Урок Нюрнберга: информированное согласие (1947)
В этой статье
Урок Нюрнберга: информированное согласие (1947)
В 115-й и 120-й дни мы оставили открытым один и тот же вопрос: что знали первые пациенты, получавшие азотистый иприт, и что им было сказано? В источниках ответа не было, и я его не придумывал. Сегодня мы смотрим на этот вопрос из зала суда. В конце 1946 года в Нюрнберге открылся процесс о том, как врачи ставили опыты на людях, а часть приговора, вынесенного в августе 1947 года, стала одним из самых цитируемых текстов в истории медицины. Этот текст рассказывает, что говорит тот документ, откуда он взялся и чем он юридически не был; потому что история согласия — это история долгого расстояния между провозглашением принципа и его применением.
9 декабря 1946 года: двадцать три подсудимых
Процесс врачей открылся 9 декабря 1946 года в одном из американских военных трибуналов в Нюрнберге. Энциклопедия Музея Холокоста США называет подсудимых «23 ведущими немецкими врачами и администраторами»; другой источник сообщает, что разбирательство длилось 140 дней, а обвинения охватывали преступления нацистского периода и преступления против человечности и опирались на программу, названную «эвтаназией», и на опыты над заключёнными концентрационных лагерей. Подробностей этих опытов я здесь не касаюсь; предмет разговора — правило, которое суд записал в конце.
Заголовок внутри приговора: «Permissible Medical Experiments»
Источники называют дату приговора 19 или 20 августа 1947 года (см. блок проверки фактов). Шестнадцать из судимых были признаны виновными; семеро приговорены к повешению и повешены 2 июня 1948 года. Но в истории медицины осталась та часть приговора, что озаглавлена «Permissible Medical Experiments»: список из десяти пунктов, позднее известный как «Нюрнбергский кодекс». Первый пункт в том виде, как его цитирует Музей Холокоста США, начинается так: «The voluntary consent of the human subject is absolutely essential», то есть добровольное согласие человека, являющегося испытуемым, абсолютно необходимо.
Шесть пунктов, десять пунктов
Истоки кодекса ищут не в одном мгновении в зале суда, а в документе, предшествовавшем ему. Лео Александер 17 апреля 1947 года представил шестипунктную записку американскому обвинителю (United States Counsel for War Crimes); августовский приговор повторил почти все эти пункты и довёл их до десяти. Сообщается, что и Эндрю Айви был сильно обеспокоен доводами защиты. Прочитанные мной источники не говорят с одинаковой ясностью о том, чьим пером написан десятипунктный текст; назвать автора я не могу.
Суть десяти пунктов такова (мой пересказ): добровольное согласие испытуемого; результат, полезный для общества и не достижимый иным путём; замысел, основанный на опытах на животных и знании болезни; избегание ненужных страданий и вреда; недопустимость опыта, при котором ожидается утрата жизни или стойкая инвалидность (кроме случая, когда испытуемыми являются сами исследователи); риск, никогда не превышающий гуманитарную значимость проблемы; подготовка и условия, защищающие испытуемых; проведение квалифицированными людьми; свобода испытуемого выйти в любой момент; и готовность исследователя прекратить опыт, когда предвидится вред. Первый пункт перечисляет также правоспособность, свободу выбора и «достаточное знание и понимание» предмета; обязанность проверить согласие лежит на личной ответственности каждого, кто начинает, ведёт или проводит опыт, и не может быть передана.
Добровольное согласие: четыре условия
Насколько я читаю первый пункт текста, согласие стоит на четырёх опорах: человек способен дать согласие, находится в положении, позволяющем свободный выбор, обладает достаточным знанием и пониманием предмета, а проверка всего этого остаётся за исследователем. Если нет одного из четырёх, «да» не считается согласием.
Термин «информированное согласие» (informed consent) в прочитанных мной источниках не выступает собственной формулировкой текста; язык кодекса — «добровольное согласие». Термин я читаю как сокращение, закрепившееся позднее. Это не сужает объём принципа; я лишь стараюсь не переносить слово назад во времени.
Не закон, а часть обоснования приговора
Юридическая сила кодекса никогда не закрепилась как закон. Музей Холокоста США говорит об этом так: «его юридическая сила, однако, не была хорошо установлена»; другой источник отмечает, что кодекс не был напрямую включён в американское или немецкое право. Кодекс был частью обоснования судебного решения и просочился в последующие нормы как принцип.
Мнение, высказанное в 1996 году в JAMA историком Джоном М. Харкнессом, позволяет взглянуть на историю с другой стороны. По изложению Cornell Chronicle, Харкнесс считает, что защита пыталась показать отсутствие различия между нацистскими опытами и опытом с малярией на заключённых в Иллинойсе, в США; Айви выступил свидетелем обвинения, чтобы опровергнуть это утверждение, и говорил о документе под названием «доклад Грина». Харкнесс утверждает, что комитет ни разу не собирался, что Айви написал доклад в одиночку и что он на годы сделал исследования на заключённых в США выглядящими законными. Тот же источник сообщает, что Харкнесс перечисляет и реальные различия между двумя ситуациями: американские исследователи пытались получить согласие, заключённых не вытаскивали из камер, ни один опыт не был задуман так, чтобы повлечь утрату жизни. Это интерпретация одного историка; статью я сам не читал и передаю её по новостному материалу.
Тот же материал сообщает ещё две вещи: что в начале 1970-х критики использовали требование добровольности кодекса против исследований на заключённых в США и что, по Харкнессу, процесс «произвёл нечто иное, чем кодекс», а именно статью в JAMA, представлявшую исследования на заключённых этически идеальными. Харкнесс полагает также, что нацистские врачи были бы осуждены и без этого опровержения. Всё это не означает недействительности нюрнбергского принципа; это показывает, что между провозглашением принципа и соответствующим изменением американской практики прошло время.
Цена и предел: текста оказалось недостаточно
1966 год показал, что принцип не закрепился одним судебным решением. Статья Генри К. Бичера «Ethics and clinical research», опубликованная в New England Journal of Medicine (1966, том 274, с. 1354-1360), показала, в пересказе одного обзора, что дурное обращение с участниками исследований не ограничивалось нацистскими практиками. Тот же обзор сообщает, что Бичер видел в Нюрнбергском кодексе «жёсткий и юридический» набор требований, а Хельсинкскую декларацию находил более широко полезной. Всемирная медицинская ассоциация приняла Декларацию в июне 1964 года на 18-й Генеральной ассамблее в Хельсинки.
Предыстория кодекса — тоже вопрос. В Германии министр внутренних дел 28 февраля 1931 года издал циркуляр; по странице одной энциклопедии, этот текст требовал информированного, недвусмысленного согласия при испытании новых методов лечения и запрещал опыты без согласия, оставался в силе до 1945 года, а между текстом и практикой нацистского периода существовал «разрыв». То есть письменное правило и практика могли расходиться; 1947 год попытался превратить этот разрыв в юридический текст. Я не подаю это как «отвергнутого предшественника», потому что сам текст 1931 года не читал.
Связь со 120-м днём: серия в JAMA в сентябре 1946 года вышла примерно за одиннадцать месяцев до августовского приговора 1947 года. Судить её по мерке 1947 года было бы анахронизмом, и я этого не делаю; я лишь говорю, почему вопрос остался открытым. Вопрос был таков: оставить знание и добровольность пациента на совесть врача или привязать их к письменной мерке?
Что осталось
- Добровольное согласие как предварительное условие опыта
- Право испытуемого выйти в любой момент
- Бремя проверки согласия, неотчуждаемо лежащее на исследователе
Что отпало или было ограничено
- Ожидание, что один текст изменит практику
- Мысль, что неэтичный опыт свойствен лишь определённому режиму
- Допущение, что кодекс юридически обязателен (как закон он не закрепился)
От письменного правила к практике. Ось показывает 1930-1970 годы; отметки — десятилетние интервалы. Оранжевые блоки показывают руководящие тексты (циркуляр 1931 года, часть приговора 1947 года, Хельсинки 1964), красные — процесс и огласку (декабрь 1946, 1966). Декабрь 1946 и август 1947 очень близки и разнесены на верхний и нижний ряд.
Этические комитеты по исследованиям в Турции
Проверенного источника о том, когда и кем нюрнбергский приговор был воспринят в Турции, я не нашёл; этой связи не устанавливаю. Документ Хаджеттепе, который я прочитал (Локальные этические комитеты и Турция; автор и дата по имеющейся у меня копии не подтверждены), называет Нюрнбергский кодекс первым руководством по исследованиям на людях после 1945 года и сообщает, что первые комитеты по этике исследований в Турции были созданы в 1986 году на медицинском факультете Университета Хаджеттепе и в Военно-медицинской академии Гюльхане. По документу, быстрому росту числа комитетов способствовал Регламент об исследованиях лекарственных средств, опубликованный в Официальной газете № 21480 от 29 января 1993 года; автор документа утверждает, что этот регламент в основном процедурный и мало места отводит таким этическим принципам, как информированное согласие. Это оценка автора; сам регламент я не читал.
С 1931 года до сегодняшнего дня
Что подтверждено, а что противоречит
- Дата приговора: Музей Холокоста США даёт 19 августа 1947 года; Jewish Virtual Library и одна энциклопедическая страница говорят о 20 августа; статья EBSCO в основном тексте показывает, что суд сделал перерыв 19 августа для этических вопросов, а в поле даты указывает 20 августа. Я написал «19-20 августа 1947»; какая дата к какому шагу относится, по первичному тексту я не проверял.
- Начало процесса и подсудимые: 9 декабря 1946 года, 23 подсудимых и около 140 дней (Музей Холокоста США, EBSCO). Определение «военный трибунал» — из тех же источников.
- Исходы: 16 виновных, семеро приговорены к повешению, исполнение 2 июня 1948 года (Jewish Virtual Library, EBSCO). Число оправданных (семеро) и пожизненные и более короткие сроки заключения я видел только в Wikipedia; по первичному тексту они не подтверждены, и в текст я их не включил.
- Записка Александера: 17 апреля 1947 года, шесть пунктов; августовский приговор повторил их и довёл до десяти (Музей Холокоста США). Беспокойство Айви — с той же страницы; утверждения, что Айви написал пункты, нет, и я его не писал. Утверждение, что авторами были судьи, подтвердить не смог и не писал его.
- Текст пунктов: фраза первого пункта дословно из Музея Холокоста США; пункты со второго по десятый и детали первого — пересказ со страницы с полным текстом. Том «Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals» я сам не открывал.
- Юридический статус: Музей Холокоста США говорит «его юридическая сила, однако, не была хорошо установлена»; страница-источник Университета Альберты добавляет, что кодекс не был напрямую включён в американское или немецкое право.
- «Информированное согласие»: Энциклопедия Холокоста Музея Холокоста США говорит, что кодекс содержит этот принцип; я прочитал формулировку первого пункта как «добровольное согласие» и принял термин за позднейшее сокращение. Это интерпретация.
- Харкнесс: описанное — из пересказа Cornell Chronicle (Ларри Бернард, 5 декабря 1996); статью в JAMA (27 ноября 1996) я не читал. В этом пересказе показания Айви, «доклад Грина» и утверждение, что Айви написал доклад один, принадлежат Харкнессу.
- Бичер и Хельсинки: выходные данные статьи Бичера и краткое содержание — из обзора Харкнесса, Ледерер и Виклера в Бюллетене Всемирной организации здравоохранения; статью Бичера я сам не читал. То, что Хельсинкская декларация принята в июне 1964 года на 18-й Генеральной ассамблее, — из заголовка списка документов WMA.
- Циркуляр 1931 года: дата, издавший орган и содержание — со страницы энциклопедии; первичный текст не читался. Слово «разрыв» принадлежит той странице.
- Документ о Турции: из файла .doc на страницах деонтологии Хаджеттепе; автор и дата не подтверждены. Реквизиты Официальной газеты для регламента 1993 года — из этого документа; сам регламент не читался.
- За рамками текста: Доклад Бельмонта (1979) и последующие нормы будут рассмотрены в следующие дни.
Сидней Фарбер и аминоптерин (1947-48)
Вскоре после нюрнбергского приговора в детской больнице в Бостоне детям с лейкозом дали антагонист фолиевой кислоты. Это вспоминают как один из первых чётко зафиксированных ответов на лекарство при раке. Завтра мы войдём в эту историю; даты и источники я проверю перед написанием.
Заметка автора: В этом тексте я старался не превращать Нюрнберг в героическую повесть. Принцип кодекса прочен и читается до сих пор; но его юридическая сила осталась ограниченной, до него существовал письменный немецкий циркуляр, а практика за ним не последовала. Большинство отдельных утверждений я взял из вторичных источников и отметил в блоке проверки фактов, какие именно. То, что я не приписываю авторство текста одному человеку, — это моё молчание там, где молчат источники.
Источники и дополнительное чтение
- Музей Холокоста США (USHMM). The Nuremberg Code. Holocaust Encyclopedia (encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/the-nuremberg-code).
- Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949-1953 (первичный источник; том я сам не читал и добрался до текста через вторичную страницу с полным текстом).
- Jewish Virtual Library. The Nuremberg Code и The Doctors Trial: Introduction (jewishvirtuallibrary.org).
- EBSCO Research Starters. Analysis: Nuremberg Code (ebsco.com/research-starters).
- Bernard L. Historian examines U.S. ethics in Nuremberg Medical Trial tactics. Cornell Chronicle, 5 декабря 1996 (о статье Джона М. Харкнесса в JAMA от 27 ноября 1996; сама статья не читалась).
- Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ 2001;79(4):365-366 (сопровождает переиздание статьи Бичера в N Engl J Med 1966;274:1354-1360).
- Encyclopedia.com. German Guidelines on Human Experimentation (циркуляр 1931 года).
- Университет Хаджеттепе, Медицинская этика (деонтология). Локальные этические комитеты и Турция (deontoloji.hacettepe.edu.tr; автор и дата не подтверждены).
- Mukherjee S. Царь всех болезней / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Для этого текста отдельно не проверялась.)
Этот текст — 121-й день серии «365 дней истории рака» и рассказывает о рождении Нюрнбергского кодекса как об историческом событии. Это историко-популярный материал, а не рекомендация по диагностике или лечению. По вопросам своего здоровья обращайтесь к врачу. Источники проверены; детали, опирающиеся только на вторичный источник, отмечены в заметках о проверке фактов.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
