Тимома и карцинома тимуса: симптомы, диагностика и лечение

Что такое тимома и карцинома тимуса?

Важные сведения о тимоме и карциноме тимуса:

• Тимома и карцинома тимуса — заболевания, при которых на наружной поверхности тимуса (вилочковой железы) имеются злокачественные (раковые) клетки.
• Тимома связана с миастенией и другими аутоиммунными заболеваниями.
• Среди признаков и вызываемых тимомой и карциномой тимуса жалоб (симптомов) чаще всего встречаются кашель и боль в груди.
• Основное лечение тимомы и карциномы тимуса — операция.
• Опухолевые клетки тимомы похожи на нормальные клетки тимуса; на медицинском языке это называют менее выраженной атипией . Напротив, клетки карциномы тимуса сильно отличаются от нормальных клеток тимуса, быстрее растут и к моменту выявления рака обычно уже распространяются в другие части тела. Карциномы тимуса также называют «тимомой типа C». Лечить карциному тимуса сложнее, чем тимому.
• Тимомы и карциномы тимуса — относительно редкие опухоли, составляющие приблизительно от % 0,2 до % 1,5 всех видов рака, редкие опухоли. По онкологической статистике США на каждые 100.000 человек общая ежегодная частота тимомы составляет 0.15 случая. Карциномы тимуса ещё реже: сообщается, что они составляют лишь % 6 всех опухолей вилочковой железы. В целом тимомы — упорные опухоли, склонные скорее к местному рецидиву, чем к метастазированию. Карциномы тимуса, напротив, обычно инвазивны и несут более высокий риск рецидива и смерти.
• Этиология/причины этих опухолей неизвестны. Приблизительно у % 50 пациентов тимомы / карциномы тимуса случайно выявляются на обычной рентгенограмме грудной клетки.
• Большинству пациентов с тимомой или карциномой тимуса 40-60 лет.

• Тимус (вилочковая железа) — небольшой орган в верхней части грудной клетки, расположенный ниже верхней вырезки грудины. Он является частью лимфатической, а значит, и иммунной системы. Его основная задача — образование иммунных клеток, называемых лимфоцитами, одного из видов белых клеток крови.
• % 90 тимом и карцином тимуса расположены в передней части грудной клетки, называемой передним средостением. Это самые частые злокачественные опухоли переднего средостения.

Тимома связана с миастенией и другими аутоиммунными заболеваниями.

У людей с тимомой обычно также имеются аутоиммунные заболевания. При этих болезнях иммунная система атакует здоровые ткани и органы.

К этим аутоиммунным заболеваниям относятся:

• Миастения.
• Приобретённая чистая красноклеточная аплазия.
• Гипогаммаглобулинемия.
• Полимиозит.
• Красная волчанка.
• Ревматоидный артрит.
• Тиреоидит.
• Синдром Шегрена.

Самые частые признаки и жалобы при тимоме и карциноме тимуса — кашель и боль в груди.

На ранней стадии тимома и карцинома тимуса могут не вызывать признаков или симптомов. Рак может быть обнаружен при обычной рентгенографии грудной клетки. Эти признаки и симптомы могут быть вызваны тимомой, карциномой тимуса или другими проблемами со здоровьем.

Обратитесь к врачу, если у вас есть что-либо из перечисленного:

• Не проходящий кашель
• Боль в груди
• Диспноэ (одышка)

Для диагностики тимомы и карциномы тимуса могут использоваться следующие исследования и процедуры:

Физикальный осмотр и анамнез: Осмотр для оценки общего состояния здоровья организма, например выявления пальпируемого образования. Также записывают сведения о привычках пациента, перенесённых заболеваниях и лечении.

Рентгенография грудной клетки: По рентгеновскому снимку можно получить общее представление об органах грудной клетки.

Компьютерная томография (КТ) — сканирование: Процедура, позволяющая подробно изображать внутренние области тела, например грудную клетку с разных углов. Изображения создаёт компьютер, соединённый с рентгеновским аппаратом. Для более чёткого изображения органов или тканей контрастное вещество с красящими свойствами может вводиться в вену либо приниматься внутрь. Эта процедура называется компьютерной томографией (КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ): Процедура, при которой для получения подробных изображений внутренних областей тела, например грудной клетки, используются магнит, радиоволны и компьютер. МРТособенно хорошо визуализирует мягкие ткани.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование): Процедура поиска злокачественных опухолевых клеток. В вену вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). ПЭТ -сканер вращается вокруг тела и создаёт изображение участков, где используется глюкоза. Злокачественные опухолевые клетки на изображении заметнее, поскольку они активнее и поглощают больше глюкозы, чем нормальные клетки.

Для диагностики из опухоли берут образец ткани (биопсию), который патологоанатом исследует под микроскопом в лаборатории. До операции биопсию тимуса можно выполнить тонкоигольной аспирацией или толстой иглой (core-биопсия). Биопсию можно взять и во время медиастиноскопии или медиастинотомии. Если патологоанатом устанавливает диагноз тимомы или карциномы тимуса, он определяет тип раковых клеток опухоли.

Прогноз (течение и исход заболевания) при тимоме и карциноме тимуса определяют следующие факторы

• Стадия рака
• Тип раковых клеток
• Можно ли полностью удалить опухоль хирургически
• Общее состояние здоровья пациента
• Выявлен ли рак впервые или возник рецидив.

Стадии тимомы или карциномы тимуса

Стадия I

На стадии I рак находится только в тимусе. Все раковые клетки расположены внутри капсулы (оболочки), окружающей тимус.

Стадия II

На стадии II рак распространяется через капсулу в жировую ткань вокруг тимуса или во внутренней части грудной полости.

Стадия III

На стадии III рак распространяется на соседние органы грудной клетки, включая лёгкое, оболочку вокруг сердца или крупные кровеносные сосуды, несущие кровь к сердцу.

Стадия IV

4. стадия в зависимости от места распространения рака делится на стадию 4A и стадию 4B.

4A — стадия, на которой рак широко распространяется вокруг лёгких и сердца.

4B— стадия, на которой рак распространяется в кровеносную или лимфатическую систему.

К моменту постановки диагноза карцинома тимуса обычно уже даёт в другие части тела метастазы . Система стадирования тимом иногда используется и для карцином тимуса.

Рецидивирующие тимома и карцинома тимуса

Рецидивирующие тимома и карцинома тимуса — рак, который возвращается после лечения. Он может вернуться в тимусе или других частях тела. Карциномы тимуса часто рецидивируют. Тимомы могут не рецидивировать вовсе либо вернуться спустя длительное время. Кроме того, после тимомы повышается риск другого вида рака. По этим причинам необходимо пожизненное наблюдение.

Как лечат тимому или карциному тимуса?

Для пациентов с тимомой и карциномой тимуса применяются четыре стандартных вида лечения:

• Операция
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Гормональная терапия

Клинические исследованияпозволяют испытывать новые виды лечения.

Операция при тимоме и карциноме тимуса

Хирургическое удаление опухоли — наиболее часто используемый метод лечения тимомы.

Даже если во время операции врач удалил весь видимый рак, некоторым пациентам после операции могут назначить лучевую терапию для уничтожения оставшихся раковых клеток. Лечение, проводимое после операции для снижения риска возвращения рака, называют адъювантной терапией .

Лучевое лечение

Лучевая терапия— метод лечения рака с использованием высокоэнергетических рентгеновских лучей или других видов излучения для уничтожения раковых клеток или препятствования их росту. Есть два вида лучевой терапии:

Дистанционная (наружная) лучевая терапия использует аппарат вне тела, направляющий излучение на рак.

При внутренней лучевой терапии (брахитерапии) используются радиоактивные иглы, зёрна, проволока или катетеры, помещённые внутрь опухоли или рядом с ней.

Дистанционная лучевая терапия — один из часто выбираемых методов лечения тимомы и карциномы тимуса.

Химиотерапия

Химиотерапия— метод лечения рака, останавливающий рост раковых клеток путём их уничтожения либо прекращения клеточного деления (митоза). При приёме внутрь либо введении в вену или мышцу препараты попадают в кровоток и могут достигать раковых клеток по всему телу (системная химиотерапия).

Химиотерапию можно применять для уменьшения опухоли перед операцией или лучевой терапией. Это называют неоадъювантной химиотерапией.

Гормональная терапия

Гормональная терапия — лечение рака, устраняющее гормоны или блокирующее их действие и останавливающее рост раковых клеток. Гормоны — вещества, вырабатываемые железами организма и циркулирующие в крови. Некоторые гормоны могут вызывать рост определённых опухолей. Если исследования выявляют положительный результат на рецепторы , с которыми могут связываться гормоны, для гормоноподавляющей терапии используют снижение выработки гормонов либо блокирование их действия.

Для лечения тимомы или карциномы тимуса может применяться гормональная терапия препаратами, называемыми кортикостероидами.

Лечение тимомы и карциномы тимуса в зависимости от стадии

Лечение тимомы стадии I и стадии II

• Лечение тимомы стадии I — хирургическое.
• Лечение тимомы стадии II — хирургическое с последующей адъювантной лучевой терапией.

При тимоме 1. стадии полное хирургическое иссечение (удаление на операции) может обеспечивать отличную долгосрочную выживаемость. После полного удаления опухолей тимомы, ограниченных капсулой, дополнительная польза адъювантной лучевой терапии, по-видимому, отсутствует. У пациентов с тимомой стадии II и патологически подтверждённой инвазией (прорастанием) капсулы адъювантная лучевая терапия после полного хирургического удаления принята как стандартное лечение.

Крупнейшее на сегодняшний день опубликованное исследование ранней тимомы включало 1320 японских пациентов. В нём пациентов с тимомой стадии I лечили только хирургически, а пациентов со стадией II — операцией и дополнительной лучевой терапией. Профилактическое облучение средостения не предотвращало местные рецидивы у пациентов с полностью удалённой тимомой стадии II. Поэтому роль и риски адъювантной лучевой терапии у пациентов с полностью удалённой тимомой стадии II нуждаются в дальнейшем изучении.

Лечение тимомы стадии III и стадии IV

Тимомы стадии III и стадии IV могут быть полностью удалены хирургически; варианты операции и послеоперационного лечения следующие:

• Операция с лучевой терапией или без неё
• Неоадъювантная химиотерапия, затем операция с лучевой терапией или без неё.

Определить тимому стадии III до операции может быть трудно, поскольку инфильтративное распространение на соседние органы иногда выявляется только при хирургическом исследовании средостения. Пациентам обычно выполняют агрессивную резекцию с широкими хирургическими краями и рассматривают адъювантную лучевую терапию. Инвазия в другие органы этой области может быть видна на компьютерной томографии до лечения. Можно рекомендовать уменьшающее опухоль (неоадъювантное) лечение в сочетании с химиотерапией, затем операцию и / или лучевую терапию (трёхмодальное лечение).

В японском исследовании с 1320 пациентами тимому стадии III лечили операцией и дополнительной лучевой терапией. Пациентов с тимомой стадии IV лечили лучевой терапией или химиотерапией. При тимоме стадии III или IV 5-летняя выживаемость составила % 93 после полного хирургического удаления, % 64 после субтотальной резекции и % 36 у пациентов, заболевание которых не удалось вылечить. Профилактическое облучение средостения не предотвращало местные рецидивы после полного удаления тимомы стадии III. Вместе с тем лучевая терапия повышала риск сердечных побочных эффектов и вторичного рака.

Большинство инвазивных тимом оказалось чувствительным к цисплатину в составе комбинированных схем химиотерапии. Для комбинаций с цисплатином при инвазивных тимомах сообщались частоты объективного ответа от % 79 до % 100, а возможность удаления опухоли после комбинированной химиотерапии составляла от % 36 до % 69.

Схемы химиотерапии при тимоме

• Комбинация цисплатина, доксорубицина и циклофосфамида (PAC) с преднизоном или без него.
• Комбинация цисплатина, доксорубицина, винкристина и циклофосфамида (ADOC).
• Комбинация цисплатина, этопозида и эпирубицина.

Однако при предоперационной лучевой терапии без химиотерапии сообщались сходные результаты, особенно при поражении крупных сосудов (5-летняя общая выживаемость % 77 и 10-летняя — % 59).

В одном исследовании в США у 26 пациентов, получавших схему PAC с последующей лучевой терапией без операции, 5-летняя общая выживаемость составила % 52.

Роль хирургической циторедукции (максимально возможного уменьшения опухолевой массы на операции) при стадии III или IVA спорна. Существуют исследования, показывающие, что у многих пациентов с местнораспространённой или даже метастатической тимомой длительная выживаемость может быть достигнута только химиотерапией и лучевой терапией. Если полное удаление хирургически невозможно, ценность операции может ставиться под сомнение.

Лечение тимомы стадий III и IV, которую невозможно полностью удалить хирургически, включает:

• Неоадъювантную химиотерапию с последующей операцией и / или лучевой терапией
• Только лучевую терапию
• Только химиотерапию

Лечение карциномы тимуса

Лечение карциномы тимуса, которую можно полностью удалить хирургически, включает:

• Операцию с лучевой терапией или без неё
• Клиническое исследование противоопухолевых препаратов в новых комбинациях или дозах.
• Клиническое исследование новых способов проведения лучевой терапии.

Лечение карциномы тимуса, которую невозможно полностью удалить хирургически, включает:

• Лучевую терапию.
• Операцию для удаления части опухоли с химиотерапией или без неё и/или лучевую терапию.
• Химиотерапию с лучевой терапией (химиолучевую терапию).
• Только химиотерапию.
• Участие в клинических исследованиях

Лечение рецидивирующих тимомы и карциномы тимуса

Лечение рецидивирующих тимомы и карциномы тимуса может включать:

• Операцию с лучевой терапией или самостоятельно.
• Лучевую терапию.
• Гормональную терапию.
• Химиотерапию.
• Клиническое исследование.