Nürnberg'in Dersi: Aydınlatılmış Onam (1947)
Bu Makalede
Nürnberg'in Dersi: Aydınlatılmış Onam (1947)
115. ve 120. günlerde aynı soruyu açık bıraktık: azotlu hardalın ilk hastaları ne biliyordu, ne söylenmişti? Kaynaklarda cevap yoktu ve ben uydurmadım. Bugün soruya bir mahkeme salonundan bakıyoruz. 1946 sonunda Nürnberg'de, hekimlerin insanlar üzerindeki deneylerine dair bir dava açıldı ve 1947 Ağustosunda verilen kararın bir kısmı, tıp tarihinin en çok anılan metinlerinden birine dönüştü. Bu yazı o metnin ne dediğini, nereden geldiğini ve hukuken ne olmadığını anlatıyor; çünkü onamın tarihi, bir ilkenin ilan edilmesiyle uygulanması arasındaki uzun mesafenin tarihidir.
9 Aralık 1946: yirmi üç sanık
Doktorlar Davası, Birleşik Devletler'in Nürnberg'deki askerî mahkemelerinden birinde, 9 Aralık 1946'da açıldı. ABD Holokost Müzesi'nin ansiklopedisi sanıkları "23 önde gelen Alman hekim ve yönetici" olarak veriyor; bir başka kaynak yargılamanın 140 gün sürdüğünü ve suçlamaların harp suçları ile insanlığa karşı suçları kapsadığını, bunların da "ötenazi" adı verilen programa ve toplama kampı tutukluları üzerinde yapılan deneylere dayandığını aktarıyor. Bu yazıda o deneylerin ayrıntısına girmiyorum; konu, mahkemenin sonunda yazdığı kuraldır.
Karar metninin içindeki başlık: "Permissible Medical Experiments"
Kaynaklar kararın tarihini 19 ya da 20 Ağustos 1947 olarak veriyor (fact-check kutusuna bakınız). Yargılananlardan 16'sı suçlu bulundu; yedisi idam cezasına çarptırıldı ve 2 Haziran 1948'de idam edildi. Ama tıp tarihinde kalan, kararın "Permissible Medical Experiments" başlıklı kısmıdır: on maddelik bir liste, sonradan "Nürnberg Kodu" adıyla anıldı. İlk madde, ABD Holokost Müzesi'nin alıntıladığı biçimiyle şöyle başlıyor: "The voluntary consent of the human subject is absolutely essential", yani "denek olan insanın gönüllü rızası mutlak biçimde şarttır".
Altı madde, on madde
Kodun kökeni bir tek mahkeme anında değil, öncesindeki bir belgede aranıyor. Leo Alexander, 17 Nisan 1947'de Birleşik Devletler'in harp suçları savcılığına altı noktalık bir not sundu; ağustos kararı bu noktaların hemen hepsini yineleyip on maddeye çıkardı. Andrew Ivy'nin de savunmanın argümanlarından büyük kaygı duyduğu aktarılıyor. Kodun on maddelik metnini kimin kaleminden çıkardığına dair okuduğum kaynaklar aynı netlikte konuşmuyor; birini yazar olarak atamıyorum.
On maddenin özü şudur (özetliyorum): deneğin gönüllü rızası; toplum için yararlı ve başka yoldan alınamayacak sonuç; hayvan deneylerine ve hastalığın bilgisine dayanan tasarım; gereksiz acıdan ve zarardan kaçınma; yaşam kaybı ya da kalıcı sakatlık beklenen deneye izin verilmemesi (araştırmacıların kendilerinin denek olduğu durum dışında); riskin sorunun insani önemini aşmaması; denekleri koruyan hazırlık ve olanaklar; nitelikli kişiler tarafından yürütülme; deneğin istediği an çekilebilmesi; ve araştırmacının, zarar öngörüldüğünde deneyi durdurmaya hazır olması. Birinci madde ayrıca hukuki ehliyeti, özgür seçim gücünü ve konuya dair "yeterli bilgi ve kavrayışı" sayar; onamı kontrol etme yükümlülüğü de deneyi başlatan, yöneten ya da yürüten herkesin kişisel sorumluluğuna bırakılır, devredilemez.
Gönüllü rıza: dört koşul
Metnin birinci maddesinden okuduğum kadarıyla onam dört ayaktan oluşur: kişinin onam verebilecek yeterlikte olması, özgür seçim yapabilecek bir durumda bulunması, konuya dair yeterli bilgi ve kavrayışa sahip olması ve bunun doğrulanmasının araştırmacıya ait kalması. Dördünden biri eksikse "evet" demek onam saymaz.
"Aydınlatılmış onam" (informed consent) terimi, okuduğum kaynaklarda metnin kendi sözü olarak görünmüyor; kodun dili "gönüllü rıza". Terimi sonradan yerleşmiş bir kısaltma olarak okuyorum. Bu, ilkenin kapsamını daraltmaz; yalnızca kelimeyi geriye taşımamaya dikkat ediyorum.
Bir yasa değil, bir karar gerekçesi
Kodun hukuki gücü bir yasa olarak hiç oturmadı. ABD Holokost Müzesi bunu "hukuki gücü iyi tesis edilmemişti" diye anıyor; bir başka kaynak, kodun ABD ya da Alman hukukuna doğrudan alınmadığını belirtiyor. Kod, bir mahkeme kararının gerekçesindeki bir kısımdı ve sonraki düzenlemelere ilke olarak sızdı.
Tarihçi Jon M. Harkness'in 1996'da JAMA'da ileri sürdüğü bir görüş, hikâyeye başka bir yönden bakmayı sağlıyor. Cornell Chronicle'ın aktardığına göre Harkness'e göre savunma, Nazi deneyleriyle ABD'de Illinois'te mahkûmlar üzerinde yapılan bir sıtma deneyi arasında fark olmadığını göstermeye çalışmış; Ivy bu savı çürütmek için savcılık adına tanıklık etmiş ve "Green raporu" diye bir belgeden söz etmiş. Harkness, komitenin hiç toplanmadığını, raporu Ivy'nin tek başına yazdığını ve bunun ABD'de mahkûmlar üzerindeki araştırmayı yıllarca meşru gösterdiğini öne sürüyor. Aynı kaynak, Harkness'in bu iki durum arasında gerçek farklar da saydığını aktarıyor: ABD'li araştırmacılar onam almaya çalışmıştı, mahkûmlar hücrelerinden sürüklenmemişti, hiçbir deney yaşam kaybına yol açmak için tasarlanmamıştı. Bu bir tarihçinin yorumudur; yazıyı kendim okumadım, bir haber metninden aktarıyorum.
Aynı haber iki şey daha aktarıyor: 1970'lerin başında eleştirmenlerin kodun gönüllülük şartını ABD'deki mahkûm araştırmalarına karşı kullandığını ve Harkness'in davanın "kodun dışında bir şey" ürettiğini, yani mahkûm araştırmasını etik açıdan ideal ilan eden bir JAMA yazısını öne çıkardığını. Harkness ayrıca Nazi hekimlerinin bu karşı tanıklık olmasa da mahkûm edileceğini düşünüyor. Bunlar Nürnberg ilkesinin geçersiz olduğu anlamına gelmiyor; ilkenin söylenmesiyle ABD uygulamasının buna göre değişmesi arasında zaman geçtiğini gösteriyor.
Bedel ve sınırlılık: metin yetmedi
İlkenin tek bir mahkeme kararıyla yerleşmediğini 1966 gösterdi. Henry K. Beecher'in New England Journal of Medicine'de (1966, cilt 274, s. 1354-1360) yayımlanan "Ethics and clinical research" yazısı, bir derlemede özetlendiği kadarıyla, araştırma deneklerine kötü davranışın Nazi uygulamalarıyla sınırlı olmadığını gösterdi. Aynı derleme, Beecher'in Nürnberg Kodunu "katı ve hukukî" bir istemler dizisi olarak gördüğünü, Helsinki Bildirgesi'ni ise daha geniş biçimde kullanışlı bulduğunu aktarıyor. Dünya Tabipler Birliği Bildirgeyi Haziran 1964'te Helsinki'deki 18. Genel Kurul'da kabul etmişti.
Kodun öncesi de bir sorudur. Almanya'da İçişleri Bakanı, 28 Şubat 1931'de bir genelge yayımlamış; bir ansiklopedi sayfasına göre bu metin, yeni tedavi denemelerinde bilgilendirilmiş açık onamı ve onam yoksa deney yasağını öngörüyor, 1945'e kadar yürürlükte kalıyordu ve metin ile Nazi dönemi uygulaması arasında "kopukluk" vardı. Yani yazılı kural ile uygulama birbirinden ayrılabiliyordu; 1947 bu kopukluğu bir hukuk metnine çevirmeyi denedi. Bunu "reddedilen öncü" olarak sunmuyorum, çünkü 1931 metnini kendim okumadım.
120. günle bağ: Eylül 1946'daki JAMA serisi, Ağustos 1947 kararından yaklaşık on bir ay önce yayımlandı. Onu 1947 ölçütüyle yargılamak anakronik olur ve ben bunu yapmıyorum; yalnızca sorunun neden açık kaldığını söylüyorum. Soru şuydu: hastanın bilgisi ve gönüllülüğü bir hekimin vicdanına mı bırakılacak, yoksa yazılı bir ölçüte mi bağlanacak?
Kalan
- Gönüllü rızanın deneyin ön koşulu sayılması
- Deneğin istediği an çekilebilme hakkı
- Onamı doğrulama yükünün araştırmacıya, devredilemez biçimde, ait olması
Düşen ya da sınırlanan
- Bir metnin tek başına uygulamayı değiştireceği beklentisi
- Gayriahlaki deneyin yalnızca belli bir rejime özgü olduğu düşüncesi
- Kodun hukuken bağlayıcı olduğu varsayımı (bir yasa olarak yerleşmedi)
Yazılı kuraldan uygulamaya. Eksen 1930-1970 arasını gösterir; işaretler on yıllık aralıklardır. Turuncu kutular rehber metinleri (1931 genelgesi, 1947 karar kısmı, 1964 Helsinki), kırmızı kutular dava ve ifşayı (Aralık 1946, 1966) gösterir. Aralık 1946 ile Ağustos 1947 birbirine çok yakındır; üst ve alt satıra bölünmüştür.
Türkiye'de araştırma etik kurulları
Nürnberg kararının Türkiye'de ne zaman ve kimler tarafından ele alındığına dair doğrulanmış bir kaynak bulamadım; bu bağı kurmuyorum. Okuduğum bir Hacettepe belgesi (Yerel Etik Kurullar ve Türkiye; yazarı ve tarihi elimdeki kopyadan doğrulanamadı) Nürnberg Kodunu insan üzerindeki araştırmaya dair 1945 sonrası ilk kılavuz olarak anıyor ve Türkiye'deki ilk araştırma etik kurullarının 1986'da Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ile Gülhane Askerî Tıp Fakültesi'nde kurulduğunu söylüyor. Belgeye göre kurulların hızla çoğalmasını sağlayan şey 29 Ocak 1993 tarihli, 21480 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik; belgenin yazarı ise bu yönetmeliğin ağırlıklı olarak usule dair olduğunu ve aydınlatılmış onam gibi etik ilkelere az yer verdiğini savunuyor. Bu, yazarın değerlendirmesidir; yönetmeliğin kendisini okumadım.
1931'den bugüne
Neyin teyit edildiği, neyin çeliştiği
- Karar tarihi: ABD Holokost Müzesi karar tarihini 19 Ağustos 1947 veriyor; Jewish Virtual Library ve bir ansiklopedik sayfa 20 Ağustos diyor; EBSCO yazısı gövde metninde mahkemenin etik sorular için 19 Ağustosta ara verdiğini, tarih alanında ise 20 Ağustos yazdığını gösteriyor. Ben "19-20 Ağustos 1947" yazdım; hangisinin hangi işleme denk geldiğini birincil metinden doğrulamadım.
- Dava başlangıcı ve sanıklar: 9 Aralık 1946, 23 sanık ve yaklaşık 140 gün (ABD Holokost Müzesi, EBSCO). "Askerî mahkeme" ifadesi aynı kaynaklardan.
- Sonuçlar: 16 suçlu, yedi idam, infaz 2 Haziran 1948 (Jewish Virtual Library, EBSCO). Beraat sayısını (yedi) ve ömür boyu hapis ile daha kısa hapis cezalarını yalnızca Wikipedia'dan gördüm; birincil metinle teyit edilmedi, yazıya almadım.
- Alexander notu: 17 Nisan 1947, altı nokta; ağustos kararı bunları yineleyip on maddeye çıkardı (ABD Holokost Müzesi). Ivy'nin kaygısı da aynı sayfadan; Ivy'nin maddelerin yazarı olduğuna dair bir ifade yok ve yazmadım. Hakimlerin yazar olduğuna dair bir iddiayı da doğrulayamadım, yazmadım.
- Madde metni: birinci maddenin cümlesi ABD Holokost Müzesi'nden birebir; ikinci-onuncu maddeler ve birinci maddenin ayrıntıları bir tam metin sayfasından özet. Kaynağın "Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals" cildini kendim açmadım.
- Hukuki statü: ABD Holokost Müzesi "hukuki gücü iyi tesis edilmemişti" diyor; Alberta Üniversitesi'nin kaynak sayfası kodun ABD veya Alman hukukuna doğrudan alınmadığını ekliyor.
- "Aydınlatılmış onam": ABD Holokost Müzesi'nin Holokost Ansiklopedisi, kodun bu ilkeyi içerdiğini söylüyor; ben birinci maddenin sözünü "gönüllü rıza" olarak okudum ve terimi sonradan yerleşmiş bir kısaltma olarak aldım. Bu bir yorumdur.
- Harkness: anlatılanlar Cornell Chronicle'ın (Larry Bernard, 5 Aralık 1996) aktarımından; JAMA yazısını (27 Kasım 1996) okumadım. Aktarımda Ivy'nin tanıklığı, "Green raporu" ve Ivy'nin raporu tek başına yazdığı iddiası Harkness'e ait.
- Beecher ve Helsinki: Beecher'in yazısının künyesi ve içeriğin özeti Harkness, Lederer ve Wikler'in Dünya Sağlık Örgütü Bülteni'ndeki derlemesinden; Beecher'in yazısını kendim okumadım. Helsinki Bildirgesi'nin Haziran 1964'te 18. Genel Kurul'da kabul edildiği bir WMA belge listesi başlığından.
- 1931 genelgesi: tarih, düzenleyen makam ve içerik bir ansiklopedi sayfasından; birincil metin okunmadı. "Kopukluk" ifadesi o sayfaya ait.
- Türkiye belgesi: Hacettepe'nin deontoloji sayfalarındaki .doc dosyasından; yazarı ve tarihi doğrulanamadı. 1993 yönetmeliğin Resmî Gazete künyesi o belgeden; yönetmeliğin kendisi okunmadı.
- Kapsam dışı: Belmont Raporu (1979) ve sonraki düzenlemeler ileriki günlerde ele alınacak.
Sidney Farber ve Aminopterin (1947-48)
Nürnberg kararından kısa bir süre sonra Boston'da bir çocuk hastanesinde, lösemili çocuklara folik asidin bir karşıtı verildi. Bu, kanserde bir ilacın kayda geçen ilk belirgin yanıtlarından biri olarak anılır. Yarın o hikâyeye gireceğiz; tarihleri ve kaynakları yazmadan önce doğrulayacağım.
Yazarın notu: Bu yazıda Nürnberg'i bir kahramanlık hikâyesine çevirmemeye çalıştım. Kodun ilkesi sağlam ve bugün de okunuyor; fakat hukuki gücü sınırlı kaldı, öncesinde yazılı bir Alman genelgesi vardı ve uygulama onu izlemedi. Tek tek iddiaların çoğunu ikincil kaynaklardan aktardım ve hangileri olduğunu fact-check kutusunda ayırdım. Metnin yazarlığını bir kişiye atamamam, kaynakların sustuğu yerde benim de susmamdır.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- ABD Holokost Müzesi (USHMM). The Nuremberg Code. Holocaust Encyclopedia (encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/the-nuremberg-code).
- Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949-1953 (birincil kaynak; cildi kendim okumadım, metne ikincil bir tam metin sayfasından ulaştım).
- Jewish Virtual Library. The Nuremberg Code ve The Doctors Trial: Introduction (jewishvirtuallibrary.org).
- EBSCO Research Starters. Analysis: Nuremberg Code (ebsco.com/research-starters).
- Bernard L. Historian examines U.S. ethics in Nuremberg Medical Trial tactics. Cornell Chronicle, 5 Aralık 1996 (Jon M. Harkness'in JAMA, 27 Kasım 1996 yazısı üzerine; asıl yazı okunmadı).
- Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ 2001;79(4):365-366 (Beecher'in N Engl J Med 1966;274:1354-1360 yazısının yeniden basımına eşlik eder).
- Encyclopedia.com. German Guidelines on Human Experimentation (1931 genelgesi).
- Hacettepe Üniversitesi, Tıp Etiği (Deontoloji). Yerel etik kurullar ve Türkiye (deontoloji.hacettepe.edu.tr; yazar ve tarih doğrulanamadı).
- Mukherjee S. İmparatorluğun Kralı / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Bu yazı için ayrıca doğrulanmadı.)
Bu yazı "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 121. günüdür ve Nürnberg Kodunun doğuşunu tarihî bir olay olarak anlatır. Tarihî-popüler içeriktir; tanı ya da tedavi önerisi değildir. Sağlığınızla ilgili kararlar için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; yalnızca ikincil kaynağa dayanan ayrıntılar fact-check notlarında belirtilmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
