Antimikrobiyal ilaç direnci her geçen gün artıyor ve uygunsuz antibiyotik reçetelenmesi küresel bir halk sağlığı problemidir. Dünya Sağlık Örgütü, antimikrobiyal direncin; insanlığın karşı karşıya olduğu en büyük 10 küresel halk sağlığı tehdidinden biri olduğunu bildirdi. Bunun yanı sıra, hasta baskısı uygunsuz antibiyotik reçetelenmesinin önemli sebeplerinden biridir. Yetişkin ve pediatrik muayene analizleri sonucunda; beklentilerin değiştirilmesi ve antibiyotik reçetelenmesinin azaltılması için çeşitli tekniklerin kullanılabileceği öne sürülmektedir.

Avrupa Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin bu seneki yıllık toplantısında, Kaliforniya Üniversitesi Sosyoloji Bölümünden Profesör Dr. Tanya Stivers; ekibinin klinik reçete örneklerini inceleyen bazı çalışmalarını sundu.

Akılcı antibiyotik kullanımı

Uygunsuz reçete yazılması; tıp camiasının özellikle de birinci basamağın (aile hekimliğinin) yaygın bir sorunudur ve önemi anlaşılmıştır. Şimdiden, hekimlerin birçok ciddi enfeksiyonun tedavisinde kullandığı etkili antibiyotikler işe yaramaz hale geliyor. Stivers; bu problemin hastalığın nedeni ve antimikrobiyal direnç hakkındaki anlayışların eksikliğinden veya hastaların açıkça antibiyotik talep etmelerinden kaynaklanmadığını; sorunun muayene sırasında doktor-hasta arasındaki etkileşimden kaynaklanıyor gibi göründüğünü belirtmiştir.

Not: Antimikrobiyal terimi, tüm mikroorganizmalara (bakteri, mantar, virüs ve parazit) karşı geliştirilen ilaçlara verilen genel bir isimdir.

Pediatrik uygulamada, hekimlerin daha önce klinik olarak viral (virüs kaynaklı) solunum yolu enfeksiyonu teşhis ettikleri vakalarda – ki bu hastalar için antibiyotikler gereksizdir – ebeveynler tarafından antibiyotik gerektiren bir tanı "bekleniyorsa" vakaların %62’sine, böyle bir algı olmadığında ise vakaların %7’sine antibiyotik reçete ettikleri bulundu.

Yetişkin hastaların antibiyotik reçete ettirmek için şu yöntemlere başvurdukları bulundu:

  • Etkilemek: Hastalar, doktorların problemi daha şiddetli görmelerini sağlamaya çalışır (örneğin; “Bıçak batar gibi bir boğaz ağrısı”).
  • Yönlendirmek: Hastalar, doktorları bakteriyel bir probleme yönlendirir (örneğin; “Her ilacı denedim, bir türlü geçmedi” vb). Yönlendirmenin muayenelerin %41’inde meydana geldiği bulundu.
  • Direnmek: Hastalar muayenelerin %40’ında tanı veya tedaviye itiraz etmişlerdir (örneğin; “Dün bir şişlik vardı” vb).

Etkileme ve yönlendirme yöntemleri; bakteriyel enfeksiyon belirtisi olmayan hastaların %60’ında antibiyotik reçetelenmesi ile sonuçlanırken bunların olmadığı durumlarda ise oran %30’dur (p<0.05).

Peki bu baskılara nasıl karşı koyulabilir?

Stivers; 570 pediatrik muayenenin video kaydından elde edilen orijinal verilere dayanarak tavsiyelerde bulunmuştur. En son bulgular Güney Kaliforniya’da üst solunum yolu enfeksiyonları nedeni ile birinci basamak sağlık hizmetlerine gelen 68 yetişkinin analizinden elde edilmiş ve bu vakaların %37’sine uygunsuz reçeteleme yapıldığı tespit edilmiştir.

Antibiyotik reçeteleme problemini araştırırken, tipik birinci basamak muayene sürecini incelemek yararlı olacaktır. Kısa süreli sağlık kuruluşu ziyareti; muayene kaydı açmayı, sorunu tespit etmeyi, bilgi toplamayı, danışmanlığı ve sonrasında kaydı kapatmayı içeren aşamalı bir süreçtir. Hastaların burada reçete kararlarını şekillendirdiğini ve karşılıklı iyi bir iletişimin sonucu etkilediğini bilmek önemlidir.

Stivers’ın deneyimlerinde; etkileme, yönlendirme ve direnme yöntemleri neticesinde bakteriyel hastalık bulgusu olmayan kişilerin %60’ında; hasta baskısının olmadığı durumda ise %30 oranında antibiyotik reçetelenmiş olduğunu belirtti.

Uygulamayı nasıl değiştirebiliriz?

Küresel deneyim, hekimleri hedefleyen basılı materyallerin (örn. broşür, infografi) yalnızca marjinal fayda sağladığını öne sürmektedir. Bunun yanı sıra, hasta eğitimi işe yaramakta fakat eğitimlerin de tekrarlanması gerekmektedir.

3 yönlü iletişim planını dene

Stivers bu baskılara karşı koymak için muayene sürecini etkileyen için 3-yönlü iletişim planını önermektedir;

  • Öngörü / Öntanı: Hastanın semptomlarının (belirti) viral olabileceğini düşündüren durumlar muayenenin başında ortaya çıkmaktadır. Bu yaklaşımın antibiyotik reçeteleme oranını %33’e indirdiği ve öntanı olmadığında ise oranın %59 olduğu bulunmuştur.
  • Antibiyotik içermeyen olumlu tedavi planları: Bir muayenenin sonunda verilen olumsuz tavsiyelere kıyasla, erken verilen olumlu tavsiyelere karşı konulma olasılığı daha azdır. (örneğin; “Bu durumdan kurtulman için sana ilaç vereceğim.”)
  • İkna yöntemi: Tanıyı ve hastalığın (öksürük, soğuk algınlığı vb.) doğasını açıklamak, viral ve bakteriyel farklılıklar hakkında bilgi vermek ve antibiyotiklerin risklerini anlatmaktır. İkna işe yararsa antibiyotik reçeteleme oranı %33’e düşmekte, fakat ikna yöntemi olmazsa bu oran %63 olmaktadır (p<0.05). (Genellikle, etkili bir öntanı ve olumlama ikna ihtiyacını ortadan kaldırmalıdır.)

Stivers’in araştırması; bu tekniklerin işe yaradığını fakat bunun rutin klinik uygulamanın doğal bir parçası olması gerektiğini öne sürmektedir. Ancak eldeki veriler doktorların nadiren öntanıda bulunduğunu ve dirençle karşılaştıklarında vakaların %53’ünde ikna yöntemini uyguladıklarını göstermiştir. Ayrıca; olumlu öneriler vakaların %89’unda kullanılmıştır, fakat doktorun belirsiz olması ve spesifik olmaması nedeniyle etkisi azalmıştır.

Farkındalık gerekli fakat yeterli değil

Sonuç olarak, Stivers uygunsuz reçetelemeyi ele almak için farkındalığın gerekli olduğunu fakat bunun yeterli olmadığını söylemektedir. Burada zorluk, sağlık politikalarını ve antibiyotikler hakkında iletişim yollarını yeniden gözden geçirmek olacaktır. Öntanı, olumlama ya da ikna etme yöntemini kullanmanın hiçbir dezavantajı olmadığını söyledikten sonra “Eğer antibiyotik reçetelemede %5-10 azalma bile yapabilirsek, buna değmez mi?” demiştir.

Akla takılan sorulara cevaplar

Stivers’ın sunumunu takiben soru-cevap oturumu gerçekleştirilmiştir:

  • Doktorlar memnun etme arzusuna sahiptirler. Stivers, memnuniyetin antibiyotik reçetelenmesine bağlı olmadığını ve doktorların sıklıkla hastaların ne istediğini yanlış değerlendirdiğini söyleyerek bu noktaya karşı çıkmıştır. Diğer tedavi seçeneklerini de anlatmak önemli olduğunu çünkü hastaların çoğu kez sadece “yapabilecekleri şeyleri” istediklerini söylemiştir.
  • Karar yorgunluğu genellikle bir faktördür. Kanıtların; mesainin sonuna doğru antibiyotik reçetelenmesinin daha sık olduğunu gösterdiğini, doktorların muayene süresini uzattığından dolayı hasta ile müzakereden kaçınması gerektiğini belirtmiştir ve burada erken öntanı yardımcı olabileceğini sözlerine eklemiştir.
  • Aşı karşıtı ebeveynler genellikle aktif tedavi ister. Burada iletişimin zor olabileceğini, olumlu talimatlar vermenin, ikna etmeyi denemekten daha başarılı olacağını belirterek bunun sonucunda ebeveyn direncinin muhtemelen daha düşük olacağını söylemiştir (örneğin; “Size bugün bir aşı yapacağız.” gibi).
  • Kesin tanı öncesi hastaları manipüle etmekle ilgili endişe ifade edildi. Bu ciddi bir bakteriyel enfeksiyonu tanısının atlanmasına neden olabilir mi? Stivers bunu bir kumar olarak kabul etmiş ve “Son zamanlarda birçok viral enfeksiyon görüyoruz.” gibi “tarafsız” bir öntanı ifadesini önermiştir.
  • Kültürel farklılıklar bir etkiye sahip olabilir. Örnek olarak; Çin’de doktorlar ve ebeveynler arasındaki tartışmanın antibiyotik veya antibiyotik olmayan ilaçlar üzerinde değil daha çok oral ve intravenöz uygulama üzerine odaklandığını vurgulamıştır.
  • Olası bir dava durumu reçetelemede bir faktördür. Stivers reçeteleme konusunda önerdiği yaklaşımın uygun tedavi yönetimine müdahale etmemesi gerektiğini belirtmiş ve klinik tablonun değişebileceğini, bu nedenle gerektiğinde antibiyotik reçetelenmeli demiştir.
  • Denetimler sonucu uygunsuz reçeteleme kısa sürede düzelebilir. Video ile kaydedilen muayeneler tedavi yönetimini etkilemiş olabilir. Kaydedilmeyen muayenelerde uygunsuz antibiyotik reçetesi daha yüksek olacaktır cevabını vermiştir.
  • Hasta bakımı sırasında tıbbi testlerin artması gereksiz reçetelemeyi azaltabilir. Bu durumun İsveç gibi ülkelerde belgelendiğini fakat Çin’den elde edilen kanıtların; bakteriyel bir neden dışlansa bile birçok hastanın hala antibiyotik alacağını öne sürdüğünü bildirmiştir.
  • Stivers, sunumunun sonunda, ebeveynlerin antibiyotik tedavisi konusunda ısrarlı olduklarında, onlara neyin daha iyi olduğunu söylenmesi gerektiğini ve ayrıca “bir şeyi nasıl söylediğimizin önemli olduğunu” vurgulamıştır.

Sonuç

Antimikrobiyal ilaçlara karşı direnç, sürdürülebilir sağlık hedeflerini tehlikeye atan küresel bir sağlık tehdididir. Dünya Sağlık Örgütü, antimikrobiyal direncin; insanlığın karşı karşıya olduğu en büyük 10 küresel halk sağlığı tehdidinden biri olduğunu bildirdi. “Siprofloksasin” adlı antibiyotiğe karşı direnç Escherichia coli’de %8 ile %93 ve Klebsiella pneumoniae’de ise %4 ile %80 arasında değişir. Yeni nesil antibiyotiklerden biri olan kolistin, karbapanem dirençli Enterobacteriaceae’nin neden olduğu hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda son çare olan tek tedavidir. Son çare antibiyotiklere direnç geliştikten sonra elimiz kolumuz bağlanabilir. Bu nedenle, antibiyotiklerin lüzumlu hallerde kullanılması herkesin ortak sorumluluğudur.