როგორ ვმართოთ პაციენტის ზეწოლა ანტიბიოტიკის გამოწერის მოთხოვნით?

ანტიმიკრობული წამლების მიმართ რეზისტენტობა ყოველდღე იზრდება და ანტიბიოტიკების არასათანადო გამოწერა გლობალური საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პრობლემაა. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ განაცხადა, რომ ანტიმიკრობული რეზისტენტობა კაცობრიობის წინაშე არსებული საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის 10 უდიდესი გლობალური საფრთხიდან ერთ-ერთია . ამასთან, პაციენტის ზეწოლა ანტიბიოტიკების არასათანადო გამოწერის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია. ზრდასრულთა და ბავშვთა კონსულტაციების ანალიზი მიუთითებს, რომ მოლოდინების შესაცვლელად და გამოწერის შესამცირებლად სხვადასხვა ტექნიკის გამოყენება შეიძლება.

ევროპის პედიატრიულ ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოების წლევანდელ შეხვედრაზე კალიფორნიის უნივერსიტეტის სოციოლოგიის დეპარტამენტის პროფესორმა, დოქტორმა ტანია სტივერსმა თავისი გუნდის კლინიკური დანიშნულებების მაგალითების შემსწავლელი რამდენიმე კვლევა წარადგინა.

ანტიბიოტიკების რაციონალური გამოყენება

არასათანადო დანიშნულება სამედიცინო საზოგადოების, განსაკუთრებით პირველადი ჯანდაცვის (საოჯახო მედიცინის), გავრცელებული და გაცნობიერებული მნიშვნელობის პრობლემაა. მრავალი მძიმე ინფექციის სამკურნალოდ ექიმების მიერ გამოყენებული ეფექტიანი ანტიბიოტიკები უკვე უსარგებლო ხდება. სტივერსის თქმით, ეს პრობლემა დაავადების მიზეზისა და ანტიმიკრობული რეზისტენტობის არასაკმარისი გაგებიდან ან პაციენტების მიერ ანტიბიოტიკის პირდაპირი მოთხოვნიდან არ მომდინარეობს; როგორც ჩანს, პრობლემა კონსულტაციისას ექიმსა და პაციენტს შორის ურთიერთქმედებიდან მომდინარეობს.

შენიშვნა: ანტიმიკრობული ყველა მიკროორგანიზმის (ბაქტერიების, სოკოების, ვირუსებისა და პარაზიტების) წინააღმდეგ შემუშავებული წამლების საერთო სახელია.

პედიატრიულ პრაქტიკაში აღმოჩნდა, რომ როდესაც ექიმს უკვე კლინიკურად ვირუსული სასუნთქი გზების ინფექცია ჰქონდა დიაგნოსტირებული – ამ პაციენტებს ანტიბიოტიკები არ სჭირდებათ – მაგრამ მშობლებისგან ანტიბიოტიკის საჭიროების მქონე დიაგნოზი „მოსალოდნელი“ იყო, შემთხვევათა %62-ში ანტიბიოტიკს წერდა, ხოლო ასეთი აღქმის არარსებობისას – %7-ში.

აღმოჩნდა, რომ ზრდასრული პაციენტები ანტიბიოტიკის გამოსაწერად შემდეგ მეთოდებს მიმართავდნენ:

• ზეგავლენა: პაციენტები ცდილობენ, ექიმს პრობლემა უფრო მძიმედ დაანახონ (მაგალითად; „ყელის ტკივილი, თითქოს დანას მირჭობენ”).
• მიმართულების მიცემა: პაციენტები ექიმებს ბაქტერიული პრობლემისკენ მიმართავენ (მაგალითად; „ყველა წამალი ვცადე, მაგრამ არაფრით გაიარა“ და სხვა). აღმოჩნდა, რომ მიმართულების მიცემა კონსულტაციების %41-ში ხდებოდა.
• წინააღმდეგობა: პაციენტები კონსულტაციების %40-ში დიაგნოზს ან მკურნალობას ეწინააღმდეგებოდნენ (მაგალითად; „გუშინ შეშუპება იყო“ და სხვა).

ზეგავლენისა და მიმართულების მიცემის მეთოდები ბაქტერიული ინფექციის ნიშნების არმქონე პაციენტების %60-ში ანტიბიოტიკის დანიშნულებით დასრულდა, ხოლო მათი არარსებობისას მაჩვენებელი %30 იყო (p<0.05).

როგორ შეიძლება ამ ზეწოლასთან გამკლავება?

სტივერსმა რჩევები 570 პედიატრიული კონსულტაციის ვიდეოჩანაწერებიდან მიღებულ ორიგინალურ მონაცემებზე დაყრდნობით გასცა. უახლესი მიგნებები მიღებული იყო სამხრეთ კალიფორნიაში ზედა სასუნთქი გზების ინფექციებით პირველადი ჯანდაცვისთვის მიმართული 68 ზრდასრულის ანალიზიდან და ამ შემთხვევათა %37-ში არასათანადო დანიშნულება გამოვლინდა.

ანტიბიოტიკების გამოწერის პრობლემის კვლევისას ტიპური პირველადი კონსულტაციის განხილვა სასარგებლოა. სამედიცინო დაწესებულებაში ხანმოკლე ვიზიტი ეტაპობრივი პროცესია: რეგისტრაცია, პრობლემის გამოვლენა, ინფორმაციის შეგროვება, კონსულტირება და შემდეგ ჩანაწერის დახურვა. მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ აქ პაციენტები დანიშნულების გადაწყვეტილებებს აყალიბებენ და კარგი ორმხრივი კომუნიკაცია შედეგზე მოქმედებს.

სტივერსმა აღნიშნა, რომ მის გამოცდილებაში ზეგავლენის, მიმართულების მიცემისა და წინააღმდეგობის მეთოდების შედეგად ბაქტერიული დაავადების ნიშნების არმქონე პირთა %60-ს ანტიბიოტიკი გამოეწერა, ხოლო პაციენტის ზეწოლის გარეშე – %30-ს.

როგორ შევცვალოთ პრაქტიკა?

გლობალური გამოცდილება მიუთითებს, რომ ექიმებზე მიმართული ბეჭდური მასალები (მაგალითად ბროშურა, ინფოგრაფიკა) მხოლოდ მცირე სარგებელს იძლევა. ამასთან, პაციენტთა განათლება მოქმედებს, თუმცა სწავლება უნდა განმეორდეს.

სცადეთ კომუნიკაციის 3-მხრივი გეგმა

ამ ზეწოლის წინააღმდეგ სტივერსი კონსულტაციის პროცესზე მოქმედ 3-მხრივ საკომუნიკაციო გეგმას გვთავაზობს;

• წინასწარი შეფასება / წინასწარი დიაგნოზი: მდგომარეობები, რომლებიც პაციენტის სიმპტომების ვირუსულ ბუნებაზე მიანიშნებს, კონსულტაციის დასაწყისშივე ჩნდება. აღმოჩნდა, რომ ამ მიდგომამ ანტიბიოტიკის გამოწერის მაჩვენებელი %33-მდე შეამცირა, წინასწარი დიაგნოზის გარეშე კი %59 იყო.
• ანტიბიოტიკის არშემცველი დადებითი მკურნალობის გეგმები: კონსულტაციის ბოლოს გაცემულ უარყოფით რჩევებთან შედარებით, ადრე გაცემულ დადებით რეკომენდაციებს ნაკლებად ეწინააღმდეგებიან. (მაგალითად; „ამ მდგომარეობისგან გასათავისუფლებლად წამალს მოგცემთ.”)
• დარწმუნების მეთოდი: ეს ნიშნავს დიაგნოზისა და დაავადების ბუნების (ხველა, გაციება და სხვა) ახსნას, ვირუსულსა და ბაქტერიულს შორის განსხვავებების შესახებ ინფორმირებას და ანტიბიოტიკების რისკების განმარტებას. თუ დარწმუნება მუშაობს, გამოწერის მაჩვენებელი %33-მდე მცირდება, ამ მეთოდის გარეშე კი %63-ია (p<0.05). (ჩვეულებრივ, ეფექტიანმა წინასწარმა დიაგნოზმა და დადებითმა მიდგომამ დარწმუნების საჭიროება უნდა მოხსნას.)

სტივერსის კვლევა მიუთითებს, რომ ეს ტექნიკები მუშაობს, თუმცა რუტინული კლინიკური პრაქტიკის ბუნებრივი ნაწილი უნდა იყოს. ხელმისაწვდომმა მონაცემებმა აჩვენა, რომ ექიმები წინასწარ დიაგნოზს იშვიათად სვამენ, წინააღმდეგობისას კი შემთხვევათა %53-ში დარწმუნების მეთოდს იყენებენ. ასევე დადებითი რეკომენდაციები შემთხვევათა %89-ში გამოიყენეს, თუმცა ექიმის ბუნდოვანებისა და არასპეციფიკურობის გამო ეფექტი შემცირდა.

ცნობიერება აუცილებელია, მაგრამ არასაკმარისი

საბოლოოდ სტივერსი ამბობს, რომ არასათანადო გამოწერასთან გასამკლავებლად ცნობიერება აუცილებელია, მაგრამ არასაკმარისი. სირთულე ჯანდაცვის პოლიტიკისა და ანტიბიოტიკებზე კომუნიკაციის გზების გადახედვა იქნება. იმის თქმის შემდეგ, რომ წინასწარი დიაგნოზის, დადებითი მიდგომის ან დარწმუნების გამოყენებას არავითარი ნაკლი არ აქვს, მან იკითხა: „ანტიბიოტიკის გამოწერა თუნდაც %5-10-ით რომ შევამციროთ, არ ღირს?“, თქვა მან.

პასუხები წამოჭრილ კითხვებზე

სტივერსის პრეზენტაციას კითხვა-პასუხის სესია მოჰყვა:

• ექიმებს პაციენტის კმაყოფილების სურვილი აქვთ. სტივერსი ამ მოსაზრებას შეეწინააღმდეგა: კმაყოფილება ანტიბიოტიკის გამოწერაზე არ არის დამოკიდებული და ექიმები ხშირად არასწორად აფასებენ, რა სურს პაციენტს. მან აღნიშნა, რომ მკურნალობის სხვა ვარიანტების ახსნაც მნიშვნელოვანია, რადგან პაციენტებს ხშირად მხოლოდ „ის სურთ, რისი გაკეთებაც შეუძლიათ“.
• გადაწყვეტილების მიღებით დაღლა ხშირად ფაქტორია. მან აღნიშნა, რომ მტკიცებულებებით სამუშაო დღის ბოლოს ანტიბიოტიკები უფრო ხშირად იწერება; ექიმებმა პაციენტთან მოლაპარაკება უნდა აირიდონ, რადგან ეს კონსულტაციას ახანგრძლივებს, და დაამატა, რომ ადრეული წინასწარი დიაგნოზი აქ შეიძლება დაგვეხმაროს.
• ვაქცინაციის მოწინააღმდეგე მშობლებს ხშირად აქტიური მკურნალობა სურთ. მან თქვა, რომ აქ კომუნიკაცია შეიძლება რთული იყოს, დადებითი მითითებები დარწმუნების მცდელობაზე უფრო წარმატებული იქნება და შედეგად მშობლების წინააღმდეგობა, სავარაუდოდ, დაბალი იქნება (მაგალითად; „დღეს ვაქცინას გაგიკეთებთ.“ მსგავსი).
• გამოითქვა შეშფოთება ზუსტ დიაგნოზამდე პაციენტთა მანიპულირების შესახებ. შეიძლება ამან მძიმე ბაქტერიული ინფექციის დიაგნოზი გამოგვაპაროს? სტივერსმა ეს რისკიან თამაშად აღიარა და ურჩია „ბოლო დროს მრავალ ვირუსულ ინფექციას ვხედავთ.“ მსგავსი „ნეიტრალური“ წინასწარი დიაგნოსტიკური ფრაზა.
• კულტურულ განსხვავებებს შეიძლება გავლენა ჰქონდეს. მაგალითად, მან ხაზი გაუსვა, რომ ჩინეთში ექიმებსა და მშობლებს შორის განხილვა ანტიბიოტიკებსა და არაანტიბიოტიკურ წამლებზე კი არა, უმეტესად პერორალურ და ინტრავენურ შეყვანაზეა ფოკუსირებული.
• შესაძლო სასამართლო დავაც გამოწერის ფაქტორია. სტივერსმა აღნიშნა, რომ მისი შემოთავაზებული მიდგომა სათანადო მკურნალობის მართვას არ უნდა ერეოდეს და კლინიკური სურათი შეიძლება შეიცვალოს, ამიტომ საჭიროებისას ანტიბიოტიკი უნდა გამოიწეროს.
• ზედამხედველობის შედეგად არასათანადო გამოწერა შეიძლება მალე გამოსწორდეს. ვიდეოზე ჩაწერილ კონსულტაციებს მკურნალობის მართვაზე გავლენა შეიძლება ჰქონოდა. მან უპასუხა, რომ ჩაუწერელ კონსულტაციებში არასათანადო ანტიბიოტიკის დანიშვნა უფრო მაღალი იქნებოდა.
• პაციენტის მოვლისას სამედიცინო ტესტების ზრდამ არასაჭირო გამოწერა შეიძლება შეამციროს. მან აღნიშნა, რომ ეს შვედეთის მსგავს ქვეყნებში დოკუმენტირებულია, თუმცა ჩინური მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ბაქტერიული მიზეზის გამორიცხვის შემთხვევაშიც ბევრი პაციენტი მაინც მიიღებს ანტიბიოტიკს.
• პრეზენტაციის დასასრულს სტივერსმა აღნიშნა, რომ როდესაც მშობლები ანტიბიოტიკით მკურნალობას დაჟინებით ითხოვენ, მათ უნდა უთხრან, რა არის უკეთესი, და ხაზი გაუსვა იმასაც, რომ „მნიშვნელოვანია, როგორ ვამბობთ რამეს“.

დასკვნა

ანტიმიკრობული პრეპარატების მიმართ რეზისტენტობა გლობალური საფრთხეა, რომელიც მდგრადი ჯანმრთელობის მიზნებს საფრთხეს უქმნის. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ განაცხადა, რომ ეს კაცობრიობის წინაშე არსებული საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის 10 უდიდესი გლობალური საფრთხიდან ერთ-ერთია. ანტიბიოტიკ „ციპროფლოქსაცინის“ მიმართ რეზისტენტობა Escherichia coli-ში %8-დან %93-მდე, ხოლო Klebsiella pneumoniae-ში %4-დან %80-მდე მერყეობს. ახალი თაობის ერთ-ერთი ანტიბიოტიკი კოლისტინი კარბაპენემრეზისტენტული Enterobacteriaceae-ით გამოწვეული სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციებისას უკანასკნელი საშუალების ერთადერთი მკურნალობაა. უკანასკნელი საშუალების ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობის განვითარების შემდეგ შეიძლება ხელ-ფეხი შეგვეკრას. ამიტომ ანტიბიოტიკების მხოლოდ საჭიროებისას გამოყენება ყველას საერთო პასუხისმგებლობაა.