الورم التوتي وسرطان الغدة الزعترية: الأعراض والتشخيص والعلاج

ما الورم التوتي وسرطان الغدة الزعترية؟

نقاط مهمة عنهما:

• هما مرضان توجد فيهما خلايا خبيثة (سرطانية) على السطح الخارجي للتيموس (الغدة تحت العنق).
• يرتبط الورم التوتي بالوهن العضلي الوبيل وأمراض مناعة ذاتية أخرى.
• من بين أعراض الورم التوتي وسرطان الغدة الزعترية وما يسببانه من شكاوى (أعراض)، يُشاهد السعال وألم الصدر أكثر من غيرهما.
• علاجهما الرئيسي الجراحة.
• تبدو الخلايا الورمية في الورم التوتي شبيهة بخلايا التيموس الطبيعية، ويُقال طبيًا إنها تُظهر لانمطية أقل . أما خلايا سرطان الغدة الزعترية فتبدو مختلفة جدًا عن الطبيعية وتنمو أسرع، وغالبًا تكون منتشرة لأجزاء أخرى عند اكتشاف السرطان. ويُسمى أيضًا «الورم التوتي من النوع C». وعلاجه أصعب من الورم التوتي.
• يمثل الورم التوتي وسرطان الغدة الزعترية نحو % 0,2 إلى % 1,5 من جميع السرطانات، وهما نسبيًا ورمان نادران. ووفق إحصاءات السرطان الأمريكية، الشيوع العام للورم التوتي لكل 100.000 شخص هو 0.15 حالة سنويًا. وسرطان الزعترية أندر، إذ أُبلغ أنه يشكل % 6 فقط من جميع سرطاناتها. وعمومًا تميل الأورام التوتية العنيدة للنكس الموضعي أكثر من النقائل، بينما سرطان الزعترية عادة غازٍ ويحمل خطر نكس ووفاة أعلى.
• أسباب هذه الأورام غير معروفة. ولدى نحو % 50 من المرضى اكتُشفت صدفة بصورة صدر بسيطة.
• معظم المصابين بالورم التوتي أو سرطان الزعترية بعمر 40-60 سنة.

• التيموس عضو صغير بأعلى الصدر، يقع أسفل الثلمة العلوية لعظم القص. وهو جزء من الجهاز اللمفي، ومن ثم المناعي. ومهمته الرئيسية صنع خلايا المناعة المسماة اللمفاويات، وهي نوع من الكريات البيضاء.
• يوجد % 90 من هذه الأورام في المنصف الأمامي، أي مقدمة القفص الصدري، وهي أكثر سرطانات هذه المنطقة شيوعًا.

يرتبط الورم التوتي بالوهن العضلي الوبيل وأمراض المناعة الذاتية الأخرى.

غالبًا تكون لدى المصابين به أمراض مناعة ذاتية أيضًا، تجعل المناعة تهاجم الأنسجة والأعضاء السليمة.

وتشمل هذه الأمراض:

• الوهن العضلي الوبيل.
• عدم تنسج الكريات الحمراء النقي المكتسب.
• نقص غاما غلوبولين الدم.
• التهاب العضلات المتعدد.
• الذئبة الحمامية.
• التهاب المفاصل الروماتويدي.
• التهاب الدرقية.
• متلازمة شوغرن.

السعال وألم الصدر أكثر أعراض الورم التوتي وسرطان الزعترية وشكاواهما شيوعًا.

قد لا يسببان أعراضًا مبكرًا، وقد يُكتشف السرطان بصورة صدر روتينية. وقد تنتج هذه العلامات والأعراض عنهما أو عن مشكلات صحية أخرى.

استشر طبيبك إذا كان لديك أي مما يلي:

• المستمر من السعال
• ألم الصدر
• الزلة التنفسية (ضيق التنفس)

يمكن استخدام الفحوص والإجراءات التالية للتشخيص:

الفحص الجسدي والتاريخ المرضي: فحص الحالة الصحية العامة، مثل وجود كتلة مجسوسة. وتُسجل عادات المريض الصحية السابقة وأمراضه وعلاجاته أيضًا.

صورة أشعة الصدر: يمكن بفيلم أشعة x الحصول على معلومات عامة عن أعضاء الصدر.

التصوير المقطعي المحوسب (CT): إجراء يصور مناطق الجسم الداخلية بالتفصيل، مثل الصدر من زوايا مختلفة. وتُنتج الصور بحاسوب متصل بجهاز x-ray. ويمكن حقن مادة تباين في الوريد أو شربها لتوضيح الأعضاء والأنسجة. ويُسمى الإجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT).

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): إجراء يستخدم المغناطيس وموجات الراديو والحاسوب لإنتاج صور تفصيلية لمناطق داخل الجسم كالصدر. MRIيوفر تصويرًا جيدًا خاصة للأنسجة الرخوة.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET): إجراء لإيجاد الخلايا الورمية الخبيثة. تُحقن كمية قليلة من الغلوكوز (السكر) المشع في الوريد. PET يدور جهازه حول الجسم ويصور مناطق استخدام الغلوكوز. وتظهر الخلايا الورمية الخبيثة أوضح لأنها أنشط وتمتص غلوكوزًا أكثر من الطبيعية.

للتشخيص تؤخذ قطعة نسيج من الورم (خزعة) يفحصها اختصاصي الأمراض بالمجهر في المختبر. ويمكن أخذ خزعة التيموس قبل الجراحة برشف إبرة دقيقة أو إبرة سميكة (خزعة أسطوانية)، أو أثناء تنظير المنصف أو بضعه. وإذا شخّص الاختصاصي الورم التوتي أو سرطان الزعترية فسيحدد نوع الخلية السرطانية بالورم.

تحدد العوامل التالية الإنذار (مسار المرض ونتائجه)

• مرحلة السرطان
• نوع الخلية السرطانية
• إمكانية الاستئصال الجراحي الكامل
• صحة المريض العامة
• كون السرطان مشخّصًا حديثًا أو ناكسًا.

مراحل المرض بالورم التوتي أو سرطان الزعترية

المرحلة I

في المرحلة I يقتصر السرطان على التيموس، وكل خلاياه داخل المحفظة (الكيس) المحيطة به.

المرحلة II

في المرحلة II ينتشر السرطان عبر المحفظة إلى الدهون حول التيموس أو داخل الجوف الصدري.

المرحلة III

في المرحلة III ينتشر إلى الأعضاء المجاورة بالصدر، ومنها الرئة وكيس القلب والأوعية الكبيرة التي تنقل الدم للقلب.

المرحلة IV

تنقسم المرحلة 4. بحسب مكان الانتشار إلى 4A و4B.

4A فيها ينتشر السرطان على نطاق واسع حول الرئتين والقلب.

4Bفيها ينتشر إلى الدم أو الجهاز اللمفي.

عند تشخيص سرطان الزعترية يكون عادة قد أحدث في أنحاء الجسم الأخرى نقائل . ويُستخدم له أحيانًا نظام مراحل الورم التوتي.

الورم التوتي وسرطان الزعترية الناكسان

هما سرطان يعود بعد علاجه، وقد يعود في التيموس أو أماكن أخرى. وسرطان الزعترية كثير النكس، بينما قد لا ينكس الورم التوتي أبدًا أو ينكس بعد زمن طويل. كما يزداد بعده خطر سرطان آخر. لذلك تلزم المتابعة مدى الحياة.

كيف يُعالج الورم التوتي وسرطان الزعترية؟

تُستخدم أربعة أنواع علاج معياري:

• الجراحة
• العلاج الإشعاعي
• العلاج الكيميائي
• العلاج الهرموني

الدراسة السريريةتُختبر فيها علاجات جديدة.

جراحة الورم التوتي وسرطان الزعترية

الجراحة لإزالة الورم أكثر علاج مستخدم للورم التوتي.

حتى إذا أزال الطبيب كل السرطان المرئي أثناء الجراحة، فقد يُعطى بعض المرضى إشعاعًا بعدها لقتل أي خلايا متبقية. ويُسمى العلاج المعطى بعد العملية لتقليل خطر العودة العلاج المساعد .

العلاج بالأشعة

العلاج الإشعاعيعلاج للسرطان يستخدم الأشعة السينية عالية الطاقة أو غيرها من الإشعاعات لقتل الخلايا السرطانية أو منع نموها. وله نوعان:

الإشعاع الخارجي يستخدم آلة خارج الجسم لإرسال الإشعاع نحو السرطان.

الإشعاع الداخلي (المعالجة الكثبية) يستخدم إبرًا أو بذورًا أو أسلاكًا أو قثاطر مشعة توضع داخل السرطان أو قربه.

الإشعاع الخارجي من الطرق المفضلة كثيرًا لعلاج الورم التوتي وسرطان الزعترية.

العلاج الكيميائي

العلاج الكيميائيعلاج يوقف نمو الخلايا السرطانية بقتلها أو إيقاف انقسامها (الانقسام المتساوي). وعندما يؤخذ فمويًا أو يحقن في الوريد أو العضلة، تدخل الأدوية الدم وقد تصل للخلايا السرطانية في أنحاء الجسم (كيميائي جهازي).

يمكن استخدام الكيميائي لتصغير الورم قبل الجراحة أو الإشعاع. ويسمى مساعدًا جديدًا أي كيميائيًا قبل العلاج الرئيسي.

العلاج الهرموني

علاج يزيل الهرمونات أو يمنع تأثيرها ويوقف نمو الخلايا السرطانية. والهرمونات مواد تنتجها غدد الجسم وتدور في الدم. وقد تسبب بعضها نمو سرطانات معينة. وإذا أظهرت الاختبارات إيجابية المستقبلات التي ترتبط بها الهرمونات، فيستخدم خفض إنتاجها أو منع عملها في علاجات تثبيط الهرمونات.

يمكن استخدام العلاج الهرموني بأدوية تُسمى الكورتيكوستيرويدات لعلاج الورم التوتي أو سرطان الزعترية.

علاج الورم التوتي وسرطان الزعترية بحسب المرحلة

علاج الورم التوتي في المرحلتين I وII

• علاج المرحلة I هو الجراحة.
• علاج المرحلة II هو الجراحة ويتبعها إشعاع مساعد.

للمرحلة 1. قد يحقق الاستئصال الجراحي الكامل بقاء طويلًا ممتازًا. ولا تبدو فائدة إضافية للإشعاع المساعد بعد الاستئصال الكامل للأورام المحدودة بالمحفظة. وفي المرحلة II ذات الغزو المحفظي المثبت مرضيًا، اعتُمد الإشعاع المساعد معيارًا بعد الاستئصال الكامل.

أكبر دراسة عن الورم التوتي المبكر حتى الآن شملت 1320 مريضًا يابانيًا. عولجت المرحلة I بالجراحة فقط وII بالجراحة والإشعاع الإضافي. ولم يمنع الإشعاع الوقائي للمنصف النكس الموضعي في المرحلة II المستأصلة تمامًا. لذلك يحتاج دور الإشعاع المساعد ومخاطره في هذه الفئة مزيدًا من البحث.

علاج الورم التوتي بالمرحلتين III وIV

يمكن استئصال أورام المرحلتين III وIV تمامًا، وخيارات ما بعد الجراحة:

• الجراحة مع الإشعاع أو دونه
• كيميائي مساعد جديد ثم الجراحة مع الإشعاع أو دونه.

قد يصعب تحديد المرحلة III قبل الجراحة، إذ لا يُعرف الانتشار الارتشاحي للأعضاء المجاورة إلا باستكشاف المنصف جراحيًا. وغالبًا يخضع المرضى لاستئصال جراحي عدواني بهوامش واسعة ويُبحث الإشعاع المساعد. وقد يظهر غزو الأعضاء المجاورة بالتصوير المقطعي قبل العلاج. ويمكن اقتراح علاج تصغير بالكيميائي قبل الجراحة، ثم الجراحة و/أو الإشعاع (علاج ثلاثي الوسائط).

في الدراسة اليابانية ذات 1320 مريضًا، تلقت المرحلة III الجراحة والإشعاع الإضافي، وتلقت IV الإشعاع أو الكيميائي. وللمرحلتين III وIV بلغت نسب البقاء 5 سنوات % 93 مع الاستئصال الكامل و% 64 مع الجزئي و% 36 لدى من تعذر علاج مرضهم. ولم يمنع إشعاع المنصف الوقائي النكس الموضعي بعد الاستئصال الكامل بالمرحلة III. ولوحظ أيضًا أنه يزيد الآثار القلبية وخطر السرطان الثانوي.

أما أكثر الأورام التوتية غزوًا (انتشارًا)، فقد سيسبلاتين وُجد أنها حساسة لأنظمة العلاج الكيميائي المركب القائمة عليه. وأُبلغ عن نسب استجابة موضوعية للأورام التوتية الغازية لتركيبات سيسبلاتين بين % 79 و% 100، وتتراوح نسب قابلية استئصال الورم بعد العلاج الكيميائي المركب بين % 36 و% 69.

أنظمة الكيميائي المستخدمة في الورم التوتي

• سيسبلاتين ودوكسوروبيسين وسيكلوفوسفاميد (PAC) مع بريدنيزون أو دونه.
• سيسبلاتين ودوكسوروبيسين وفينكريستين وسيكلوفوسفاميد (ADOC).
• سيسبلاتين وإيتوبوسيد وإبيروبيسين.

ومع ذلك أُبلغ عن نتائج مشابهة بإشعاع قبل الجراحة دون كيميائي، خاصة عند إصابة الأوعية الكبرى (البقاء الكلي 5 سنوات % 77، و10 سنوات % 59).

أفادت دراسة أمريكية على 26 مريضًا تلقوا PAC بأن البقاء الكلي 5 سنوات % 52، وتلاه الإشعاع دون جراحة.

دور جراحة إنقاص الكتلة قدر الإمكان في المرحلة III أو IVA موضع جدل، إذ تُظهر دراسات أن البقاء الطويل لدى كثيرين بمرض متقدم موضعيًا أو نقيلي قد يتحقق بالكيميائي والإشعاع فقط. وقد تُسأل قيمة الجراحة إن تعذر الاستئصال الكامل.

علاج الورم التوتي في المرحلتين III وIV غير القابل للاستئصال الكامل:

• كيميائي مساعد جديد ثم جراحة و/أو إشعاع
• الإشعاع وحده
• الكيميائي وحده

علاج سرطان الغدة الزعترية

علاجه إذا أمكن استئصاله كاملًا:

• الجراحة مع الإشعاع أو دونه
• دراسة سريرية لأدوية مضادة للسرطان بتركيبات أو جرعات جديدة.
• دراسة سريرية لطرق جديدة لإعطاء الإشعاع.

علاجه إذا تعذر الاستئصال الكامل:

• العلاج الإشعاعي.
• جراحة لإزالة جزء من الورم مع الكيميائي أو دونه و/أو الإشعاع.
• الإشعاع مع الكيميائي (الكيميائي الإشعاعي).
• الكيميائي وحده.
• المشاركة بدراسات سريرية

علاج الورم التوتي وسرطان الزعترية الناكسين

قد يشمل العلاج:

• الجراحة وحدها أو مع الإشعاع.
• الإشعاع.
• العلاج الهرموني.
• الكيميائي.
• دراسة سريرية.