Die Lehre von Nürnberg: Aufgeklärte Einwilligung (1947)
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Die Lehre von Nürnberg: Aufgeklärte Einwilligung (1947)
An den Tagen 115 und 120 haben wir dieselbe Frage offen gelassen: Was wussten die ersten Patienten unter Stickstofflost, und was war ihnen gesagt worden? Die Quellen hatten keine Antwort, und ich habe keine erfunden. Heute betrachten wir die Frage aus einem Gerichtssaal. Ende 1946 wurde in Nürnberg ein Prozess über die Experimente von Ärzten an Menschen eröffnet, und ein Teil des im August 1947 verkündeten Urteils wurde zu einem der meistzitierten Texte der Medizingeschichte. Dieser Beitrag erzählt, was dieser Text sagt, woher er kam und was er rechtlich nicht war; denn die Geschichte der Einwilligung ist die Geschichte der langen Strecke zwischen der Verkündung eines Prinzips und seiner Umsetzung.
9. Dezember 1946: dreiundzwanzig Angeklagte
Der Ärzteprozess wurde am 9. Dezember 1946 vor einem der amerikanischen Militärgerichte in Nürnberg eröffnet. Die Enzyklopädie des US-Holocaust-Museums nennt die Angeklagten „23 führende deutsche Ärzte und Verwalter“; eine andere Quelle berichtet, das Verfahren habe 140 Tage gedauert, und die Anklagepunkte hätten Verbrechen in der Zeit des Nationalsozialismus und Verbrechen gegen die Menschlichkeit umfasst, gestützt auf das „Euthanasie“ genannte Programm und auf Experimente an Häftlingen von Konzentrationslagern. Auf die Einzelheiten dieser Experimente gehe ich hier nicht ein; Thema ist die Regel, die das Gericht am Ende niederschrieb.
Eine Überschrift im Urteilstext: „Permissible Medical Experiments“
Die Quellen nennen als Datum des Urteils den 19. oder 20. August 1947 (siehe Fact-Check-Kasten). Sechzehn der Angeklagten wurden für schuldig befunden; sieben wurden zum Strang verurteilt und am 2. Juni 1948 gehängt. Was aber in der Medizingeschichte blieb, ist der Teil des Urteils mit der Überschrift „Permissible Medical Experiments“: eine Liste mit zehn Punkten, die später als „Nürnberger Kodex“ bekannt wurde. Der erste Punkt beginnt, wie ihn das US-Holocaust-Museum zitiert: „The voluntary consent of the human subject is absolutely essential“, also: Die freiwillige Einwilligung der Person, die Versuchsperson ist, ist unbedingt erforderlich.
Sechs Punkte, zehn Punkte
Der Ursprung des Kodex wird nicht in einem einzelnen Moment im Gerichtssaal gesucht, sondern in einem Dokument davor. Leo Alexander übergab am 17. April 1947 dem Chefankläger für Kriegsverbrechen der Vereinigten Staaten (United States Counsel for War Crimes) ein Memorandum mit sechs Punkten; das Augusturteil wiederholte fast alle dieser Punkte und erweiterte sie auf zehn. Auch Andrew Ivy soll über die Argumente der Verteidigung sehr besorgt gewesen sein. Die Quellen, die ich gelesen habe, sprechen nicht gleich klar darüber, aus wessen Feder der zehnteilige Text stammt; ich kann keinen Verfasser benennen.
Der Kern der zehn Punkte ist dieser (meine Zusammenfassung): die freiwillige Einwilligung der Versuchsperson; ein für die Gesellschaft nützliches Ergebnis, das auf anderem Wege nicht zu erlangen ist; ein Entwurf, der auf Tierversuchen und Kenntnis der Krankheit beruht; Vermeidung unnötigen Leidens und Schadens; kein Experiment, bei dem Verlust des Lebens oder bleibende Behinderung zu erwarten ist (außer wenn die Forscher selbst die Versuchspersonen sind); ein Risiko, das nie die humanitäre Bedeutung des Problems übersteigt; Vorbereitungen und Einrichtungen, die die Versuchspersonen schützen; Durchführung durch qualifizierte Personen; die Freiheit der Versuchsperson, jederzeit auszusteigen; und die Bereitschaft des Forschers, das Experiment abzubrechen, wenn Schaden vorhersehbar wird. Der erste Punkt zählt außerdem die Rechtsfähigkeit, die freie Wahlmöglichkeit und „ausreichendes Wissen und Verständnis“ des Gegenstands auf; die Pflicht, die Einwilligung zu prüfen, liegt in der persönlichen Verantwortung jedes Einzelnen, der das Experiment beginnt, leitet oder durchführt, und kann nicht übertragen werden.
Freiwillige Einwilligung: vier Bedingungen
Nach dem, was ich im ersten Punkt des Textes lese, ruht die Einwilligung auf vier Beinen: Die Person ist fähig einzuwilligen, befindet sich in einer Lage, in der sie frei wählen kann, hat ausreichendes Wissen und Verständnis der Sache, und die Prüfung all dessen bleibt beim Forscher. Fehlt eines der vier, gilt ein „Ja“ nicht als Einwilligung.
Der Begriff „aufgeklärte Einwilligung“ (informed consent) erscheint in den Quellen, die ich gelesen habe, nicht als eigener Wortlaut des Textes; die Sprache des Kodex ist „freiwillige Einwilligung“. Ich lese den Begriff als eine später verfestigte Kurzform. Das schränkt den Umfang des Prinzips nicht ein; ich achte nur darauf, das Wort nicht rückwärts zu tragen.
Kein Gesetz, sondern Teil einer Urteilsbegründung
Die Rechtskraft des Kodex hat sich nie als Gesetz gefestigt. Das US-Holocaust-Museum formuliert es so: „seine Rechtskraft war jedoch nicht gut etabliert“; eine andere Quelle merkt an, der Kodex sei nicht unmittelbar in amerikanisches oder deutsches Recht übernommen worden. Der Kodex war ein Teil der Begründung eines Gerichtsurteils und sickerte als Prinzip in spätere Regelwerke ein.
Eine Sicht, die der Historiker Jon M. Harkness 1996 in JAMA vorbrachte, erlaubt es, die Geschichte von einer anderen Seite zu betrachten. Dem Bericht der Cornell Chronicle zufolge meint Harkness, die Verteidigung habe zu zeigen versucht, es gebe keinen Unterschied zwischen den NS-Experimenten und einem Malariaexperiment an Häftlingen in Illinois in den USA; Ivy sagte für die Anklage aus, um diese Behauptung zu widerlegen, und sprach von einem Dokument namens „Green-Bericht“. Harkness behauptet, das Komitee sei nie zusammengetreten, Ivy habe den Bericht allein verfasst, und er habe die Forschung an Häftlingen in den USA jahrelang legitim erscheinen lassen. Dieselbe Quelle berichtet, Harkness zähle auch tatsächliche Unterschiede zwischen beiden Situationen auf: Die US-Forscher hätten versucht, eine Einwilligung einzuholen, Häftlinge seien nicht aus ihren Zellen geschleppt worden, und kein Experiment sei darauf angelegt gewesen, Lebensverlust herbeizuführen. Das ist die Deutung eines Historikers; den Aufsatz habe ich selbst nicht gelesen, ich gebe ihn aus einer Nachrichtenmeldung wieder.
Dieselbe Meldung berichtet zwei weitere Dinge: dass Kritiker Anfang der 1970er-Jahre die Freiwilligkeitsforderung des Kodex gegen die Forschung an Häftlingen in den USA ins Feld führten, und dass der Prozess nach Harkness „etwas anderes als den Kodex“ hervorbrachte, nämlich einen JAMA-Aufsatz, der die Häftlingsforschung als ethisch ideal hinstellte. Harkness meint außerdem, die NS-Ärzte wären auch ohne diese Gegenaussage verurteilt worden. Das bedeutet nicht, das Nürnberger Prinzip sei ungültig; es zeigt, dass zwischen der Verkündung des Prinzips und der entsprechenden Änderung der US-Praxis Zeit verging.
Der Preis und die Grenze: der Text genügte nicht
1966 zeigte, dass sich das Prinzip nicht durch ein einziges Gerichtsurteil festsetzte. Henry K. Beechers Aufsatz „Ethics and clinical research“, erschienen im New England Journal of Medicine (1966, Band 274, S. 1354-1360), zeigte, wie eine Übersichtsarbeit ihn zusammenfasst, dass die schlechte Behandlung von Versuchspersonen nicht auf NS-Praktiken beschränkt war. Dieselbe Übersicht berichtet, Beecher habe den Nürnberger Kodex als „starren und rechtsförmigen“ Katalog von Forderungen gesehen und die Deklaration von Helsinki breiter nützlich gefunden. Der Weltärztebund hatte die Deklaration im Juni 1964 auf der 18. Generalversammlung in Helsinki angenommen.
Auch die Vorgeschichte des Kodex ist eine Frage. In Deutschland hatte der Reichsinnenminister am 28. Februar 1931 einen Runderlass herausgegeben; laut einer Enzyklopädieseite verlangte der Text bei Versuchen mit neuen Behandlungen eine aufgeklärte, eindeutige Einwilligung und verbot Experimente ohne Einwilligung, blieb bis 1945 in Kraft, und zwischen dem Text und der Praxis der NS-Zeit gab es eine „Diskrepanz“. Schriftliche Regel und Praxis konnten also auseinanderfallen; 1947 versuchte, diese Lücke in einen Rechtstext zu fassen. Ich stelle das nicht als „abgelehnten Vorläufer“ dar, weil ich den Text von 1931 nicht selbst gelesen habe.
Die Verbindung zu Tag 120: Die JAMA-Serie vom September 1946 erschien etwa elf Monate vor dem Urteil vom August 1947. Sie am Maßstab von 1947 zu messen wäre anachronistisch, und ich tue es nicht; ich sage nur, warum die Frage offen blieb. Die Frage lautete: Sollen Wissen und Freiwilligkeit des Patienten dem Gewissen eines Arztes überlassen oder an einen schriftlichen Maßstab gebunden werden?
Was bleibt
- Die freiwillige Einwilligung als Voraussetzung des Experiments
- Das Recht der Versuchsperson, jederzeit auszusteigen
- Die Last der Prüfung der Einwilligung, die unübertragbar beim Forscher liegt
Was fiel oder eingeschränkt wurde
- Die Erwartung, ein Text allein werde die Praxis ändern
- Der Gedanke, unethisches Experimentieren gehöre nur einem bestimmten Regime
- Die Annahme, der Kodex sei rechtlich bindend (als Gesetz hat er sich nicht gefestigt)
Von der schriftlichen Regel zur Praxis. Die Achse zeigt 1930-1970; die Markierungen sind Zehnjahresabstände. Orange Kästen zeigen Richtlinientexte (Runderlass 1931, Urteilsteil 1947, Helsinki 1964), rote Kästen Prozess und Enthüllung (Dezember 1946, 1966). Dezember 1946 und August 1947 liegen sehr nah beieinander und sind auf obere und untere Reihe verteilt.
Ethikkommissionen für Forschung in der Türkei
Zur Frage, wann und von wem das Nürnberger Urteil in der Türkei aufgegriffen wurde, konnte ich keine geprüfte Quelle finden; diese Verbindung stelle ich nicht her. Ein Hacettepe-Dokument, das ich gelesen habe (Lokale Ethikkommissionen und die Türkei; Autor und Datum ließen sich an meiner Kopie nicht verifizieren), nennt den Nürnberger Kodex als erste Richtlinie zur Forschung am Menschen nach 1945 und sagt, die ersten Forschungsethikkommissionen der Türkei seien 1986 an der Medizinischen Fakultät der Universität Hacettepe und an der Militärmedizinischen Fakultät Gülhane gegründet worden. Laut dem Dokument ließ die Verordnung über Arzneimittelforschung, veröffentlicht im Amtsblatt Nr. 21480 vom 29. Januar 1993, die Kommissionen rasch anwachsen; der Autor des Dokuments vertritt, diese Verordnung sei weitgehend verfahrensbezogen und räume ethischen Prinzipien wie der aufgeklärten Einwilligung wenig Raum ein. Das ist die Einschätzung des Autors; die Verordnung selbst habe ich nicht gelesen.
Von 1931 bis heute
Was bestätigt wurde und was sich widerspricht
- Datum des Urteils: Das US-Holocaust-Museum nennt den 19. August 1947; die Jewish Virtual Library und eine enzyklopädische Seite sagen den 20. August; der EBSCO-Artikel zeigt im Fließtext, dass das Gericht am 19. August für ethische Fragen innehielt, während sein Datumsfeld den 20. August angibt. Ich habe „19.-20. August 1947“ geschrieben; welches Datum zu welchem Schritt gehört, habe ich nicht an einem Primärtext geprüft.
- Prozessbeginn und Angeklagte: 9. Dezember 1946, 23 Angeklagte und etwa 140 Tage (US-Holocaust-Museum, EBSCO). Die Bezeichnung „Militärgericht“ stammt aus denselben Quellen.
- Ergebnisse: 16 schuldig, sieben zum Strang verurteilt, Vollstreckung am 2. Juni 1948 (Jewish Virtual Library, EBSCO). Die Zahl der Freisprüche (sieben) sowie die lebenslangen und kürzeren Haftstrafen habe ich nur bei Wikipedia gesehen; sie wurden nicht an einem Primärtext bestätigt, und ich habe sie nicht aufgenommen.
- Alexander-Memorandum: 17. April 1947, sechs Punkte; das Augusturteil wiederholte sie und erweiterte sie auf zehn (US-Holocaust-Museum). Ivys Besorgnis stammt von derselben Seite; eine Aussage, Ivy habe die Punkte verfasst, gibt es nicht, und ich habe sie nicht geschrieben. Eine Behauptung, die Richter seien die Verfasser, konnte ich nicht verifizieren und habe sie nicht geschrieben.
- Text der Punkte: Der Satz des ersten Punkts ist wörtlich vom US-Holocaust-Museum; die Punkte zwei bis zehn und die Einzelheiten des ersten Punkts sind eine Zusammenfassung von einer Volltextseite. Den Band „Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals“ habe ich selbst nicht aufgeschlagen.
- Rechtlicher Status: Das US-Holocaust-Museum sagt „seine Rechtskraft war jedoch nicht gut etabliert“; die Quellenseite der University of Alberta ergänzt, der Kodex sei nicht unmittelbar in amerikanisches oder deutsches Recht übernommen worden.
- „Aufgeklärte Einwilligung“: Die Holocaust-Enzyklopädie des US-Holocaust-Museums sagt, der Kodex enthalte dieses Prinzip; ich las den Wortlaut des ersten Punkts als „freiwillige Einwilligung“ und nahm den Begriff als spätere Kurzform. Das ist eine Interpretation.
- Harkness: Das Geschilderte stammt aus der Cornell Chronicle (Larry Bernard, 5. Dezember 1996); den JAMA-Aufsatz (27. November 1996) habe ich nicht gelesen. In diesem Bericht gehören Ivys Aussage, der „Green-Bericht“ und die Behauptung, Ivy habe den Bericht allein verfasst, Harkness.
- Beecher und Helsinki: Die Angabe zu Beechers Aufsatz und die Zusammenfassung seines Inhalts stammen aus der Übersicht von Harkness, Lederer und Wikler im Bulletin der Weltgesundheitsorganisation; Beechers Aufsatz habe ich selbst nicht gelesen. Dass die Deklaration von Helsinki im Juni 1964 auf der 18. Generalversammlung angenommen wurde, stammt aus dem Titel einer WMA-Dokumentenliste.
- Der Runderlass von 1931: Datum, erlassende Stelle und Inhalt stammen von einer Enzyklopädieseite; der Primärtext wurde nicht gelesen. Das Wort „Diskrepanz“ gehört zu dieser Seite.
- Das Türkei-Dokument: aus einer .doc-Datei auf den Deontologieseiten von Hacettepe; Autor und Datum ließen sich nicht verifizieren. Die Amtsblatt-Angabe der Verordnung von 1993 stammt aus diesem Dokument; die Verordnung selbst wurde nicht gelesen.
- Außerhalb des Umfangs: der Belmont-Bericht (1979) und spätere Regelwerke werden an späteren Tagen behandelt.
Sidney Farber und Aminopterin (1947-48)
Kurz nach dem Nürnberger Urteil erhielten in einem Kinderkrankenhaus in Boston Kinder mit Leukämie einen Gegenspieler der Folsäure. Es wird als eine der ersten deutlich verzeichneten Antworten auf ein Arzneimittel bei Krebs erinnert. Morgen steigen wir in diese Geschichte ein; Daten und Quellen werde ich vor dem Schreiben verifizieren.
Anmerkung des Autors: In diesem Beitrag habe ich versucht, Nürnberg nicht in eine Heldengeschichte zu verwandeln. Das Prinzip des Kodex ist tragfähig und wird noch heute gelesen; doch seine Rechtskraft blieb begrenzt, vor ihm gab es einen schriftlichen deutschen Runderlass, und die Praxis folgte nicht. Die meisten Einzelbehauptungen habe ich aus Sekundärquellen übernommen und im Fact-Check-Kasten getrennt, welche. Dass ich die Urheberschaft des Textes keiner Person zuschreibe, ist mein Schweigen dort, wo die Quellen schweigen.
Quellen und weiterführende Literatur
- US-Holocaust-Museum (USHMM). The Nuremberg Code. Holocaust Encyclopedia (encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/the-nuremberg-code).
- Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949-1953 (Primärquelle; den Band habe ich selbst nicht gelesen und den Text über eine sekundäre Volltextseite erreicht).
- Jewish Virtual Library. The Nuremberg Code und The Doctors Trial: Introduction (jewishvirtuallibrary.org).
- EBSCO Research Starters. Analysis: Nuremberg Code (ebsco.com/research-starters).
- Bernard L. Historian examines U.S. ethics in Nuremberg Medical Trial tactics. Cornell Chronicle, 5. Dezember 1996 (zu Jon M. Harkness' JAMA-Aufsatz vom 27. November 1996; der Originalaufsatz wurde nicht gelesen).
- Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ 2001;79(4):365-366 (begleitet den Nachdruck von Beechers Aufsatz N Engl J Med 1966;274:1354-1360).
- Encyclopedia.com. German Guidelines on Human Experimentation (der Runderlass von 1931).
- Universität Hacettepe, Medizinethik (Deontologie). Lokale Ethikkommissionen und die Türkei (deontoloji.hacettepe.edu.tr; Autor und Datum ließen sich nicht verifizieren).
- Mukherjee S. Der König aller Krankheiten / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Für diesen Beitrag nicht gesondert geprüft.)
Dieser Beitrag ist Tag 121 der Serie „365 Tage Krebsgeschichte“ und erzählt die Entstehung des Nürnberger Kodex als historisches Ereignis. Er ist historisch-populärer Inhalt und keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung. Bei Entscheidungen zu Ihrer Gesundheit wenden Sie sich an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt. Die Quellen wurden geprüft; Angaben, die allein auf einer Sekundärquelle beruhen, sind in den Fact-Check-Notizen gekennzeichnet.
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