1941-də xərçəng: cərrahiyyə, radioterapiya və hormon müalicəsinin gücü və hədləri | Gün 114
Bu məqalədə
1941-in astanasında xərçəng: üç üsul, üç hədd
113-cü gündə xəstənin gününə bir rəqəm qoyan şkalanı gördük; o şkala 1940-cı illərin sonuna aiddir. Bu gün saatı geri çeviririk: Huggins-in prostat məqalələrinin çıxdığı 1941-ci ilə (112-ci gün). Sualımız birdir: həmin il bir həkimin əlində, xərçəngli xəstə üçün nə var idi? 100-cü gündə cərrahiyyə ilə radioterapiyanın iki sütununu və cücərməkdə olan üçüncünü çəkmişdik. On dörd yazıdan sonra üçüncü sütunun adı var, hər sütunun həddi də daha aydın görünür.
Təsəvvür edilən bir qəbul otağı
Bu abzas təsəvvürdür, sənədlərə əsaslanan hadisə deyil. Tutaq ki, 1941-ci ildə hansısa böyük şəhərdə həkimin qarşısında müayinə nəticələri açıq durur. Xəstədə törəmə var. Həkimin üç seçimi sayıla bilər: törəməni və ətrafındakı toxumanı əməliyyatla çıxarmaq, şüa və ya radium tətbiq etmək, şiş hormondan asılıdırsa hormon mənbəyini aradan qaldırmaq. Dördüncü seçim, yəni qana verilib bədənin hər guşəsinə çatan dərman, o masada yoxdur. Bu yazının bütün mövzusu həmin dördüncü seçimin yoxluğudur.
Üç vasitənin hər birinin bu seriyada tarixi var. Cərrahiyyə: Wertheim-in radikal histerektomiyası (93-cü gün), Patey-in “daha az kəsən” mastektomiyası (104-cü gün), Graham-ın ağciyər əməliyyatı (107-ci gün), qida borusunun döş qəfəsində yenidən birləşdirilməsi (111-ci gün). Radioterapiya: Röntgen şüaları və radium (92, 94 və 95-ci günlər). Hormon müalicəsi: Beatson-dan Huggins-ə uzanan xətt (91, 105, 110 və 112-ci günlər). Bu gün onları təkrar danışmırıq; yan-yana qoyub ortaq bir şeyə baxırıq.
Halsted-in 1894 bilançosu
Cərrahiyyədə ölçünü 1894-də Johns Hopkins-də William Halsted-in radikal mastektomiya seriyası qoymuşdu. Annals of Surgery jurnalında (cild 20, səhifə 497-555) dərc olunan bu seriya 1889-cu ilin iyunu ilə 1894-cü ilin yanvarı arasında aparılmış 50 radikal mastektomiyanı və 26 tamamlanmamış əməliyyatı əhatə edir. Halsted-in bildirdiyinə görə, əməliyyatın özü səbəbindən yaşam itkisi olmamışdı. Uzunmüddətli gedişi qiymətləndirilə bilən 46 xəstənin 73 faizində nə yerli, nə regional residiv var idi; 93 faizində yerli residiv yox idi. Üç xəstədə yerli, səkkizində regional residiv görülmüşdü. Bəzi xəstələrdə qolda problemlər qalmışdı.
Yerli nəzarət baxımından bu rəqəmlər təsirli idi və onilliklər boyu ölçü rolunu oynadı. Lakin rəqəmin cavab verdiyi sual “şiş eyni yerdə qayıtdımı?” idi. “Xəstənin bədəninin başqa yerində nəsə böyüyürmü?” sualını həmin əməliyyat nə verirdi, nə cavablandırırdı. 104-cü gündə gördüyümüz kimi, sonrakı yarım əsrdə cərrahiyyə “daha çox kəsməkdən” “daha az kəsməyə” doğru döndü; amma heç bir əməliyyat əməliyyat zamanı görünməyən hüceyrələri axtarmırdı.
Coutard və hissəli doza
Bircə böyük doza əvəzinə uzun bir kurs
Radioterapiyada əsas problem şişə kifayət qədər doza verərkən dərinin və selikli qişanın dözə biləcəyi həddi aşmamaq idi. Willers və Beck-Bornholdt-un 1996-cı il tarixi xülasəsinə görə, Parisdə Henri Coutard baş-boyun xərçənglərində şüa müalicəsinin ümumi müddətini tədricən uzatdı. Eyni xülasə bu işin bu gün də işlənən ənənəvi 6-7 həftəlik ümumi müddətin əsası sayıla biləcəyini bildirir. Sürixdə Zuppinger və Holthusen 1920-ci və 1930-cu illərdə daha qısa sxemlərə üstünlük vermişdilər. Müəlliflər mənzərənin digər üzünü dərhal əlavə edirlər: həmin dövrün sübutu zəifdir; Coutard-ın xam məlumatları olmadığı üçün nəticələrini müstəqil yoxlamaq mümkün deyil.
Bu bilgi iki şey deyir. Birincisi, radioterapiyanın ən oturuşmuş prinsiplərindən biri (dozanı günlərə bölmək) güclü təcrübədən yox, klinik intuisiyadan və yığılmış müşahidədən doğdu. İkincisi, o intuisiya sonradan laboratoriya tapıntıları ilə də dəstəkləndi; amma bu hekayə seriyanın sonrakı günlərinə aiddir.
Sürixdən bir məqalə Coutard-ın bildirdiyi bir rəqəmi nəql edir: yerli olaraq xəstəliksiz qalan xəstələrin 52 faizi səkkizinci ilin sonunadək uzaq metastazlar nəticəsində həyatını itirmişdi. Bu məqalənin mənbə göstəricisini yoxlaya bilmədim; ona görə rəqəmi qəti bilgi kimi yox, ipucu kimi daşıyıram. Düzdürsə, mənası budur: şüa şişi olduğu yerdə susdura bilər, lakin bədənin başqa yerində artıq yola çıxmış hüceyrələrə sözü keçmir. Halsted-in cərrahiyyədə gördüyünə bənzər bir quruluş.
Üçüncü sütun və onun dar qapısı
Hormon müalicəsi xərçəngli insanın bütün bədəninə müraciət edən ilk üsul idi: yumurtalığı və ya xayanı çıxarmaq qandakı hormon səviyyəsini dəyişir və şişin harada olmasından asılı olmayaraq təsir göstərə bilər. Beatson 1896-da bunu döş xərçəngində sınadı; “üçdə bir” tapmacasını 91-ci gündə danışmışdıq. Huggins və Hodges 1941-də eyni prinsipi prostat xərçəngində ölçülə bilən kimyəvi göstərici ilə göstərdilər (112-ci gün). Lakin üsulun iki həddi əvvəldən bəlli idi: yalnız hormondan asılı şişlərdə işləyirdi və təsir çox vaxt müvəqqəti idi. Üstəlik hormonun özü şiş hüceyrəsini birbaşa məhv etmir; yalnız qidalanmasını dəyişir.
YERLİ NƏZARƏT VƏ SİSTEM XƏSTƏLİYİ: İKİ AYRI SUAL
Yerli nəzarət şişin olduğu yerdə yenidən böyüməməsidir. Cərrahiyyə və radioterapiya uğurlarını bu ölçü ilə danışdı.
Sistem xəstəliyi diaqnoz anında və ya müalicədən sonra görünməyən hüceyrələrin qan və ya limfa yolu ilə başqa yerlərə getmiş olmasıdır. 1941-də bir neçə hormondan asılı şiş istisna olmaqla, bu suala cavab verən üsul yox idi. Bu fikrin kökü Ehrlich-in “sehrli güllə” arzusuna (96-cı gün) gedib çıxır; amma o arzunun xərçəng üçün hələ konkret dərmanı yox idi.
Bilanço cəhdi
1940-cı illərin əvvəli üçün ölkə miqyasında etibarlı sağqalma rəqəmi tapmadım. Bu mövzuda dolaşan “beşdə bir” ifadəsinin əsası qeyri-müəyyən idi, ona görə yazmadım. Əlimizdəki ardıcıl məlumat Milli Xərçəng İnstitutu daxilindəki End Results Group-un seriyasıdır: 100-dən çox xəstəxanadan toplanmış, təxminən 400.000 ağ dərili xəstəni əhatə edən tərtib. Ona görə, yoğun bağırsaq xərçəngində beşillik sağqalma 1940-49-da 31 faizdən 1955-59-da 46 faizə, düz bağırsaq xərçəngində 28 faizdən 40 faizə qalxdı. Mütləq olaraq artım yoğun bağırsaqda 15, düz bağırsaqda 12 bəndir; nisbi olaraq yoğun bağırsaqda təxminən 48 faiz, düz bağırsaqda təxminən 43 faiz.
Bu artımı tək bir müalicənin uğuru kimi oxumaq yanlış olardı. Seriya seçilmiş xəstəxanalardan və yalnız ağ dərili xəstələrdən ibarətdir; beşillik sağqalma sağalma demək deyil; daha erkən diaqnoz müalicədən asılı olmayaraq sağqalma müddətini uzun göstərə bilər. Yenə də bu rəqəmlər bir şeyi göstərir: 1941-in vasitələri belə, daha yaxşı tətbiq olunduqca və xəstəyə daha erkən çatdıqca fərq yaradırdı. İrəliləyişin ikinci mənbəyi, yəni cəmiyyəti məlumatlandırmaq, aşağıdakı səhnənin mövzusudur.
BAHA: HƏR ÜSULUN ÖZ HESABI
Cərrahiyyənin bahası yalnız əməliyyat riski deyildi: Halsted-in seriyasında da bəzi xəstələrdə qol problemləri qalmışdı; 104-cü gündə bu yükü “daha az kəsmək” prinsipi ilə ələ almışdıq. Radioterapiyanın bahasını öncüllərin öz sağlamlığı göstərdi (Grubbé, 92-ci gün; Curie, 95-ci gün). Hormon müalicəsinin bahası geri dönməz əməliyyat və ya damar riski idi (110 və 112-ci günlər).
Bu yazının mənbələrində ayrıca bir əksiklik də var: hansı xəstənin bu vasitələrə çata bildiyi, hansının çata bilmədiyi barədə məlumat yoxdur. Bərabərsizlik sualı açıq qalır.
Könüllülərin maarifləndirmə kampaniyası
Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin ilk adı olan Amerika Xərçəngə Nəzarət Cəmiyyəti 1913-də Nyu-Yorkda 10 həkim və beş qeyri-həkim tərəfindən quruldu. 1936-da Marjorie G. Illig-in təklifi ilə könüllülərdən ibarət “Qadınların Sahə Ordusu” (Women's Field Army) başladı: üzvlər xaki üniforma və rütbə nişanları daşıyır, pul toplayır və xalqı məlumatlandırırdı. Cəmiyyətin öz qeydlərinə görə, 1935-də ölkədə təxminən 15.000 nəfər xərçəngə nəzarət işində çalışırdı; 1938-in sonunda bu say təxminən on qat artmışdı. Cəmiyyət indiki adını 1945-də aldı. 1946-da Mary Lasker və həmkarları 4 milyon dollardan çox vəsait topladılar; bunun 1 milyonu tədqiqat proqramına getdi. Mesaj həmin gün də bu gün də eynidir: erkən fərq et, vaxtında müalicəyə çat. Hərbi dil dövrün dilidir; bu seriya özünün öz təhkiyəsində o dili işlətmir.
Qalan
- Cərrahiyyə, radioterapiya və hormon müalicəsi bu gün də müalicənin özəyindədir
- Şüa dozasını zamana yaymaq: hissələrə bölmə ideyası
- Erkən diaqnozun və xalqın maarifləndirilməsinin dəyəri
Düşən və ya aşılan
- Yalnız yerli üsullarla sağalma gözləntisi
- Xam məlumatı olmayan müddətlərin qətiyyət kimi oturuşması
- Radikal əməliyyatın yeganə ölçü sayılması
1941-in üç vasitəsi və çatışmayan dördüncüsü. Yaşıl qutular əldə olanı, qırmızı qutular hər birinin həddini göstərir. Aşağıda həmin il hələ olmayan şey: qana qarışıb hər yerə çatan dərman.
1941-də Türkiyədə vəziyyət necə idi?
1941-də Türkiyədə xərçəng müalicəsinə dair təsdiqlənmiş məlumata çata bilmədim; ona görə yerli bir bağ qurmuram. Ümumi nəticə budur: bu yazıdakı üç üsul həmin dövrdə beynəlxalq səviyyədə məlum idi, amma bir ölkənin xəstəsinin onlara nə dərəcədə çata bildiyi ayrıca tədqiqat mövzusudur. Seriyanın Türkiyəyə ayrılan hissəsində bu sual mənbələri ilə birlikdə ələ alınacaq.
1894-DƏN 1946-YA
NƏ TƏSDİQLƏNDİ, NƏ AÇIQ QALDI
- Halsted 1894: Mənbə göstəricisi və rəqəmlər (50 radikal mastektomiya, 26 tamamlanmamış əməliyyat, 46 qiymətləndirilə bilən xəstə, 73 və 93 faiz, əməliyyatdan yaşam itkisi yox) embriologiya ensiklopediyasının xülasə səhifəsindən götürüldü. Orijinal məqalə oxunmadı.
- Coutard: “Müddəti tədricən uzatdı” və 6-7 həftə əsası ifadəsi Willers HB və Beck-Bornholdt HP-nin 1996-cı il alman dilli xülasəsindən (PubMed 8928059). “52 faiz” rəqəmi mənbə göstəricisi yoxlana bilməyən bir Sürix məqaləsinin Coutard-dan nəql etdiyi bilgidir; qəti qəbul edilməməlidir.
- End Results rəqəmləri: Yoğun bağırsaq 31 faiz (1940-49) və 46 faiz (1955-59), düz bağırsaq 28 və 40 faiz; xəstəxana və xəstə sayları ikinci dərəcəli bir yenidən nəşrdən götürüldü, ilk dövrün mətni pozulmuşdu. Nisbi faizlər mənim hesabımdır. Milli Xərçəng İnstitutunun orijinal nəşri oxunmadı.
- Xərçəng Cəmiyyəti: Təsis (1913), Qadınların Sahə Ordusu (1936), könüllü sayları və 1945-ci il adının dəyişməsi cəmiyyətin öz tarix səhifəsindən. Cəmiyyət ilk böyük kampaniyanı 1946-ya, bir şirkət tarixçəsi 1945-ə qoyur; bu yazıda yalnız “1945-46” yazıldı.
- “Beşdə bir” iddiası: 1930-cu illərdə beşillik sağqalmanın təxminən beşdə bir olduğu ifadəsi bir müzakirə yazısında milli institutun keçmiş rəhbərinə aid edilmişdi və əsası göstərilməmişdi; istifadə olunmadı.
- Əhatədən kənar: Kimyaterapiya (sabahın mövzusu) və diaqnostika (103-cü gün) bu yazıda danışılmadı; 1941-də Türkiyədəki vəziyyət təsdiqlənə bilmədi.
“JD” və Goodman ilə Gilman-ın gizli sınağı (1942)
Bu gün üç vasitənin həddini çəkdik və həddin o tayında qanda dövr edən hüceyrələrin qaldığını gördük. Sabah həmin həddi ilk dəfə aşan sınağa gedirik: Yale-də iki farmakoloqun İkinci Dünya Müharibəsi şəraitində gizlilik altında irəli mərhələli limfoması olan xəstəyə verdiyi azot xardalı. Xəstənin kimliyini və tarixləri, plandakı 27 avqust 1942 daxil, yazmazdan əvvəl mənbələrdən yenidən yoxlayacağam.
Müəllifin qeydi: Bu yazı panoramadır: yeni hadisə danışmaq əvəzinə bildiyimiz üç xətti yan-yana qoyur və xronologiyadakı boşluğu göstərir. Bir neçə rəqəmi (Coutard-ın 52 faizi, End Results nisbətləri) ikinci dərəcəli səhifələrdən götürdüm və qətiliyini şişirtmədim; fakt yoxlama qutusunda işarələnib. Dövrün milli sağqalma rəqəmini etibarla yaza bilmədim və yazmamağı seçdim. Bundan əlavə, 113-cü günün Karnofsky yazısı xronologiyada bir addım öndə idi; seriya indi 1942-43-ə qayıdır.
Mənbələr və əlavə oxu
- Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
- Willers H, Beck-Bornholdt HP. Historical experiences in trying different overall treatment times in x-ray therapy of malignant head and neck tumors in the 1920s and 1930s. 1996 (PubMed 8928059; alman dilli xülasə).
- National Cancer Institute, End Results Group. Progress Against Cancer: long-term survival rates (Sixth National Cancer Conference təqdimatı; ikinci dərəcəli yenidən nəşr).
- American Cancer Society. Our History (cancer.org tarix səhifəsi).
- Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. Cancer Res 1941;1:293-297.
- Mukherjee S. Bütün xəstəliklərin imperatoru / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010.
Bu yazı “Xərçəng Tarixinin 365 Günü” seriyasının 114-cü günüdür və cərrahiyyə, radioterapiya və hormon müalicəsinin 1941-ə olan gücünü və hədlərini tarixi bilanço kimi ələ alır. Tarixi-populyar təqdimatdır; diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi deyil. Öz sağlamlığınız üçün həkiminizə müraciət edin. Mənbələr yoxlanılıb; yalnız ikinci dərəcəli mənbəyə söykənən təfərrüatlar fakt yoxlama qeydlərində göstərilib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
