درس نورنبرغ: الموافقة المستنيرة (1947)
في هذا المقال
درس نورنبرغ: الموافقة المستنيرة (1947)
تركنا في اليومين 115 و120 سؤالًا مفتوحًا: ماذا عرف أوائل المرضى الذين تلقّوا الخردل النيتروجيني، وماذا قيل لهم؟ لم تجب المصادر عن ذلك، ولم أصطنع جوابًا. واليوم ننظر إلى هذا السؤال من قاعة محكمة. ففي أواخر 1946 افتُتحت في نورنبرغ محاكمة تتعلق بتجارب الأطباء على البشر، وصار مقطع من الحكم الذي صدر في آب/أغسطس 1947 من أكثر النصوص استشهادًا به في تاريخ الطب. تروي هذه المقالة ما يقوله ذلك النص، ومن أين جاء، وما الذي لم يكنه من الناحية القانونية؛ لأن تاريخ الموافقة هو تاريخ المسافة الطويلة بين إعلان المبدأ والعمل به.
9 كانون الأول/ديسمبر 1946: ثلاثة وعشرون متهمًا
افتُتحت محاكمة الأطباء في 9 كانون الأول/ديسمبر 1946 أمام إحدى المحاكم العسكرية الأمريكية في نورنبرغ. وتصف موسوعة متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة (USHMM) المتهمين بأنهم «23 طبيبًا ومسؤولًا ألمانيًا بارزًا»؛ ويذكر مصدر آخر أن الإجراءات استغرقت نحو 140 يومًا، وأن التهم شملت الجرائم المرتكبة في الحقبة النازية والجرائم ضد الإنسانية، وارتكزت على برنامج يسمى «الإيثانازيا» وعلى تجارب أُجريت على سجناء معسكرات الاعتقال والعمل. لن أخوض في تفاصيل تلك التجارب هنا؛ فموضوعنا القاعدة التي كتبتها المحكمة في ختام الحكم.
عنوان داخل نص الحكم: «Permissible Medical Experiments»
تعطي المصادر تاريخ الحكم 19 أو 20 آب/أغسطس 1947 (انظر مربع التحقق). أُدين ستة عشر من المحاكَمين؛ وحُكم على سبعة منهم بالإعدام شنقًا ونُفّذ الحكم في 2 حزيران/يونيو 1948. غير أن ما بقي في تاريخ الطب هو مقطع من الحكم بعنوان «Permissible Medical Experiments»: قائمة من عشر نقاط عُرفت لاحقًا بـ«مدونة نورنبرغ». وتبدأ النقطة الأولى، كما ينقلها متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة، هكذا: «The voluntary consent of the human subject is absolutely essential»؛ أي إن الموافقة الطوعية للإنسان الخاضع للتجربة ضرورية على نحو مطلق.
ست نقاط، عشر نقاط
لا يُلتمس أصل المدونة في لحظة واحدة داخل القاعة، بل في وثيقة سبقتها. ففي 17 نيسان/أبريل 1947 قدّم ليو ألكسندر مذكرة من ست نقاط إلى المدّعي الأمريكي (United States Counsel for War Crimes)؛ وكرّر حكم آب/أغسطس معظم تلك النقاط ووسّعها إلى عشر. وأُفيد بأن أندرو آيفي كان بدوره شديد القلق من حجج الدفاع. أما من صاغ النص ذا النقاط العشر بقلمه فلا تتحدث عنه المصادر التي قرأتها بوضوح واحد؛ ولا أستطيع أن أنسب التأليف إلى أحد.
وخلاصة النقاط العشر (تلخيصي أنا): موافقة طوعية من الخاضع للتجربة؛ نتيجة نافعة للمجتمع لا تُنال بوسيلة أخرى؛ تصميم قائم على التجارب الحيوانية والمعرفة بالمرض؛ تجنّب المعاناة والأذى غير الضروريين؛ عدم جواز تجربة يُتوقع فيها فقدان الحياة أو عجز دائم (إلا حين يكون الباحثون أنفسهم هم الخاضعين لها)؛ مخاطرة لا تتجاوز أبدًا الأهمية الإنسانية للمشكلة؛ تحضير ومرافق تحمي الخاضعين؛ إجراء على يد أشخاص أكفاء؛ حرية الخاضع في الانسحاب في أي لحظة؛ واستعداد الباحث لوقف التجربة حين يُتوقع الأذى. وتعدّد النقطة الأولى كذلك الأهلية القانونية وحرية الاختيار و«المعرفة والفهم الكافيين» بالموضوع؛ وواجب التحقق من الموافقة يقع على المسؤولية الشخصية لكل من يبدأ التجربة أو يوجّهها أو يجريها، ولا يجوز تفويضه.
الموافقة الطوعية: أربعة شروط
أفهم من النقطة الأولى أن الموافقة تقوم على أربع دعائم: أن يملك الشخص القدرة على الموافقة، وأن يكون في وضع يتيح له الاختيار بحرية، وأن تكون لديه معرفة وفهم كافيان بالموضوع، وأن يبقى التحقق من ذلك كله على عاتق الباحث. فإذا نقص واحد من الأربعة لم تُعدّ كلمة «نعم» موافقة.
أما مصطلح «الموافقة المستنيرة» (informed consent) فلم يظهر في المصادر التي قرأتها بوصفه عبارةَ النص نفسه؛ فلغة المدونة هي «الموافقة الطوعية». وأقرأ المصطلح اختصارًا لاحقًا استقر مع الزمن. وهذا لا يضيّق نطاق المبدأ؛ إنما أحرص على ألا أعيد الكلمة إلى الوراء.
ليست قانونًا، بل جزءًا من تعليل حكم
لم تترسخ القوة القانونية للمدونة بوصفها قانونًا قط. فمتحف الهولوكوست في الولايات المتحدة يقول: «إن قوتها القانونية، مع ذلك، لم تكن راسخة»؛ ويذكّر مصدر آخر بأن المدونة لم تُدمج مباشرة في القانون الأمريكي أو الألماني. فهي جزء من تعليل حكم قضائي، ودخلت اللوائح اللاحقة بوصفها مبدأ.
ويتيح رأي المؤرخ جون هاركنس الذي نشره في JAMA عام 1996 أن ننظر إلى القصة من جهة أخرى. فبحسب تقرير Cornell Chronicle، يرى هاركنس أن الدفاع حاول أن يبيّن عدم وجود فرق بين تجارب النازيين وتجربة للملاريا على سجناء في إلينوي بالولايات المتحدة؛ وللردّ على هذه الدعوى شهد آيفي لصالح الادعاء وتحدّث عن وثيقة تُعرف بـ«تقرير غرين». ويزعم هاركنس أن اللجنة لم تجتمع قط، وأن آيفي كتب التقرير وحده، وأن التقرير بدا مسوّغًا لسنوات من البحث على السجناء في الولايات المتحدة. ويذكر المصدر نفسه أن هاركنس يعدّد أيضًا الفروق الحقيقية بين الوضعين: فقد حاول الباحثون الأمريكيون الحصول على موافقة، ولم يُسحب السجناء من زنازينهم سحبًا، ولم تُصمَّم أي تجربة لتؤدي إلى فقدان الحياة. وهذا تفسير مؤرخ واحد؛ لم أقرأ المقالة بنفسي وأنقل عن خبر صحفي.
وينقل الخبر نفسه أمرين آخرين: أن المنتقدين في مطلع السبعينيات استعملوا شرط الطوعية في المدونة ضد أبحاث السجناء الأمريكية، وأن المحكمة، بحسب هاركنس، لم تنتج «سوى المدونة»، أي مقالة في JAMA صوّرت البحث على السجناء مثاليًا من الناحية الأخلاقية. ويظن هاركنس كذلك أن الأطباء النازيين كانوا سيُدانون حتى من دون تلك الشهادة المضادة. ولا يعني شيء من هذا بطلان مبدأ نورنبرغ؛ بل يبيّن أن مدة مرّت بين إعلان المبدأ وتغيّر الممارسة الأمريكية على أساسه.
الثمن والحدود: النص لم يكفِ
أظهرت سنة 1966 أن المبدأ لم يترسخ بحكم محكمة. فمقالة هنري ك. بيتشر «Ethics and clinical research» المنشورة في New England Journal of Medicine (1966، المجلد 274، الصفحات 1354-1360)، كما لخّصتها مراجعة، بيّنت أن سوء معاملة الخاضعين للبحث لم يقتصر على الأساليب النازية. وتذكر المراجعة نفسها أن بيتشر رأى في مدونة نورنبرغ مجموعة «جافة وقانونية» من المتطلبات، ووجد إعلان هلسنكي أنفع في نطاق أوسع. وكانت الرابطة الطبية العالمية قد اعتمدت الإعلان في حزيران/يونيو 1964 في جمعيتها العامة الثامنة عشرة في هلسنكي.
وسابقة المدونة سؤال قائم بذاته. ففي ألمانيا أصدر وزير الداخلية تعميمًا في 28 شباط/فبراير 1931؛ وبحسب صفحة موسوعية، كان هذا النص يشترط موافقة مستنيرة وصريحة في تجريب العلاجات الجديدة ويمنع التجربة بلا موافقة، وظل ساريًا حتى 1945، وكان بين النص والممارسة في العهد النازي «انفصال». أي إن القاعدة المكتوبة والممارسة قد تفترقان؛ وحاول 1947 أن يحوّل هذا الانفصال إلى نص قانوني. ولا أصفه بأنه «سابقة مرفوضة»، لأنني لم أقرأ نص 1931 بنفسي.
الصلة باليوم 120: نُشرت سلسلة JAMA في أيلول/سبتمبر 1946 قبل نحو أحد عشر شهرًا من حكم آب/أغسطس 1947. ومحاكمتها بمعيار 1947 مفارقة تاريخية (أناكرونيزم) ولن أفعل ذلك؛ أكتفي بتوضيح سبب بقاء السؤال مفتوحًا. كان السؤال: هل يُترك علم المريض وطوعيته لضمير الطبيب أم يُربطان بمعيار مكتوب؟
ما بقي
- الموافقة الطوعية شرطًا مسبقًا للتجربة
- حق الخاضع في الانسحاب في أي لحظة
- عبء التحقق من الموافقة، غير القابل للتفويض، على الباحث
ما سقط أو تقيّد
- توقّع أن يغيّر نص وحده الممارسة
- الظن بأن التجربة غير المشروعة تخص نظامًا بعينه
- افتراض أن المدونة ملزمة قانونيًا (لم تترسخ قانونًا)
من القاعدة المكتوبة إلى الممارسة. يمتد المحور من 1930 إلى 1970؛ وفواصل التدريج كل عشر سنوات. الصناديق البرتقالية نصوص إرشادية (تعميم 1931، مقطع حكم 1947، هلسنكي 1964) والحمراء المحاكمة والكشف (كانون الأول/ديسمبر 1946، 1966). كانون الأول/ديسمبر 1946 وآب/أغسطس 1947 متقاربان جدًا فوُزّعا بين الصف العلوي والسفلي.
لجان أخلاقيات البحث في تركيا
لم أجد مصدرًا موثّقًا عن متى وعلى يد من طُرح حكم نورنبرغ في تركيا؛ ولا أقيم هذه الصلة. أما وثيقة من جامعة هاجتبه قرأتها (اللجان المحلية للأخلاقيات وتركيا؛ لم يتحقق من مؤلفها وتاريخها في النسخة التي لديّ) فتسمّي مدونة نورنبرغ أول إرشاد بشأن البحث على الإنسان بعد 1945، وتقول إن أولى لجان أخلاقيات البحث في تركيا تشكلت عام 1986 في كلية الطب بجامعة هاجتبه وفي كلية غولهانه الطبية العسكرية. ووفق هذه الوثيقة فإن ما أكثر اللجان بسرعة هو «لائحة البحوث الدوائية» التي نُشرت في الجريدة الرسمية رقم 21480 بتاريخ 29 كانون الثاني/يناير 1993؛ ويقول كاتب الوثيقة إن اللائحة إجرائية في معظمها وتخصص حيزًا ضئيلًا للمبادئ الأخلاقية كالموافقة المستنيرة. هذا تقدير الكاتب؛ ولم أقرأ اللائحة نفسها.
من 1931 إلى اليوم
ما تأكد وما تعارض
- تاريخ الحكم: يعطي متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة 19 آب/أغسطس 1947؛ وتذكر Jewish Virtual Library وصفحة موسوعية 20 آب/أغسطس؛ ويبيّن متن مقالة EBSCO أن المحكمة توقفت عند الأسئلة الأخلاقية في 19 آب/أغسطس، بينما حقل التاريخ فيها 20 آب/أغسطس. كتبتُ «19-20 آب/أغسطس 1947»؛ ولم أتحقق من النص الأصلي أيّ تاريخ يعود إلى أيّ خطوة.
- افتتاح المحاكمة والمتهمون: 9 كانون الأول/ديسمبر 1946، و23 متهمًا ونحو 140 يومًا (متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة، EBSCO). وعبارة «محكمة عسكرية» من المصادر نفسها.
- النتائج: 16 مدانًا، وسبعة بالإعدام شنقًا، والتنفيذ في 2 حزيران/يونيو 1948 (Jewish Virtual Library، EBSCO). أما عدد المبرَّئين (سبعة) والسجن المؤبد والأحكام الأقصر فلم أجدها إلا في Wikipedia؛ لم تُؤكَّد بالنص الأصلي ولم أوردها.
- مذكرة ألكسندر: 17 نيسان/أبريل 1947، ست نقاط؛ كررها حكم آب/أغسطس ووسّعها إلى عشر (متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة). قلق آيفي من الصفحة نفسها؛ وعبارة «آيفي كتب النقاط» غير موجودة ولم أكتبها. ولم أستطع التحقق من أي ادعاء بتأليف القضاة فلم أكتبه.
- نص النقاط: جملة النقطة الأولى حرفية من متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة؛ أما النقاط من الثانية إلى العاشرة وتفاصيل الأولى فتلخيص من صفحة نص كامل. لم أفتح بنفسي مجلد «Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals».
- الوضع القانوني: يقول متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة إن «قوتها القانونية، مع ذلك، لم تكن راسخة»؛ وتضيف صفحة جامعة ألبرتا أن المدونة لم تُدمج مباشرة في القانون الأمريكي أو الألماني.
- «الموافقة المستنيرة»: تقول موسوعة الهولوكوست في المتحف إن المدونة تتضمن هذا المبدأ؛ وقد قرأتُ عبارة النقطة الأولى «موافقة طوعية» واعتبرت المصطلح اختصارًا لاحقًا. هذا تفسير.
- هاركنس: ما رُوي مأخوذ من تقرير Cornell Chronicle (لاري برنارد، 5 كانون الأول/ديسمبر 1996)؛ ولم أقرأ مقالة JAMA (27 تشرين الثاني/نوفمبر 1996). وفي ذلك التقرير تعود شهادة آيفي و«تقرير غرين» والادعاء بأن آيفي كتب التقرير وحده إلى هاركنس.
- بيتشر وهلسنكي: بيانات مقالة بيتشر وخلاصة محتواها من مراجعة هاركنس وليدرر وويكلر في نشرة منظمة الصحة العالمية؛ ولم أقرأ مقالة بيتشر بنفسي. أما اعتماد إعلان هلسنكي في حزيران/يونيو 1964 في الجمعية العامة الثامنة عشرة فمن عنوان قائمة وثائق WMA.
- تعميم 1931: التاريخ والجهة المصدِرة والمحتوى من صفحة موسوعية؛ ولم يُقرأ النص الأصلي. وكلمة «انفصال» تعود إلى الصفحة نفسها.
- وثيقة تركيا: من ملف .doc في صفحات أخلاقيات الطب (الديونتولوجيا) بجامعة هاجتبه؛ ولم يتحقق من المؤلف والتاريخ. وبيانات الجريدة الرسمية للائحة 1993 من الوثيقة نفسها؛ ولم تُقرأ اللائحة.
- خارج النطاق: تقرير بلمونت (1979) واللوائح اللاحقة تُبحث في الأيام التالية.
سيدني فاربر والأمينوبترين (1947-48)
بعد حكم نورنبرغ بوقت قصير، أُعطي أطفال مصابون بابيضاض الدم في مستشفى للأطفال في بوسطن مضادًا لحمض الفوليك. يُذكر هذا الحدث بوصفه من أولى الاستجابات الدوائية الواضحة المسجلة في السرطان. غدًا ندخل تلك القصة؛ وسأتحقق من التواريخ والمصادر قبل الكتابة.
ملاحظة الكاتب: حاولتُ في هذه المقالة ألّا أحوّل نورنبرغ إلى ملحمة بطولية. فمبدأ المدونة متين ولا يزال يُقرأ اليوم؛ لكن قوتها القانونية ظلت محدودة، وسبقها تعميم مكتوب في ألمانيا لم تتبعه الممارسة. ونقلتُ معظم الادعاءات التفصيلية عن مصادر ثانوية وفصلتُ في مربع التحقق أيها كذلك. وامتناعي عن نسبة تأليف النص إلى شخص واحد هو صمتي حيث تصمت المصادر.
المصادر وقراءات إضافية
- متحف الهولوكوست في الولايات المتحدة (USHMM). The Nuremberg Code. Holocaust Encyclopedia (encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/the-nuremberg-code).
- Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949-1953 (مصدر أولي؛ لم أقرأ المجلد بنفسي ووصلت إلى نصه عبر صفحة ثانوية بالنص الكامل).
- Jewish Virtual Library. The Nuremberg Code وThe Doctors Trial: Introduction (jewishvirtuallibrary.org).
- EBSCO Research Starters. Analysis: Nuremberg Code (ebsco.com/research-starters).
- Bernard L. Historian examines U.S. ethics in Nuremberg Medical Trial tactics. Cornell Chronicle، 5 كانون الأول/ديسمبر 1996 (عن مقالة جون م. هاركنس في JAMA، 27 تشرين الثاني/نوفمبر 1996؛ لم تُقرأ المقالة الأصلية).
- Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ 2001;79(4):365-366 (مع إعادة نشر مقالة بيتشر في N Engl J Med 1966;274:1354-1360).
- Encyclopedia.com. German Guidelines on Human Experimentation (تعميم 1931).
- جامعة هاجتبه، أخلاقيات الطب (الديونتولوجيا). اللجان المحلية للأخلاقيات وتركيا (deontoloji.hacettepe.edu.tr؛ لم يتحقق من المؤلف والتاريخ).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (لم يُتحقق منه على حدة لهذه المقالة.)
هذه المقالة هي اليوم 121 من سلسلة «365 يومًا من تاريخ السرطان» وتروي نشأة مدونة نورنبرغ بوصفها حدثًا تاريخيًا. إنها سرد تاريخي شعبي وليست نصيحة تشخيصية أو علاجية. استشر طبيبك في قراراتك الصحية. تم التحقق من المصادر؛ وتُبيَّن في ملاحظات التحقق التفاصيل التي تعتمد على مصدر ثانوي فقط.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
