Lecția de la Nürnberg: consimțământul informat (1947)
În acest articol
Lecția de la Nürnberg: consimțământul informat (1947)
În zilele 115 și 120 am lăsat deschisă aceeași întrebare: ce știau primii pacienți tratați cu iperită azotată și ce li se spusese? Sursele nu aveau răspuns, iar eu nu am inventat unul. Astăzi privim întrebarea dintr-o sală de tribunal. La sfârșitul lui 1946 s-a deschis la Nürnberg un proces privind experimentele medicilor pe ființe umane, iar o parte din sentința dată în august 1947 a devenit unul dintre cele mai citate texte din istoria medicinei. Acest text povestește ce spune documentul acela, de unde a venit și ce nu a fost din punct de vedere juridic; pentru că istoria consimțământului este istoria distanței lungi dintre proclamarea unui principiu și aplicarea lui.
9 decembrie 1946: douăzeci și trei de inculpați
Procesul medicilor s-a deschis la 9 decembrie 1946 în fața unuia dintre tribunalele militare americane de la Nürnberg. Enciclopedia Muzeului Holocaustului din SUA îi dă pe inculpați drept „23 de medici și administratori germani de frunte”; o altă sursă arată că procesul a durat 140 de zile și că acuzațiile au cuprins crime comise sub regimul nazist și crime împotriva umanității, bazate pe programul numit „eutanasie” și pe experimentele făcute pe deținuți din lagărele de concentrare. Nu intru aici în detaliile acelor experimente; subiectul este regula pe care tribunalul a scris-o la sfârșit.
Un titlu din interiorul sentinței: „Permissible Medical Experiments”
Sursele dau data sentinței ca 19 sau 20 august 1947 (vezi caseta de verificare a faptelor). Șaisprezece dintre cei judecați au fost găsiți vinovați; șapte au fost condamnați la spânzurătoare și au fost spânzurați la 2 iunie 1948. Dar ceea ce a rămas în istoria medicinei este partea sentinței intitulată „Permissible Medical Experiments”: o listă de zece puncte, cunoscută ulterior ca „Codul de la Nürnberg”. Primul punct, așa cum îl citează Muzeul Holocaustului din SUA, începe: „The voluntary consent of the human subject is absolutely essential”, adică consimțământul voluntar al persoanei care este subiect este absolut necesar.
Șase puncte, zece puncte
Originea Codului nu se caută într-un singur moment din sala de tribunal, ci într-un document anterior. Leo Alexander a prezentat la 17 aprilie 1947 un memoriu cu șase puncte biroului procurorului american (United States Counsel for War Crimes); sentința din august a repetat aproape toate aceste puncte și le-a extins la zece. Se relatează că și Andrew Ivy era foarte îngrijorat de argumentele apărării. Sursele pe care le-am citit nu vorbesc cu aceeași claritate despre cine a scris textul cu zece puncte; nu pot numi un autor.
Esența celor zece puncte este aceasta (rezumatul meu): consimțământul voluntar al subiectului; un rezultat util societății și care nu poate fi obținut altfel; un proiect bazat pe experimente pe animale și pe cunoașterea bolii; evitarea suferinței și a răului inutile; niciun experiment în care se așteaptă pierderea vieții sau o infirmitate permanentă (cu excepția cazului în care cercetătorii înșiși sunt subiecții); un risc care nu depășește niciodată importanța umanitară a problemei; pregătiri și facilități care protejează subiecții; desfășurarea de către persoane calificate; libertatea subiectului de a se retrage oricând; și disponibilitatea cercetătorului de a opri experimentul când se prevede un rău. Primul punct enumeră și capacitatea juridică, puterea liberă de alegere și „cunoașterea și înțelegerea suficientă” a subiectului; obligația de a verifica consimțământul revine responsabilității personale a fiecărui om care începe, conduce sau desfășoară experimentul și nu poate fi delegată.
Consimțământul voluntar: patru condiții
Din ceea ce citesc în primul punct al textului, consimțământul se sprijină pe patru picioare: persoana are capacitatea de a consimți, se află într-o situație în care poate alege liber, are cunoașterea și înțelegerea suficientă a problemei, iar verificarea tuturor acestora rămâne în sarcina cercetătorului. Dacă lipsește una dintre cele patru, un „da” nu se socotește consimțământ.
Termenul „consimțământ informat” (informed consent) nu apare, în sursele pe care le-am citit, ca formulare proprie a textului; limbajul Codului este „consimțământ voluntar”. Citesc termenul ca pe o prescurtare fixată mai târziu. Aceasta nu îngustează sfera principiului; am grijă doar să nu duc cuvântul înapoi în timp.
Nu o lege, ci o parte dintr-o motivare de sentință
Forța juridică a Codului nu s-a statornicit niciodată ca lege. Muzeul Holocaustului din SUA o spune astfel: „forța sa juridică nu era totuși bine stabilită”; o altă sursă notează că Codul nu a fost preluat direct în dreptul american sau german. Codul a fost o parte din motivarea unei hotărâri judecătorești și s-a strecurat ca principiu în reglementările ulterioare.
O părere susținută în 1996 în JAMA de istoricul Jon M. Harkness permite să privim povestea dintr-o altă parte. Potrivit relatării Cornell Chronicle, Harkness consideră că apărarea a încercat să arate că nu există nicio deosebire între experimentele naziste și un experiment cu malarie pe deținuți din Illinois, în SUA; Ivy a depus mărturie pentru acuzare ca să respingă această afirmație și a vorbit despre un document numit „raportul Green”. Harkness susține că comitetul nu s-a întrunit niciodată, că Ivy a scris raportul singur și că acesta a făcut ca cercetarea pe deținuți în SUA să pară legitimă ani la rând. Aceeași sursă arată că Harkness enumeră și diferențe reale între cele două situații: cercetătorii americani încercaseră să obțină consimțământ, deținuții nu fuseseră târâți din celule, iar niciun experiment nu fusese proiectat să ducă la pierderea vieții. Aceasta este interpretarea unui istoric; articolul nu l-am citit eu însumi, îl preiau dintr-o știre.
Aceeași știre mai relatează două lucruri: că la începutul anilor 1970 criticii au folosit cerința de voluntariat a Codului împotriva cercetării pe deținuți din SUA și că, după Harkness, procesul a „produs altceva decât codul”, anume un articol din JAMA care înfățișa cercetarea pe deținuți ca etic ideală. Harkness crede de asemenea că medicii naziști ar fi fost condamnați și fără această contra-mărturie. Nimic din acestea nu înseamnă că principiul de la Nürnberg ar fi invalid; arată că a trecut timp între enunțarea principiului și schimbarea practicii americane în acord cu el.
Prețul și limita: textul nu a fost de ajuns
Anul 1966 a arătat că principiul nu s-a statornicit printr-o singură hotărâre judecătorească. Articolul lui Henry K. Beecher „Ethics and clinical research”, publicat în New England Journal of Medicine (1966, volumul 274, p. 1354-1360), a arătat, așa cum îl rezumă o sinteză, că tratamentul rău al subiecților de cercetare nu se limita la practicile naziste. Aceeași sinteză arată că Beecher vedea Codul de la Nürnberg ca pe un șir de cerințe „rigide și juridice”, iar Declarația de la Helsinki o găsea mai larg utilă. Asociația Medicală Mondială adoptase Declarația în iunie 1964, la a 18-a Adunare Generală de la Helsinki.
Și preistoria Codului este o întrebare. În Germania, ministrul de interne emisese la 28 februarie 1931 o circulară; potrivit unei pagini de enciclopedie, textul cerea consimțământ informat, neechivoc, la încercările unor tratamente noi și interzicea experimentele fără consimțământ, a rămas în vigoare până în 1945, iar între text și practica epocii naziste exista o „discontinuitate”. Așadar regula scrisă și practica puteau să se despartă; 1947 a încercat să transforme această prăpastie într-un text juridic. Nu prezint aceasta drept „precursor respins”, pentru că textul din 1931 nu l-am citit eu însumi.
Legătura cu ziua 120: seria din JAMA din septembrie 1946 a apărut cu aproximativ unsprezece luni înainte de sentința din august 1947. A o judeca după măsura din 1947 ar fi anacronic și nu o fac; spun doar de ce întrebarea a rămas deschisă. Întrebarea era: cunoașterea și voluntariatul pacientului vor fi lăsate pe seama conștiinței unui medic sau legate de o măsură scrisă?
Ce rămâne
- Consimțământul voluntar socotit condiție prealabilă a experimentului
- Dreptul subiectului de a se retrage oricând
- Sarcina verificării consimțământului, care revine cercetătorului, fără a putea fi delegată
Ce a căzut sau a fost limitat
- Așteptarea că un text, singur, va schimba practica
- Ideea că experimentul lipsit de etică ține doar de un anumit regim
- Presupunerea că Codul era obligatoriu juridic (nu s-a statornicit ca lege)
De la regula scrisă la practică. Axa arată anii 1930-1970; reperele sunt intervale de zece ani. Casetele portocalii arată textele-ghid (circulara din 1931, partea sentinței din 1947, Helsinki 1964), cele roșii procesul și dezvăluirea (decembrie 1946, 1966). Decembrie 1946 și august 1947 sunt foarte apropiate și sunt împărțite între rândul de sus și cel de jos.
Comitetele de etică a cercetării din Turcia
Nu am găsit o sursă verificată despre când și de către cine a fost preluată sentința de la Nürnberg în Turcia; nu fac această legătură. Un document de la Hacettepe pe care l-am citit (Comitetele locale de etică și Turcia; autorul și data nu au putut fi verificate din copia pe care o am) numește Codul de la Nürnberg primul ghid privind cercetarea pe oameni după 1945 și spune că primele comitete de etică a cercetării din Turcia au fost înființate în 1986 la Facultatea de Medicină a Universității Hacettepe și la Facultatea de Medicină Militară Gülhane. Potrivit documentului, ceea ce a făcut comitetele să se înmulțească repede a fost Regulamentul privind cercetarea medicamentelor, publicat în Monitorul Oficial nr. 21480 din 29 ianuarie 1993; autorul documentului susține că acest regulament este în mare parte procedural și face puțin loc principiilor etice precum consimțământul informat. Aceasta este aprecierea autorului; regulamentul însuși nu l-am citit.
Din 1931 până astăzi
Ce s-a confirmat și ce se contrazice
- Data sentinței: Muzeul Holocaustului din SUA dă 19 august 1947; Jewish Virtual Library și o pagină enciclopedică spun 20 august; articolul EBSCO arată în corpul textului că tribunalul a făcut o pauză la 19 august pentru întrebările etice, în timp ce câmpul său de dată indică 20 august. Am scris „19-20 august 1947”; nu am verificat într-un text primar ce dată corespunde cărui pas.
- Începutul procesului și inculpații: 9 decembrie 1946, 23 de inculpați și circa 140 de zile (Muzeul Holocaustului din SUA, EBSCO). Formularea „tribunal militar” provine din aceleași surse.
- Rezultate: 16 vinovați, șapte condamnați la spânzurătoare, execuții la 2 iunie 1948 (Jewish Virtual Library, EBSCO). Numărul achitărilor (șapte) și pedepsele cu închisoare pe viață sau mai scurte le-am văzut doar pe Wikipedia; nu au fost confirmate printr-un text primar și nu le-am inclus.
- Memoriul lui Alexander: 17 aprilie 1947, șase puncte; sentința din august le-a repetat și le-a extins la zece (Muzeul Holocaustului din SUA). Îngrijorarea lui Ivy provine din aceeași pagină; nu există nicio afirmație că Ivy ar fi scris punctele și nu am scris așa ceva. O afirmație că judecătorii ar fi autorii nu am putut-o verifica și nu am scris-o.
- Textul punctelor: propoziția primului punct este verbatim de la Muzeul Holocaustului din SUA; punctele două-zece și detaliile primului punct sunt un rezumat dintr-o pagină cu text integral. Volumul „Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals” nu l-am deschis eu însumi.
- Statutul juridic: Muzeul Holocaustului din SUA spune „forța sa juridică nu era totuși bine stabilită”; pagina-sursă a Universității din Alberta adaugă că Codul nu a fost preluat direct în dreptul american sau german.
- „Consimțământ informat”: Enciclopedia Holocaustului a Muzeului Holocaustului din SUA spune că Codul conține acest principiu; am citit formularea primului punct ca „consimțământ voluntar” și am luat termenul drept o prescurtare ulterioară. Aceasta este o interpretare.
- Harkness: cele descrise provin din Cornell Chronicle (Larry Bernard, 5 decembrie 1996); articolul din JAMA (27 noiembrie 1996) nu l-am citit. În acea relatare, mărturia lui Ivy, „raportul Green” și afirmația că Ivy a scris raportul singur îi aparțin lui Harkness.
- Beecher și Helsinki: datele bibliografice ale articolului lui Beecher și rezumatul conținutului provin din sinteza lui Harkness, Lederer și Wikler din Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății; articolul lui Beecher nu l-am citit eu însumi. Faptul că Declarația de la Helsinki a fost adoptată în iunie 1964 la a 18-a Adunare Generală provine din titlul unei liste de documente WMA.
- Circulara din 1931: data, autoritatea emitentă și conținutul provin dintr-o pagină de enciclopedie; textul primar nu a fost citit. Cuvântul „discontinuitate” aparține acelei pagini.
- Documentul despre Turcia: dintr-un fișier .doc de pe paginile de deontologie ale Hacettepe; autorul și data nu au putut fi verificate. Datele din Monitorul Oficial ale regulamentului din 1993 provin din acel document; regulamentul însuși nu a fost citit.
- În afara domeniului: Raportul Belmont (1979) și reglementările ulterioare vor fi tratate în zilele următoare.
Sidney Farber și aminopterina (1947-48)
La scurt timp după sentința de la Nürnberg, într-un spital de copii din Boston, copiii cu leucemie au primit un antagonist al acidului folic. Este amintit drept unul dintre primele răspunsuri clar consemnate la un medicament în cancer. Mâine intrăm în acea poveste; voi verifica datele și sursele înainte de a scrie.
Nota autorului: În acest text am încercat să nu transform Nürnbergul într-o poveste eroică. Principiul Codului este solid și este citit și astăzi; dar forța lui juridică a rămas limitată, înaintea lui exista o circulară germană scrisă, iar practica nu a urmat-o. Cele mai multe afirmații individuale le-am preluat din surse secundare și am separat în caseta de verificare a faptelor care sunt acestea. Faptul că nu atribui paternitatea textului unei singure persoane este tăcerea mea acolo unde tac sursele.
Surse și lecturi suplimentare
- Muzeul Holocaustului din SUA (USHMM). The Nuremberg Code. Holocaust Encyclopedia (encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/the-nuremberg-code).
- Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949-1953 (sursă primară; volumul nu l-am citit eu însumi și am ajuns la text printr-o pagină secundară cu text integral).
- Jewish Virtual Library. The Nuremberg Code și The Doctors Trial: Introduction (jewishvirtuallibrary.org).
- EBSCO Research Starters. Analysis: Nuremberg Code (ebsco.com/research-starters).
- Bernard L. Historian examines U.S. ethics in Nuremberg Medical Trial tactics. Cornell Chronicle, 5 decembrie 1996 (despre articolul lui Jon M. Harkness din JAMA, 27 noiembrie 1996; articolul original nu a fost citit).
- Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ 2001;79(4):365-366 (însoțește retipărirea articolului lui Beecher din N Engl J Med 1966;274:1354-1360).
- Encyclopedia.com. German Guidelines on Human Experimentation (circulara din 1931).
- Universitatea Hacettepe, Etică medicală (Deontologie). Comitetele locale de etică și Turcia (deontoloji.hacettepe.edu.tr; autorul și data nu au putut fi verificate).
- Mukherjee S. Împăratul tuturor bolilor / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Nu a fost verificat separat pentru acest text.)
Acest text este ziua 121 din seria „365 de zile de istorie a cancerului” și povestește nașterea Codului de la Nürnberg ca eveniment istoric. Este conținut istoric-popular și nu constituie recomandare de diagnostic sau tratament. Pentru deciziile privind sănătatea dumneavoastră, consultați medicul. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe o sursă secundară sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
