كيف يُدار ضغط المريض للحصول على وصفة مضاد حيوي؟

تزداد مقاومة الأدوية المضادة للميكروبات يومًا بعد يوم، والوصف غير المناسب للمضادات الحيوية مشكلة صحة عامة عالمية. وأفادت منظمة الصحة العالمية بأن مقاومة مضادات الميكروبات؛ واحدة من أكبر 10 تهديدات عالمية للصحة العامة تواجه البشرية . كما أن ضغط المرضى من الأسباب المهمة للوصف غير المناسب للمضادات. وتشير تحليلات معاينات البالغين والأطفال إلى إمكانية استخدام تقنيات متنوعة لتغيير التوقعات وتقليل وصف المضادات.

في الاجتماع السنوي لهذا العام للجمعية الأوروبية للأمراض المعدية لدى الأطفال، قدمت البروفيسورة الدكتورة تانيا ستيفرز من قسم علم الاجتماع بجامعة كاليفورنيا بعض دراسات فريقها التي تفحص نماذج الوصفات السريرية.

الاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية

الوصف غير المناسب مشكلة شائعة في المجتمع الطبي، وخصوصًا الرعاية الأولية (طب الأسرة)، وقد أُدركت أهميتها. فالمضادات الفعالة التي يستخدمها الأطباء لعلاج عدوى خطيرة كثيرة بدأت تفقد مفعولها بالفعل. وذكرت ستيفرز أن المشكلة لا تنشأ من نقص فهم سبب المرض ومقاومة مضادات الميكروبات أو طلب المرضى المضادات صراحة؛ بل يبدو أنها أثناء المعاينة، من التفاعل بين الطبيب والمريض ذكرت أن المشكلة يبدو أنها تنشأ من هذا التفاعل.

ملاحظة: مضاد الميكروبات مصطلح يتعلق بجميع الكائنات الدقيقة (البكتيريا والفطريات و الفيروسات والطفيليات)، وهو اسم عام للأدوية المطورة ضدها.

في ممارسة طب الأطفال، وُجد أنه في الحالات التي شخّصها الأطباء سريريًا سابقًا عدوى تنفسية فيروسية (ناجمة عن فيروس)، والتي لا تلزمها مضادات حيوية، وصف الأطباء مضادات في %62 من الحالات إذا كان الوالدان «يتوقعان» تشخيصًا يستدعيها، وفي %7 عند غياب هذا التصور.

وُجد أن المرضى البالغين يلجؤون إلى الطرق التالية للحصول على وصفة مضاد:

• التأثير: يحاول المرضى جعل الأطباء يرون المشكلة أشد (مثل؛ «ألم حلق كطعن السكين»).
• التوجيه: يوجه المرضى الأطباء نحو مشكلة بكتيرية (مثل؛ «جربت كل دواء ولم يزل الأمر» وغيرها). ووُجد التوجيه في %41 من المعاينات.
• المقاومة: اعترض المرضى على التشخيص أو العلاج في %40 من المعاينات (مثل؛ «كان هناك تورم أمس» وغيرها).

أسفرت طريقتا التأثير والتوجيه عن وصف مضادات حيوية لدى %60 من المرضى دون علامات عدوى بكتيرية، بينما بلغت النسبة عند غيابهما %30 (p<0.05).

فكيف يمكن مواجهة هذه الضغوط؟

قدمت ستيفرز توصيات استنادًا إلى بيانات أصلية من تسجيلات فيديو لـ 570 معاينة أطفال. وجاءت أحدث النتائج من تحليل 68 بالغًا راجعوا الرعاية الأولية بسبب عدوى الجهاز التنفسي العلوي في جنوب كاليفورنيا، ووُجد وصف غير مناسب في %37 من الحالات.

عند بحث مشكلة وصف المضادات، يفيد فحص مسار المعاينة المعتاد في الرعاية الأولية. فالزيارة القصيرة للمؤسسة الصحية عملية مرحلية تتضمن فتح سجل المعاينة وتحديد المشكلة وجمع المعلومات والاستشارة ثم إغلاق السجل. ومن المهم معرفة أن المرضى يشكلون قرارات الوصف هنا، وأن التواصل المتبادل الجيد يؤثر في النتيجة.

ذكرت ستيفرز أنه في تجربتها، أسفرت طرق التأثير والتوجيه والمقاومة عن وصف مضادات لدى %60 ممن لا توجد لديهم علامات مرض بكتيري، بينما بلغت النسبة دون ضغط المريض %30.

كيف نغير الممارسة؟

تشير الخبرة العالمية إلى أن المواد المطبوعة الموجهة للأطباء (كالمنشورات والرسوم المعلوماتية) لا توفر سوى فائدة هامشية. كما أن تثقيف المرضى يجدي، لكن يجب تكراره.

جرب خطة تواصل من 3 اتجاهات

لمواجهة هذه الضغوط، توصي ستيفرز بخطة تواصل من 3 اتجاهات تؤثر في عملية المعاينة؛

• التوقع / التشخيص المبدئي: تظهر في بداية المعاينة مؤشرات توحي بأن أعراض المريض (علاماته) قد تكون فيروسية. ووُجد أن هذا النهج يخفض وصف المضادات إلى %33، مقابل %59 دون تشخيص مبدئي.
• خطط علاج إيجابية لا تتضمن مضادات حيوية: تقل احتمالات مقاومة التوصيات الإيجابية المبكرة مقارنة بالتوصيات السلبية المقدمة في نهاية المعاينة. (مثل؛ «سأعطيك دواء لتتخلص من هذه الحالة.»)
• طريقة الإقناع: هي شرح التشخيص وطبيعة المرض (السعال والزكام وغيرهما)، وتقديم معلومات عن الفروق الفيروسية والبكتيرية ومخاطر المضادات. وإذا نجح الإقناع، ينخفض وصف المضادات إلى %33، بينما دونه يبلغ %63 (p<0.05). (وعمومًا ينبغي للتشخيص المبدئي والتأكيد الإيجابي الفعالين إزالة الحاجة إلى الإقناع.)

يشير بحث ستيفرز إلى أن التقنيات تجدي، لكن يجب أن تكون جزءًا طبيعيًا من الممارسة السريرية الروتينية. ومع ذلك، أظهرت البيانات أن الأطباء نادرًا ما يقدمون تشخيصًا مبدئيًا، وأنهم يستخدمون الإقناع في %53 من الحالات عند مواجهة مقاومة. كما استُخدمت التوصيات الإيجابية في %89 من الحالات، لكن أثرها انخفض بسبب غموض الطبيب وعدم تحديده.

الوعي ضروري لكنه غير كافٍ

في الختام، تقول ستيفرز إن الوعي ضروري لمعالجة الوصف غير المناسب لكنه غير كافٍ. والتحدي هنا إعادة النظر في السياسات الصحية وطرق التواصل بشأن المضادات. وبعد قولها إنه لا عيب في استخدام التشخيص المبدئي أو التأكيد الإيجابي أو الإقناع، قالت: «إذا استطعنا خفض وصف المضادات حتى بمقدار %5-10، ألا يستحق ذلك؟».

إجابات عن الأسئلة المطروحة

بعد عرض ستيفرز، عُقدت جلسة أسئلة وأجوبة:

• لدى الأطباء رغبة في الإرضاء. واعترضت ستيفرز على هذه النقطة بقولها إن الرضا لا يعتمد على وصف المضادات، وإن الأطباء كثيرًا ما يسيئون تقدير ما يريده المرضى. وقالت إن شرح الخيارات العلاجية الأخرى مهم، لأن المرضى يريدون غالبًا فقط «أشياء يمكنهم فعلها».
• إجهاد اتخاذ القرار عامل شائع. وذكرت أن الأدلة تُظهر زيادة وصف المضادات قرب نهاية الدوام، وأن على الأطباء تجنب التفاوض مع المريض لأنه يطيل المعاينة، وأضافت أن التشخيص المبدئي المبكر قد يساعد هنا.
• يريد الوالدان المناهضان للقاحات عادة علاجًا نشطًا. وقالت إن التواصل قد يصعب هنا، وإن إعطاء تعليمات إيجابية سيكون أنجح من محاولة الإقناع، وبالتالي يُرجح انخفاض مقاومة الوالدين (مثل؛ «سنعطيكم لقاحًا اليوم.»).
• أُعرب عن القلق من التلاعب بالمرضى قبل التشخيص المؤكد. فهل قد يؤدي ذلك إلى تفويت عدوى بكتيرية خطيرة؟ قبلت ستيفرز أنه رهان، و«نرى كثيرًا من حالات العدوى الفيروسية مؤخرًا.» مثال عبارة تشخيص مبدئي «محايدة» اقترحتها.
• قد تؤثر الاختلافات الثقافية. فمثلًا، أكدت أن النقاش بين الأطباء والوالدين في الصين يركز على الإعطاء الفموي مقابل الوريدي، أكثر من المضادات مقابل الأدوية غير المضادة.
• احتمال الدعوى القضائية عامل في الوصف. وذكرت ستيفرز أن نهجها المقترح يجب ألا يتدخل في تدبير العلاج المناسب، وأن الصورة السريرية قد تتغير، لذلك ينبغي وصف المضادات عند الحاجة.
• قد يتحسن الوصف غير المناسب سريعًا نتيجة الرقابة. فالمعاينات المسجلة بالفيديو ربما أثرت في تدبير العلاج. وأجابت بأن الوصف غير المناسب سيكون أعلى في المعاينات غير المسجلة.
• زيادة الاختبارات الطبية أثناء رعاية المريض قد تقلل الوصف غير اللازم. وذكرت توثيق ذلك في دول مثل السويد، لكن الأدلة من الصين تشير إلى أن كثيرًا من المرضى سيظلون يتلقون مضادات حتى بعد استبعاد السبب البكتيري.
• في نهاية عرضها، قالت ستيفرز إنه عندما يصر الوالدان على العلاج بالمضادات، ينبغي إخبارهما بما هو أفضل، وأيضًا «أن كيفية قولنا الشيء مهمة» أكدت ذلك.

النتيجة

مقاومة مضادات الميكروبات تهديد صحي عالمي يعرض أهداف الصحة المستدامة للخطر. وأفادت منظمة الصحة العالمية بأنها واحدة من أكبر 10 تهديدات عالمية للصحة العامة تواجه البشرية. وتتراوح مقاومة مضاد «سيبروفلوكساسين» لدى Escherichia coli بين %8 و%93، ولدى Klebsiella pneumoniae بين %4 و%80. والكوليستين، أحد مضادات الجيل الجديد، هو العلاج الوحيد والملاذ الأخير للعدوى المهددة للحياة الناجمة عن Enterobacteriaceae المقاومة للكاربابينيم. وبعد نشوء مقاومة لمضادات الملاذ الأخير قد تُغل أيدينا. لذلك فاستعمال المضادات في الحالات اللازمة مسؤولية مشتركة للجميع.