Cancerul în 1941: puterea și limitele chirurgiei, radioterapiei și terapiei hormonale | Ziua 114
În acest articol
Cancerul în pragul anului 1941: trei metode, trei limite
În ziua 113 am văzut scala care pune un număr pe ziua unui pacient; ea aparține sfârșitului anilor 1940. Astăzi dăm ceasul înapoi, în 1941, anul articolelor lui Huggins despre prostată (ziua 112). Întrebarea noastră este una singură: ce avea în mână un medic, în acel an, pentru un pacient cu cancer? În ziua 100 cântărisem cei doi piloni, chirurgia și radioterapia, și pe al treilea, care abia încolțea. După paisprezece articole, al treilea pilon are un nume, iar limita fiecăruia se vede mai clar.
Un cabinet închipuit
Acest paragraf este o imaginație, nu un eveniment documentat. Să zicem că, în 1941, într-un oraș mare oarecare, un medic are rezultatele deschise pe birou. Pacientul are o masă tumorală. Medicul are trei opțiuni: să scoată prin operație tumora și țesutul din jur, să aplice raze X sau radiu ori, dacă tumora depinde de un hormon, să elimine sursa hormonului. O a patra opțiune, un medicament dat în sânge, care ajunge în fiecare colț al corpului, nu se află pe acel birou. Întregul subiect al acestui articol este absența celei de-a patra opțiuni.
Fiecare dintre cele trei instrumente are o istorie în această serie. Chirurgia: histerectomia radicală a lui Wertheim (ziua 93), mastectomia lui Patey, „tăiem mai puțin” (ziua 104), operația pe plămân a lui Graham (ziua 107), refacerea continuității esofagului în torace (ziua 111). Radioterapia: razele lui Röntgen și radiul (zilele 92, 94 și 95). Terapia hormonală: linia de la Beatson la Huggins (zilele 91, 105, 110 și 112). Astăzi nu le povestim din nou; le punem una lângă alta și privim ceva ce au în comun.
Bilanțul lui Halsted din 1894
În chirurgie, etalonul a fost fixat în 1894 prin seria de mastectomii radicale a lui William Halsted de la Johns Hopkins. Publicată în Annals of Surgery (volumul 20, paginile 497-555), seria cuprinde 50 de mastectomii radicale și 26 de operații incomplete, efectuate între iunie 1889 și ianuarie 1894. Potrivit lui Halsted, nicio pacientă nu și-a pierdut viața din cauza operației. Dintre cele 46 de paciente a căror evoluție îndelungată putea fi evaluată, 73 la sută nu aveau nici recidivă locală, nici regională, iar 93 la sută nu aveau recidivă locală. Trei paciente au avut recidivă locală și opt, regională. Unele au rămas cu probleme la braț.
Pentru controlul local, cifrele erau impresionante și au servit decenii la rând drept etalon. Dar întrebarea la care răspundea numărul era: „a revenit tumora în același loc?” La întrebarea „crește ceva în altă parte a corpului pacientului?” operația nici nu întreba, nici nu răspundea. Cum am văzut în ziua 104, în jumătatea de secol următoare chirurgia s-a întors de la „tăiem mai mult” la „tăiem mai puțin”; totuși nicio operație nu căuta celulele care nu se vedeau în timpul ei.
Coutard și doza fracționată
O cură lungă în loc de o singură doză mare
Problema de bază a radioterapiei era să dea tumorii o doză suficientă fără a depăși ce pot suporta pielea și mucoasa. Potrivit unui rezumat istoric din 1996 al lui Willers și Beck-Bornholdt, Henri Coutard, la Paris, a lungit treptat durata totală a tratamentului cu raze în cancerele capului și gâtului. Același rezumat arată că această lucrare poate fi considerată baza duratei totale convenționale de 6-7 săptămâni folosite și azi. La Zürich, Zuppinger și Holthusen preferaseră în anii 1920 și 1930 scheme mai scurte. Autorii adaugă imediat cealaltă față a tabloului: dovezile epocii sunt slabe, iar fiindcă datele brute ale lui Coutard nu există, rezultatele lui nu pot fi verificate independent.
Aceasta spune două lucruri. Întâi, unul dintre cele mai bine stabilite principii ale radioterapiei (împărțirea dozei pe zile) s-a născut nu dintr-un experiment puternic, ci din intuiție clinică și observație acumulată. Apoi, acea intuiție a fost susținută mai târziu și de constatări de laborator; dar povestea aceea aparține zilelor următoare ale seriei.
O lucrare din Zürich citează o cifră raportată de Coutard: 52 la sută dintre pacienții rămași fără boală locală își pierduseră viața din cauza metastazelor la distanță până la sfârșitul celui de-al optulea an. N-am putut verifica referința acelei lucrări, așa că port cifra nu ca fapt stabilit, ci ca indiciu. Dacă este corectă, sensul ei este acesta: radiația poate reduce o tumoră la tăcere acolo unde se află, dar n-are putere asupra celulelor care porniseră deja în altă parte a corpului. O structură asemănătoare cu ce văzuse Halsted în chirurgie.
Al treilea pilon și ușa lui îngustă
Terapia hormonală a fost prima metodă care s-a adresat întregului corp al unui om cu cancer: scoaterea ovarului sau a testiculului schimbă nivelul hormonilor din sânge și poate acționa oriunde se află tumora. Beatson a încercat asta în cancerul de sân în 1896; enigma „treimii” am povestit-o în ziua 91. Huggins și Hodges au arătat același principiu în cancerul de prostată în 1941, cu un marker chimic măsurabil (ziua 112). Dar două limite ale metodei erau clare de la început: funcționa doar în tumorile hormonodependente, iar efectul era mai ales trecător. În plus, hormonul în sine nu distruge direct celula tumorală; îi schimbă doar hrănirea.
CONTROL LOCAL ȘI BOALĂ SISTEMICĂ: DOUĂ ÎNTREBĂRI DIFERITE
Controlul local înseamnă că tumora nu mai crește acolo unde a fost. Chirurgia și radioterapia și-au descris succesele cu acest etalon.
Boala sistemică înseamnă că, la diagnostic sau după tratament, celule nevăzute au ajuns în altă parte prin sânge sau limfă. În 1941, în afara câtorva tumori hormonodependente, nu exista nicio metodă care să răspundă la această întrebare. Ideea își are rădăcina în visul lui Ehrlich despre „glonțul magic” (ziua 96); dar acel vis nu avea încă un medicament concret pentru cancer.
O încercare de bilanț
Pentru începutul anilor 1940 n-am găsit o cifră solidă de supraviețuire la nivel național. Afirmația „unul din cinci”, care circulă pe această temă, avea o bază neclară, așa că n-am scris-o. Datele coerente pe care le avem provin de la End Results Group din cadrul National Cancer Institute: o compilație din peste 100 de spitale, cu aproximativ 400.000 de pacienți albi. Potrivit ei, supraviețuirea la cinci ani în cancerul de colon a crescut de la 31 la sută în 1940-49 la 46 la sută în 1955-59, iar în cancerul de rect de la 28 la 40 la sută. În termeni absoluți, creșterea este de 15 puncte pentru colon și 12 pentru rect; în termeni relativi, aproximativ 48 la sută pentru colon și aproximativ 43 la sută pentru rect.
Ar fi greșit să citim această creștere ca succesul unui singur tratament. Seria este formată din spitale selectate și doar din pacienți albi; supraviețuirea la cinci ani nu înseamnă vindecare; iar un diagnostic mai precoce poate face supraviețuirea să pară mai lungă, independent de tratament. Totuși cifrele arată un lucru: chiar și instrumentele din 1941 făceau o diferență când erau aplicate mai bine și ajungeau mai devreme la pacient. A doua sursă a progresului, informarea publicului, este subiectul scenei de mai jos.
COSTUL: FACTURA PROPRIE A FIECĂREI METODE
Costul chirurgiei nu era doar riscul operator: chiar și în seria lui Halsted unele paciente au rămas cu probleme la braț; în ziua 104 am tratat această povară sub principiul „tăiem mai puțin”. Costul radioterapiei l-a arătat sănătatea propriilor pionieri (Grubbé, ziua 92; Curie, ziua 95). Costul terapiei hormonale a fost o operație ireversibilă sau un risc vascular (zilele 110 și 112).
În sursele acestui articol lipsește, în plus, ceva: nu există date despre care pacienți puteau ajunge la aceste instrumente și care nu. Întrebarea inegalității rămâne deschisă.
Campania de educare a voluntarilor
American Cancer Society, numită la început American Society for the Control of Cancer, a fost înființată în 1913, la New York, de 10 medici și cinci laici. În 1936, la propunerea lui Marjorie G. Illig, a început o „Women's Field Army” de voluntare: membrele purtau uniforme kaki cu însemne de grad, strângeau bani și informau publicul. Conform înregistrărilor proprii ale societății, în 1935 aproximativ 15.000 de persoane lucrau în controlul cancerului în țară; până la sfârșitul lui 1938, numărul crescuse de circa zece ori. Societatea a primit numele actual în 1945. În 1946, Mary Lasker și colegii ei au strâns peste 4 milioane de dolari, din care 1 milion a mers într-un program de cercetare. Mesajul era atunci același ca azi: observă devreme, ajunge la tratament la timp. Limbajul militar aparține epocii; această serie nu îl folosește în propria narațiune.
Ce rămâne
- Chirurgia, radioterapia și terapia hormonală sunt și azi în nucleul tratamentului
- Întinderea dozei de radiații în timp: ideea fracționării
- Valoarea diagnosticului precoce și a educării publicului
Ce a căzut sau a fost depășit
- Așteptarea vindecării doar prin metode locale
- Scheme de timp fără date brute, care s-au instalat ca certitudine
- Operația radicală ca singur etalon
Cele trei instrumente din 1941 și al patrulea, lipsă. Casetele verzi arată ce era la îndemână, cele roșii limita fiecăruia. Jos, ceea ce nu exista încă în acel an: un medicament care intră în sânge și ajunge peste tot.
Cum stăteau lucrurile în Turcia în 1941?
Despre tratamentul cancerului în Turcia în 1941 n-am putut ajunge la informații verificate, așa că nu fac nicio legătură locală. Concluzia generală este aceasta: cele trei metode din acest articol erau cunoscute internațional în aceeași perioadă, dar cât de departe putea ajunge la ele pacientul unei țări este un subiect de cercetare separat. În partea seriei dedicată Turciei, această întrebare va fi tratată, cu sursele ei.
DE LA 1894 LA 1946
CE A FOST VERIFICAT, CE A RĂMAS DESCHIS
- Halsted 1894: Referința și cifrele (50 de mastectomii radicale, 26 de operații incomplete, 46 de paciente evaluabile, 73 și 93 la sută, nicio pierdere a vieții din cauza operației) au fost luate din pagina de rezumat a unei enciclopedii de embriologie. Articolul original nu a fost citit.
- Coutard: „A lungit treptat durata” și baza de 6-7 săptămâni provin din rezumatul în limba germană din 1996 al lui Willers HB și Beck-Bornholdt HP (PubMed 8928059). Cifra „52 la sută” este informația pe care o preia de la Coutard o lucrare din Zürich a cărei referință n-a putut fi verificată; nu trebuie acceptată ca sigură.
- Cifrele End Results: Colon 31 la sută (1940-49) și 46 la sută (1955-59), rect 28 și 40 la sută; numerele de spitale și pacienți provin dintr-o retipărire secundară, iar textul primei perioade era deteriorat. Procentele relative sunt calculul meu. Publicația originală a National Cancer Institute nu a fost citită.
- Societatea de cancer: Înființarea (1913), Women's Field Army (1936), numărul voluntarilor și redenumirea din 1945 provin din pagina de istorie a societății. Societatea plasează prima campanie mare în 1946, o istorie a unei firme în 1945; în acest articol este scris doar „1945-46”.
- Afirmația „unul din cinci”: Afirmația că supraviețuirea la cinci ani în anii 1930 era de aproximativ unul din cinci a fost atribuită, într-un articol de dezbatere, unui fost conducător al institutului național, fără bază; nu a fost folosită.
- În afara sferei: Chimioterapia (subiectul de mâine) și diagnosticul (ziua 103) nu sunt povestite în acest articol; situația Turciei din 1941 n-a putut fi verificată.
„JD” și încercarea secretă a lui Goodman și Gilman (1942)
Astăzi am tras limita a trei instrumente și am văzut că dincolo de ea se aflau celulele care circulă în sânge. Mâine mergem la încercarea care a depășit pentru prima oară acea limită: iperita azotată, administrată în secret, în condițiile celui de-al Doilea Război Mondial, de doi farmacologi de la Yale unui pacient cu limfom avansat. Identitatea pacientului și datele, inclusiv 27 august 1942 din plan, le voi reverifica pe surse înainte de a scrie.
Nota autorului: Acest articol este o panoramă: în loc să povestească un eveniment nou, pune una lângă alta trei linii pe care le cunoaștem și arată golul din cronologie. Câteva cifre (cei 52 la sută ai lui Coutard, ratele End Results) le-am luat din pagini secundare și nu le-am exagerat certitudinea; sunt marcate în caseta de verificare. O cifră națională de supraviețuire pentru epocă n-am putut-o scrie cu încredere și am ales să nu o scriu. În plus, articolul Karnofsky din ziua 113 era cu un pas înaintea cronologiei; seria revine acum la 1942-43.
Surse și lecturi suplimentare
- Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
- Willers H, Beck-Bornholdt HP. Historical experiences in trying different overall treatment times in x-ray therapy of malignant head and neck tumors in the 1920s and 1930s. 1996 (PubMed 8928059; rezumat în limba germană).
- National Cancer Institute, End Results Group. Progress Against Cancer: long-term survival rates (prezentare la Sixth National Cancer Conference; retipărire secundară).
- American Cancer Society. Our History (pagina de istorie de pe cancer.org).
- Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. Cancer Res 1941;1:293-297.
- Mukherjee S. Împăratul tuturor bolilor / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010.
Acest articol este ziua 114 din seria „365 de zile de istorie a cancerului” și tratează puterea și limitele chirurgiei, radioterapiei și terapiei hormonale la nivelul anului 1941 ca bilanț istoric. Este o relatare istorico-populară, nu o recomandare de diagnostic sau tratament. Pentru propria sănătate, consultați medicul dumneavoastră. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe surse secundare sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
