Cum gestionăm presiunea pacienților pentru prescrierea antibioticelor?

Rezistența la antimicrobiene crește zilnic, iar prescrierea nepotrivită a antibioticelor este o problemă mondială de sănătate publică. Organizația Mondială a Sănătății a declarat că rezistența antimicrobiană este una dintre cele mai mari 10 amenințări globale pentru sănătatea publică a omenirii. Presiunea pacienților este, de asemenea, o cauză importantă a prescrierii nepotrivite. Analizele consultațiilor adulților și copiilor sugerează folosirea unor tehnici de schimbare a așteptărilor și reducere a prescrierii antibioticelor.

La reuniunea anuală din acest an a Societății Europene de Boli Infecțioase Pediatrice, prof. dr. Tanya Stivers, de la Departamentul de Sociologie al Universității Californiei, a prezentat cercetările echipei asupra modelelor de prescriere clinică.

Folosirea rațională a antibioticelor

Prescrierea nepotrivită este o problemă frecventă și recunoscută în medicină, mai ales în asistența primară (medicina de familie). Antibiotice eficiente pentru multe infecții grave devin deja inutile. Stivers a precizat că problema nu provine din neînțelegerea cauzei bolii sau rezistenței antimicrobiene, nici din cereri explicite de antibiotice, ci pare să provină din interacțiunea medic-pacient în timpul consultației.

Notă: Antimicrobian este un termen general pentru medicamentele dezvoltate împotriva tuturor microorganismelor (bacterii, fungi, virusuri și paraziți).

În practica pediatrică, în cazuri deja diagnosticate clinic drept infecții respiratorii virale (provocate de virusuri), pentru care antibioticele sunt inutile, medicii le prescriau în 62% dintre cazuri când percepeau că părinții „așteaptă” un diagnostic ce necesită antibiotic, față de 7% când nu exista această percepție.

S-a constatat că adulții folosesc aceste metode pentru a obține antibiotice:

• Influențarea: Pacienții încearcă să îi facă pe medici să considere problema mai gravă (de exemplu, „O durere în gât ca o înțepătură de cuțit”).
• Orientarea: Pacienții orientează medicii spre o problemă bacteriană (de exemplu, „Am încercat toate medicamentele, dar nu trece” etc.). Aceasta a apărut în 41% dintre consultații.
• Rezistența: Pacienții au contestat diagnosticul sau tratamentul în 40% dintre consultații (de exemplu, „Ieri era o umflătură” etc.).

Influențarea și orientarea au dus la prescrierea antibioticelor la 60% dintre pacienții fără semne bacteriene, față de 30% în absența lor (p<0,05).

Cum ne putem opune acestor presiuni?

Stivers a făcut recomandări pe baza datelor originale din înregistrările video ale 570 de consultații pediatrice. Cele mai recente rezultate provin din analiza a 68 de adulți consultați în asistența primară din California de Sud pentru infecții respiratorii superioare; 37% primiseră prescripții nepotrivite.

Pentru studierea problemei, este utilă examinarea consultației tipice de asistență primară. Vizita scurtă este un proces în etape: deschiderea fișei, identificarea problemei, colectarea informațiilor, consilierea și închiderea fișei. Trebuie înțeles că pacienții influențează deciziile de prescriere și buna comunicare reciprocă afectează rezultatul.

Stivers a precizat că, în experiențele sale, influențarea, orientarea și rezistența au dus la antibiotice la 60% dintre cei fără semne bacteriene, față de 30% când nu exista presiune.

Cum schimbăm practica?

Experiența globală sugerează că materialele tipărite pentru medici (broșuri, infografice) oferă doar beneficii marginale. Educarea pacienților funcționează, dar trebuie repetată.

Încercați planul de comunicare în 3 direcții

Pentru a contracara presiunile, Stivers recomandă un plan de comunicare în 3 direcții care influențează consultația:

• Anticipare / Diagnostic preliminar: La începutul consultației apar indicii că simptomele pacientului pot fi virale. Abordarea a redus prescrierea la 33%, față de 59% fără diagnostic preliminar.
• Planuri pozitive de tratament fără antibiotice: Recomandările pozitive oferite devreme întâmpină mai puțină opoziție decât cele negative de la final (de exemplu, „Îți voi da un medicament ca să scapi de această problemă.”)
• Convingerea: Explicarea diagnosticului și naturii bolii (tuse, răceală etc.), a diferențelor virale și bacteriene și a riscurilor antibioticelor. Dacă funcționează, prescrierea scade la 33%; fără convingere este de 63% (p<0,05). (De obicei, un diagnostic preliminar și o afirmare pozitivă eficiente ar trebui să elimine nevoia de convingere.)

Cercetarea Stivers sugerează că tehnicile funcționează, dar trebuie să devină parte firească a practicii. Datele arată însă că medicii oferă rar un diagnostic preliminar și, întâmpinând rezistență, folosesc convingerea în 53% dintre cazuri. Recomandările pozitive au fost folosite în 89%, dar efectul a scăzut din cauza formulărilor vagi și nespecifice.

Conștientizarea este necesară, dar insuficientă

Stivers spune că este necesară conștientizarea prescrierii nepotrivite, dar nu suficientă. Provocarea este regândirea politicilor sanitare și comunicării despre antibiotice. După ce a spus că anticiparea, afirmarea pozitivă și convingerea nu au dezavantaje, a întrebat: „Dacă putem reduce prescrierea antibioticelor chiar și cu 5-10%, nu merită?”

Răspunsuri la întrebări

După prezentarea Stivers a urmat o sesiune de întrebări și răspunsuri:

• Medicii vor să mulțumească. Stivers a contestat argumentul, spunând că satisfacția nu depinde de antibiotice și medicii judecă adesea greșit dorințele pacienților. Trebuie explicate și alte opțiuni, deoarece aceștia vor adesea doar „lucruri pe care le pot face”.
• Oboseala decizională este frecvent un factor. Dovezile arată prescriere mai frecventă spre finalul programului. A spus că medicii trebuie să evite negocierea cu pacientul deoarece prelungește consultația, adăugând că diagnosticul preliminar precoce poate ajuta.
• Părinții antivaccinare vor adesea tratament activ. Comunicarea poate fi dificilă; instrucțiunile pozitive pot fi mai eficiente decât încercarea de convingere, reducând probabil rezistența părinților (de exemplu, „Astăzi vă vom administra un vaccin.”).
• A fost exprimată îngrijorarea privind manipularea înaintea diagnosticului definitiv. Ar putea rata o infecție bacteriană gravă? Stivers a recunoscut riscul și a sugerat o formulare preliminară „neutră”, precum „Vedem multe infecții virale în ultima vreme.”.
• Diferențele culturale pot conta. În China, de exemplu, discuția dintre medici și părinți vizează mai mult administrarea orală sau intravenoasă decât antibiotice versus alte medicamente.
• Posibilitatea unui proces este un factor. Stivers a spus că abordarea propusă nu trebuie să interfereze cu gestionarea potrivită a tratamentului; tabloul clinic se poate schimba, deci antibioticele trebuie prescrise când sunt necesare.
• Prescrierea nepotrivită se poate corecta rapid prin audit. Filmarea consultațiilor poate influența tratamentul. A răspuns că prescrierea nepotrivită va fi mai mare în consultațiile neînregistrate.
• Mai multe teste medicale în îngrijirea pacientului pot reduce prescrierile inutile. Situația a fost documentată în țări precum Suedia, dar datele din China sugerează că mulți pacienți primesc antibiotice chiar și după excluderea cauzei bacteriene.
• În final, Stivers a subliniat că părinților insistenți trebuie să li se spună ce este mai bine și că „felul în care spunem ceva contează”.

Concluzie

Rezistența antimicrobiană este o amenințare globală ce periclitează obiectivele sănătății sustenabile. OMS o include între cele mai mari 10 amenințări globale pentru sănătatea publică. Rezistența la „ciprofloxacină” variază între 8% și 93% la Escherichia coli și între 4% și 80% la Klebsiella pneumoniae. Colistina, un antibiotic de nouă generație, este singurul tratament de ultimă instanță pentru infecțiile amenințătoare de viață provocate de Enterobacteriaceae rezistente la carbapanem. Când apare rezistența și la antibioticele de ultimă instanță, putem rămâne neputincioși. Folosirea antibioticelor când sunt necesare este deci responsabilitatea tuturor.