علائم، تشخیص و درمان تیموما و کارسینوم تیموس

تیموما و کارسینوم تیموس چیست؟

نکات مهم درباره تیموما و کارسینوم تیموس:

• تیموما و کارسینوم تیموس بیماری‌هایی با سلول‌های بدخیم (سرطانی) در سطح بیرونی تیموس (غده زیر گردن) هستند.
• تیموما با میاستنی گراویس و دیگر بیماری‌های خودایمنی ارتباط دارد.
• شایع‌ترین علائم و شکایت‌های تیموما و کارسینوم تیموس، سرفه و درد قفسه سینه است.
• درمان اصلی تیموما و کارسینوم تیموس جراحی است.
• سلول‌های توموری تیموما شبیه سلول‌های طبیعی تیموس‌اند؛ در پزشکی می‌گوییم آتیپی کمتری نشان می‌دهند در مقایسه با نوع دیگر. سلول کارسینوم تیموس با سلول طبیعی بسیار متفاوت است، سریع‌تر رشد می‌کند و معمولاً هنگام کشف به دیگر بخش‌های بدن منتشر شده است. کارسینوم تیموس «تیمومای نوع C» نیز نامیده می‌شود و درمانش از تیموما دشوارتر است.
• تیموما و کارسینوم تیموس نسبتاً کم‌شیوع‌اند و حدود % 0,2 تا % 1,5 همه سرطان‌ها را تشکیل می‌دهند؛ تومورهای نادرهستند. طبق آمار سرطان آمریکا، فراوانی کلی تیموما در هر 100.000 نفر سالانه 0.15 مورد است. کارسینوم تیموس نادرتر است و فقط % 6 سرطان‌های غده تیموس را تشکیل می‌دهد. تیموما معمولاً سرسخت و بیشتر متمایل به عود موضعی است تا متاستاز. اما کارسینوم تیموس معمولاً تهاجمی و با خطر بیشتر عود و مرگ همراه است.
• علت این تومورها معلوم نیست. در حدود % 50 بیماران، تیموما/کارسینوم تیموس تصادفی در عکس ساده قفسه سینه کشف شده است.
• بیشتر مبتلایان 40-60 سال دارند.

• تیموس عضو کوچکی در بالای قفسه سینه، زیر بریدگی بالایی جناغ است. بخشی از دستگاه لنفی و در نتیجه ایمنی است. وظیفه اصلی آن ساخت سلول ایمنی موسوم به لنفوسیت، نوعی گلبول سفید، است.
• % 90 تیموما و کارسینوم تیموس در بخش جلوی قفسه سینه موسوم به مدیاستن قدامی قرار دارند و شایع‌ترین سرطان‌های این ناحیه‌اند.

تیموما با میاستنی گراویس و دیگر بیماری‌های خودایمنی مرتبط است.

افراد مبتلا به تیموما معمولاً بیماری خودایمنی نیز دارند؛ بیماری‌هایی که موجب حمله دستگاه ایمنی به بافت و اعضای سالم می‌شوند.

این بیماری‌های خودایمنی شامل:

• میاستنی گراویس.
• آپلازی خالص اکتسابی گلبول قرمز.
• هیپوگاماگلوبولینمی.
• پلی‌میوزیت.
• لوپوس اریتماتوز.
• آرتریت روماتوئید.
• تیروئیدیت.
• سندرم شوگرن.

شایع‌ترین علامت و شکایت تیموما و کارسینوم تیموس سرفه و درد قفسه سینه است.

تیموما و کارسینوم تیموس ممکن است زودرس علامتی ندهند. سرطان ممکن است در عکس معمول قفسه سینه پیدا شود. این علائم می‌توانند ناشی از تیموما، کارسینوم تیموس یا مشکلات دیگر باشند.

اگر هر یک از موارد زیر را دارید با پزشک مشورت کنید:

• مداوم‌بودن سرفه
• درد قفسه سینه
• دیسپنه (تنگی نفس)

آزمایش‌ها و روش‌های زیر می‌توانند برای تشخیص تیموما و کارسینوم تیموس استفاده شوند:

معاینه جسمی و شرح‌حال: معاینه برای کنترل سلامت عمومی بدن، مثلاً یافتن توده قابل‌لمس. سابقه عادت‌های سلامت، بیماری‌ها و درمان‌های قبلی نیز ثبت می‌شود.

عکس قفسه سینه: با تصویر اشعه X می‌توان اطلاعات کلی درباره اعضای قفسه سینه گرفت.

توموگرافی رایانه‌ای (CT): روشی برای تصویر دقیق نواحی داخلی بدن، مثلاً قفسه سینه از زوایای مختلف. تصاویر توسط رایانه متصل به دستگاه اشعه X ساخته می‌شوند. ماده حاجب رنگ‌مانند می‌تواند تزریق وریدی یا خوراکی باشد تا عضو یا بافت واضح‌تر دیده شود. این روش توموگرافی رایانه‌ای (CT) نام دارد.

تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI): روشی با آهنربا، امواج رادیویی و رایانه برای تصویر دقیق نواحی داخل بدن مانند قفسه سینه. MRIبه‌ویژه تصویر خوبی از بافت نرم می‌دهد.

توموگرافی گسیل پوزیترون (اسکن PET): روشی برای یافتن سلول‌های توموری بدخیم. مقدار کمی گلوکز پرتوزا به ورید تزریق می‌شود. PET اسکنری است که دور بدن می‌چرخد و تصویر محل مصرف گلوکز را می‌سازد. سلول بدخیم واضح‌تر است چون فعال‌تر و مصرف‌کننده گلوکز بیشتر از سلول طبیعی است.

برای تشخیص، قطعه بافت تومور (بیوپسی) گرفته و در آزمایشگاه زیر میکروسکوپ آسیب‌شناس بررسی می‌شود. نمونه تیموس پیش از جراحی با آسپیراسیون سوزن نازک یا سوزن ضخیم (core biopsy) قابل‌گرفتن است. در مدیاستینوسکوپی یا مدیاستینوتومی نیز نمونه گرفته می‌شود. اگر تشخیص تیموما یا کارسینوم تیموس باشد، آسیب‌شناس نوع سلول سرطانی را تعیین می‌کند.

عوامل زیر پیش‌آگهی (سیر و پیامد بیماری) تیموما و کارسینوم تیموس را تعیین می‌کنند:

• مرحله سرطان
• نوع سلول سرطانی
• امکان برداشتن کامل تومور با جراحی
• سلامت عمومی بیمار
• تازه‌تشخیص‌داده‌شدن یا عودکردن سرطان.

مراحل تیموما و کارسینوم تیموس

مرحله I

در مرحله I سرطان فقط در تیموس است. همه سلول‌ها داخل کپسول (کیسه) دور تیموس‌اند.

مرحله II

در مرحله II سرطان از کپسول به بافت چربی اطراف تیموس یا داخل قفسه سینه منتشر شده است.

مرحله III

در مرحله III سرطان به اعضای نزدیک، از جمله ریه، کیسه دور قلب یا رگ‌های بزرگ خون‌رسان قلب، منتشر شده است.

مرحله IV

مرحله 4 بر حسب محل انتشار به 4A و 4B تقسیم می‌شود.

4A مرحله‌ای است که سرطان به‌طور گسترده اطراف ریه و قلب منتشر شده است.

4Bمرحله‌ای است که سرطان به خون یا دستگاه لنفی منتشر شده است.

کارسینوم تیموس معمولاً هنگام تشخیص به دیگر نقاط بدن متاستاز داده است. گاه مرحله‌بندی تیموما برای کارسینوم تیموس نیز استفاده می‌شود.

تیموما و کارسینوم تیموس عودکننده

نوع عودکننده، سرطانی است که پس از درمان بازمی‌گردد. ممکن است در تیموس یا دیگر نقاط عود کند. کارسینوم تیموس اغلب عود دارد. تیموما ممکن است هرگز عود نکند یا پس از زمان طولانی برگردد. خطر سرطان دیگر پس از تیموما نیز بیشتر است؛ بنابراین پیگیری مادام‌العمر لازم است.

تیموما یا کارسینوم تیموس چگونه درمان می‌شود؟

چهار نوع درمان استاندارد برای بیماران تیموما و کارسینوم تیموس استفاده می‌شود:

• جراحی
• پرتودرمانی
• شیمی‌درمانی
• هورمون‌درمانی

مطالعه بالینیمحل آزمایش روش‌های درمان تازه است.

جراحی تیموما و کارسینوم تیموس

جراحی برداشتن تومور رایج‌ترین درمان تیموماست.

حتی اگر پزشک هنگام عمل همه سرطان قابل‌مشاهده را بردارد، ممکن است برای بعضی بیماران پس از عمل پرتودرمانی برای کشتن سلول باقی‌مانده تجویز شود. درمان پس از عمل برای کاهش خطر بازگشت سرطان، درمان کمکی نام دارد.

پرتودرمانی

پرتودرمانیدرمانی است که برای کشتن سلول سرطانی یا جلوگیری از رشد آن از اشعه X پرانرژی یا دیگر پرتوها استفاده می‌کند. دو نوع دارد:

پرتودرمانی خارجی با دستگاهی بیرون بدن تابش را به سرطان می‌رساند.

پرتودرمانی داخلی (براکی‌تراپی) از سوزن، دانه، سیم یا کاتتر پرتوزا داخل یا نزدیک سرطان استفاده می‌کند.

پرتودرمانی خارجی از روش‌های پرکاربرد درمان تیموما و کارسینوم تیموس است.

شیمی‌درمانی

شیمی‌درمانیدرمانی است که رشد سلول سرطانی را با کشتن سلول یا توقف تقسیم (میتوز) متوقف می‌کند. اگر خوراکی یا تزریق وریدی یا عضلانی باشد، دارو وارد خون می‌شود و در سراسر بدن به سلول سرطانی می‌رسد (شیمی‌درمانی سیستمیک).

شیمی‌درمانی می‌تواند پیش از جراحی یا پرتودرمانی برای کوچک‌کردن تومور استفاده شود؛ به آن نئوادجوانت یا شیمی‌درمانی پیش‌عملی می‌گویند.

هورمون‌درمانی

هورمون‌درمانی با حذف هورمون یا مهار اثر آن، رشد سلول سرطانی را متوقف می‌کند. هورمون‌ها مواد تولیدشده در غدد بدن و در گردش خون‌اند. بعضی هورمون‌ها رشد سرطان خاص را تحریک می‌کنند. اگر آزمایش از نظر محل اتصال هورمون، یعنی گیرنده‌ها مثبت باشد، کاهش تولید یا جلوگیری از کار هورمون برای درمان سرکوب هورمونی به کار می‌رود.

هورمون‌درمانی با داروهای موسوم به کورتیکواستروئید می‌تواند برای تیموما یا کارسینوم تیموس استفاده شود.

درمان بر حسب مرحله تیموما و کارسینوم تیموس

درمان تیمومای مرحله I و II

• درمان تیمومای مرحله I جراحی است.
• درمان مرحله II جراحی و سپس پرتودرمانی کمکی است.

برای تیمومای مرحله 1، برداشتن کامل جراحی می‌تواند بقای بلندمدت عالی بدهد. پس از برداشتن کامل تیمومای محدود به کپسول، پرتودرمانی کمکی ظاهراً فایده اضافی ندارد. در مرحله II با تهاجم کپسولی ثابت‌شده در آسیب‌شناسی، پرتودرمانی کمکی پس از برداشت کامل استاندارد پذیرفته شده است.

بزرگ‌ترین مطالعه گزارش‌شده تیمومای زودرس از 1320 بیمار ژاپنی به دست آمد. مرحله I فقط جراحی و مرحله II جراحی همراه پرتودرمانی گرفتند. تابش پیشگیرانه مدیاستن در مرحله II کاملاً برداشته‌شده از عود موضعی جلوگیری نکرد؛ پس نقش و خطر پرتودرمانی کمکی در این بیماران نیاز به مطالعه بیشتر دارد.

درمان تیمومای مرحله III و IV

تومورهای تیمومای مرحله III و IV ممکن است کاملاً جراحی شوند و گزینه‌های درمان پس از جراحی عبارت‌اند از:

• جراحی با یا بدون پرتودرمانی
• شیمی‌درمانی نئوادجوانت و سپس جراحی با یا بدون پرتودرمانی.

شناسایی مرحله III پیش از عمل دشوار است، زیرا انتشار نفوذی به عضو مجاور ممکن است فقط در اکتشاف جراحی مدیاستن مشخص شود. معمولاً برداشت تهاجمی با حاشیه وسیع انجام و پرتودرمانی کمکی مطرح می‌شود. تهاجم به دیگر اعضای ناحیه ممکن است در CT پیش‌درمان دیده شود. درمان کوچک‌کننده نئوادجوانت با ترکیب شیمی‌درمانی، سپس جراحی و/یا پرتودرمانی قابل‌پیشنهاد است (درمان سه‌روشی).

در مطالعه ژاپنی 1320 بیمار، مرحله III جراحی و پرتودرمانی اضافی و مرحله IV پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی گرفت. در مرحله III یا IV، بقای 5 ساله پس از برداشت کامل % 93، برداشت ناکامل % 64 و در بیماری درمان‌نشده % 36 بود. تابش پیشگیرانه مدیاستن در مرحله III کاملاً برداشته‌شده از عود ناحیه‌ای جلوگیری نکرد. همچنین افزایش عوارض قلبی و خطر سرطان ثانویه با پرتودرمانی دیده شد.

تهاجمی‌ترین تیموماها به رژیم ترکیبی مبتنی بر سیس‌پلاتین حساس‌اند. پاسخ عینی تیمومای تهاجمی به ترکیب‌های سیس‌پلاتین % 79 تا % 100 و امکان برداشت تومور پس از شیمی‌درمانی ترکیبی % 36 تا % 69 گزارش شده است.

رژیم‌های شیمی‌درمانی مورد استفاده تیموما

• ترکیب سیس‌پلاتین، دوکسوروبیسین و سیکلوفسفامید (PAC) با یا بدون پردنیزون.
• ترکیب سیس‌پلاتین، دوکسوروبیسین، وین‌کریستین و سیکلوفسفامید (ADOC).
• ترکیب سیس‌پلاتین، اتوپوزاید و اپی‌روبیسین.

همچنین، به‌ویژه در درگیری عروق بزرگ، نتایج مشابه با پرتودرمانی پیش از عمل بدون شیمی‌درمانی گزارش شده است (بقای کلی 5 ساله % 77 و 10 ساله % 59).

مطالعه آمریکا در 26 بیمار دریافت‌کننده رژیم PAC و سپس پرتودرمانی بدون جراحی، بقای کلی 5 ساله % 52 گزارش کرد.

نقش کاهش حجم جراحی در مرحله III یا IVA بحث‌برانگیز است، زیرا مطالعات نشان می‌دهند بسیاری از مبتلایان تیمومای موضعی پیشرفته یا حتی متاستاتیک می‌توانند فقط با شیمی‌درمانی و پرتودرمانی بقای طولانی داشته باشند. اگر برداشت کامل ممکن نباشد، ارزش جراحی قابل‌پرسش است.

درمان تیمومای مرحله III و IV غیرقابل‌برداشت کامل شامل:

• شیمی‌درمانی نئوادجوانت و سپس جراحی و/یا پرتودرمانی
• فقط پرتودرمانی
• فقط شیمی‌درمانی

درمان کارسینوم تیموس

درمان کارسینوم تیموس قابل‌برداشت کامل شامل:

• جراحی با یا بدون پرتودرمانی
• مطالعه بالینی داروهای ضدسرطان با ترکیب یا دوز جدید.
• مطالعه بالینی روش‌های تازه تجویز پرتودرمانی.

درمان کارسینوم تیموس غیرقابل‌برداشت کامل شامل:

• پرتودرمانی.
• جراحی برداشتن بخشی از تومور با یا بدون شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی.
• شیمی‌درمانی همراه پرتودرمانی (رادیوشیمی‌درمانی).
• فقط شیمی‌درمانی.
• شرکت در مطالعات بالینی

درمان تیموما و کارسینوم تیموس عودکننده

درمان نوع عودکننده می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• جراحی تنها یا همراه پرتودرمانی.
• پرتودرمانی.
• هورمون‌درمانی.
• شیمی‌درمانی.
• مطالعه بالینی.