست خاموش کند، اما بر سلول‌هایی که در جای دیگر بدن از پیش راه افتاده‌اند اختیاری ندارد. ساختاری شبیه آنچه هالستد در جراحی دید.
ستون سوم و دروازهٔ تنگ آن
درمان هورمونی نخستین روشی بود که با کل بدن انسان مبتلا به سرطان سخن می‌گفت: برداشتن تخمدان یا بیضه سطح هورمون خون را تغییر می‌دهد و می‌تواند در هر جا که تومور هست اثر کند. بیتسون در ۱۸۹۶ این را در سرطان پستان آزمود؛ معمای «یک‌سوم» را در روز ۹۱ گفتیم. هاگینز و هاجز در ۱۹۴۱ همان اصل را در سرطان پروستات با یک نشانگر شیمیایی قابل‌اندازه‌گیری نشان دادند (روز ۱۱۲). اما دو مرز این روش از آغاز روشن بود: فقط در تومورهای وابسته به هورمون کار می‌کرد و اثرش بیشتر گذرا بود. افزون بر این، خودِ هورمون سلول تومور را مستقیم نابود نمی‌کند؛ فقط تغذیهٔ آن را تغییر می‌دهد.
کنترل موضعی و بیماری سیستمیک: دو پرسش جدا
کنترل موضعی یعنی تومور در جایی که بود دوباره رشد نکند. جراحی و پرتودرمانی موفقیت‌های خود را با همین معیار می‌گفتند.
بیماری سیستمیک یعنی در زمان تشخیص یا پس از درمان، سلول‌های دیده‌نشده از راه خون یا لنف به جاهای دیگر رفته باشند. در ۱۹۴۱، جز چند تومور وابسته به هورمون، روشی که به این پرسش پاسخ دهد وجود نداشت. ریشهٔ این ایده به رؤیای «گلولهٔ جادویی» ارلیش می‌رسد (روز ۹۶)؛ اما آن رؤیا هنوز برای سرطان داروی مشخصی نداشت.
تلاشی برای ترازنامه
برای اوایل دههٔ ۱۹۴۰ عدد بقای سراسریِ استواری نیافتم. جملهٔ «یک از پنج» که در این باره دست‌به‌دست می‌شود پایهٔ روشنی نداشت، پس ننوشتمش. دادهٔ همخوانی که در دست داریم از End Results Group در درون مؤسسهٔ ملی سرطان است: گردآوری از بیش از ۱۰۰ بیمارستان که حدود ۴۰۰٬۰۰۰ بیمار سفیدپوست را در بر می‌گیرد. بر پایهٔ آن، بقای پنج‌ساله در سرطان روده‌بزرگ از ۳۱ درصد در ۱۹۴۰ تا ۴۹ به ۴۶ درصد در ۱۹۵۵ تا ۵۹ رسید، و در سرطان راست‌روده از ۲۸ به ۴۰ درصد. به‌صورت مطلق افزایش در روده‌بزرگ ۱۵ و در راست‌روده ۱۲ واحد است؛ به‌صورت نسبی حدود ۴۸ درصد در روده‌بزرگ و حدود ۴۳ درصد در راست‌روده.
خواندن این افزایش به‌عنوان موفقیت یک درمان واحد نادرست است. مجموعه از بیمارستان‌های گزینش‌شده و فقط بیماران سفیدپوست تشکیل شده؛ بقای پنج‌ساله به معنای درمان قطعی نیست؛ و تشخیص زودتر می‌تواند بقا را فارغ از درمان درازتر نشان دهد. با این حال این عددها یک چیز را نشان می‌دهند: ابزارهای ۱۹۴۱ هم وقتی بهتر به‌کار می‌رفتند و زودتر به بیمار می‌رسیدند تفاوت می‌ساختند. دومین سرچشمهٔ پیشرفت، یعنی آگاه‌سازی جامعه، موضوع صحنهٔ زیر است.
بها: صورت‌حساب ویژهٔ هر روش
بهای جراحی فقط خطر عمل نبود: حتی در مجموعهٔ هالستد برخی بیماران با مشکل بازو ماندند؛ در روز ۱۰۴ این بار را زیر اصل «کمتر بریدن» بررسی کردیم. بهای پرتودرمانی را سلامت پیشگامانش نشان داد (گروبه، روز ۹۲؛ کوری، روز ۹۵). بهای درمان هورمونی یک عمل بازگشت‌ناپذیر یا خطر عروقی بود (روزهای ۱۱۰ و ۱۱۲).
در منابع این نوشته کمبودی هم هست: دادهٔ اینکه کدام بیمار به این ابزارها دسترسی داشت و کدام نداشت وجود ندارد. پرسش نابرابری باز می‌ماند.
کارزار آموزشی داوطلبان
انجمن سرطان آمریکا که نخست «انجمن آمریکایی کنترل سرطان» نام داشت، در ۱۹۱۳ در نیویورک به دست ۱۰ پزشک و پنج غیرپزشک بنیان نهاده شد. در ۱۹۳۶ به پیشنهاد مارجوری جی. ایلیگ، «ارتش میدانی زنان» (Women's Field Army) از داوطلبان آغاز شد: اعضا لباس خاکی با نشان درجه می‌پوشیدند، پول جمع می‌کردند و مردم را آگاه می‌کردند. بنا بر ثبت‌های خود انجمن، در ۱۹۳۵ حدود ۱۵٬۰۰۰ نفر در کشور در کار کنترل سرطان بودند؛ تا پایان ۱۹۳۸ این شمار حدود ده برابر شد. انجمن نام امروزی را در ۱۹۴۵ گرفت. در ۱۹۴۶ مری لسکر و همکارانش بیش از ۴ میلیون دلار گرد آوردند که ۱ میلیون آن به برنامهٔ پژوهشی رسید. پیام آن روز همان پیام امروز بود: زود متوجه شو، به‌موقع به درمان برس. زبان نظامی زبان آن دوره است؛ این مجموعه آن را در روایت خود به‌کار نمی‌برد.
آنچه می‌ماند
- جراحی، پرتودرمانی و درمان هورمونی امروز هم هستهٔ درمان‌اند
- گستراندن دوز پرتو در زمان: ایدهٔ تقسیم دوز
- ارزش تشخیص زود و آموزش مردم
آنچه افتاد یا از آن گذشتیم
- انتظار درمان قطعی فقط با روش‌های موضعی
- مدت‌های بدون داده خام که به صورت قطعیت جا افتادند
- عمل رادیکال به‌عنوان تنها معیار
سه ابزار ۱۹۴۱ و چهارمیِ غایب. جعبه‌های سبز آنچه در دست بود را نشان می‌دهند و جعبه‌های قرمز مرز هر یک را. در پایین، چیزی که آن سال هنوز وجود نداشت: دارویی که به خون می‌رود و به همه‌جا می‌رسد.
وضع ترکیه در ۱۹۴۱ چگونه بود؟
دربارهٔ درمان سرطان در ترکیه در ۱۹۴۱ به اطلاعات تأییدشده دست نیافتم؛ پس پیوند محلی نمی‌سازم. نتیجهٔ کلی این است: سه روشِ این نوشته در همان دوره در سطح بین‌المللی شناخته بودند، اما اینکه بیمارِ یک کشور تا چه اندازه به آن‌ها دسترسی داشت موضوع پژوهشی جداست. در بخش این مجموعه که به ترکیه اختصاص دارد، این پرسش با منابعش بررسی خواهد شد.
از ۱۸۹۴ تا ۱۹۴۶
چه تأیید شد، چه باز ماند
- هالستد ۱۸۹۴: مشخصات و اعداد (۵۰ ماستکتومی رادیکال، ۲۶ عمل ناتمام، ۴۶ بیمار قابل‌ارزیابی، ۷۳ و ۹۳ درصد، بدون جان‌باختن به‌سبب عمل) از صفحهٔ خلاصهٔ یک دانشنامهٔ جنین‌شناسی گرفته شد. مقالهٔ اصلی خوانده نشد.
- کوتار: «مدت را به‌تدریج درازتر کرد» و پایهٔ ۶ تا ۷ هفته از خلاصهٔ آلمانی‌زبان ۱۹۹۶ ویلرز و بک-بورن‌هولت است (PubMed 8928059). عدد «۵۲ درصد» اطلاعاتی است که مقاله‌ای از زوریخ، با مشخصاتی که نتوانستم تأیید کنم، از کوتار نقل می‌کند؛ نباید قطعی پذیرفته شود.
- اعداد End Results: روده‌بزرگ ۳۱ درصد (۱۹۴۰ تا ۴۹) و ۴۶ درصد (۱۹۵۵ تا ۵۹)، راست‌روده ۲۸ و ۴۰ درصد؛ شمار بیمارستان‌ها و بیماران از یک بازچاپ دست‌دوم گرفته شد و متن دورهٔ اول خراب بود. درصدهای نسبی محاسبهٔ خود من است. نشر اصلی مؤسسهٔ ملی سرطان خوانده نشد.
- انجمن سرطان: بنیان‌گذاری (۱۹۱۳)، ارتش میدانی زنان (۱۹۳۶)، شمار داوطلبان و تغییر نام ۱۹۴۵ از صفحهٔ تاریخ خود انجمن است. انجمن نخستین کارزار بزرگ را در ۱۹۴۶ می‌گذارد، یک تاریخچهٔ شرکتی در ۱۹۴۵؛ در این نوشته فقط «۱۹۴۵-۴۶» آمده است.
- ادعای «یک از پنج»: جمله‌ای که می‌گفت بقای پنج‌ساله در دههٔ ۱۹۳۰ حدود یک از پنج بود، در یک مقالهٔ بحثی به مسئولی پیشین در مؤسسهٔ ملی نسبت داده شده بود و پایه‌ای نشان داده نشده بود؛ به‌کار نرفت.
- بیرون از دامنه: شیمی‌درمانی (موضوع فردا) و تشخیص (روز ۱۰۳) در این نوشته نیامد؛ وضع ترکیه در ۱۹۴۱ تأیید نشد.
«JD» و آزمایش پنهانی گودمن و گیلمن (۱۹۴۲)
امروز مرز سه ابزار را کشیدیم و دیدیم آن سوی مرز سلول‌هایی ماندند که در خون می‌گردند. فردا به سراغ آزمایشی می‌رویم که برای نخستین‌بار از آن مرز گذشت: خردل نیتروژنی که دو داروشناس در ییل، در شرایط جنگ جهانی دوم و در پنهان‌کاری، به بیماری مبتلا به لنفوم پیشرفته دادند. هویت بیمار و تاریخ‌ها، از جمله ۲۷ اوت ۱۹۴۲ در برنامه، را پیش از نوشتن دوباره با منابع می‌سنجم.
یادداشت نویسنده: این نوشته یک پانوراما است: به‌جای روایت رویدادی تازه، سه خط شناخته‌شده را کنار هم می‌گذارد و شکاف زمان‌نگاری را نشان می‌دهد. چند عدد (۵۲ درصد کوتار، نرخ‌های End Results) را از صفحه‌های دست‌دوم گرفتم و قطعیتشان را بزرگ نکردم؛ در جعبهٔ راستی‌آزمایی نشان‌دار شده‌اند. عدد بقای سراسری آن دوره را با اطمینان نتوانستم بنویسم و ننوشتن را برگزیدم. افزون بر این، نوشتهٔ کارنوفسکی در روز ۱۱۳ یک گام جلوتر از زمان‌نگاری بود؛ مجموعه اکنون به ۱۹۴۲-۴۳ برمی‌گردد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
- Willers H, Beck-Bornholdt HP. Historical experiences in trying different overall treatment times in x-ray therapy of malignant head and neck tumors in the 1920s and 1930s. 1996 (PubMed 8928059؛ خلاصهٔ آلمانی‌زبان).
- National Cancer Institute, End Results Group. Progress Against Cancer: long-term survival rates (ارائه در Sixth National Cancer Conference؛ بازچاپ دست‌دوم).
- American Cancer Society. Our History (صفحهٔ تاریخ cancer.org).
- Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. Cancer Res 1941;1:293-297.
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010.
این نوشته روز ۱۱۴ از مجموعهٔ «۳۶۵ روز تاریخ سرطان» است و توان و مرزهای جراحی، پرتودرمانی و درمان هورمونی را تا ۱۹۴۱ به‌صورت ترازنامه‌ای تاریخی بررسی می‌کند. روایتی تاریخی-همگانی است و توصیهٔ تشخیص یا درمان نیست. برای سلامت خود به پزشکتان مراجعه کنید. منابع بررسی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط بر منابع دست‌دوم تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
