فشار بیمار برای تجویز آنتی‌بیوتیک را چگونه مدیریت کنیم؟
در این مقاله
مقاومت به داروهای ضدمیکروبی هر روز بیشتر می‌شود و تجویز نامناسب آنتی‌بیوتیک یک مشکل جهانی سلامت عمومی است. سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده مقاومت ضدمیکروبی، یکی از 10 تهدید بزرگ جهانی سلامت عمومی پیش روی بشر است. همچنین فشار بیمار یکی از دلایل مهم تجویز نامناسب آنتی‌بیوتیک است. تحلیل ویزیت‌های بزرگسالان و کودکان نشان می‌دهد می‌توان از روش‌های مختلفی برای تغییر انتظارات و کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک استفاده کرد.
در نشست سالانه امسال انجمن بیماری‌های عفونی کودکان اروپا، پروفسور دکتر تانیا استایورز از گروه جامعه‌شناسی دانشگاه کالیفرنیا، برخی مطالعات گروه خود درباره بررسی الگوهای تجویز بالینی را ارائه کرد.
مصرف منطقی آنتی‌بیوتیک
تجویز نامناسب، مشکلی رایج در جامعه پزشکی و به‌ویژه مراقبت‌های اولیه (پزشکی خانواده) است و اهمیت آن شناخته شده است. هم‌اکنون آنتی‌بیوتیک‌های مؤثری که پزشکان برای درمان بسیاری از عفونت‌های جدی استفاده می‌کنند، در حال بی‌اثر شدن هستند. استایورز می‌گوید این مشکل از کمبود درک علت بیماری و مقاومت ضدمیکروبی یا درخواست صریح آنتی‌بیوتیک از سوی بیماران ناشی نمی‌شود؛ بلکه به نظر می‌رسد مشکل از تعامل پزشک و بیمار هنگام ویزیت ناشی می‌شود.
یادداشت: ضدمیکروبی اصطلاحی کلی برای داروهایی است که علیه همه میکروارگانیسم‌ها (باکتری، قارچ، ویروس و انگل) ساخته می‌شوند.
در طب کودکان مشخص شد در مواردی که پزشکان پیش‌تر از نظر بالینی عفونت تنفسی ویروسی را تشخیص داده بودند و آنتی‌بیوتیک برای این بیماران لازم نبود، اگر از سوی والدین تشخیصی نیازمند آنتی‌بیوتیک «انتظار می‌رفت»، در %62 موارد آنتی‌بیوتیک تجویز می‌کردند؛ در نبود چنین برداشتی، این میزان %7 بود.
مشخص شد بیماران بزرگسال برای گرفتن نسخه آنتی‌بیوتیک از روش‌های زیر استفاده می‌کنند:
- تأثیرگذاری: بیماران سعی می‌کنند پزشکان مشکل را شدیدتر ببینند (برای مثال: «گلودردی مثل فرو رفتن چاقو»).
- جهت‌دهی: بیماران پزشکان را به سوی یک مشکل باکتریایی هدایت می‌کنند (برای مثال: «هر دارویی را امتحان کرده‌ام، به هیچ وجه خوب نشده» و مانند آن). مشخص شد جهت‌دهی در %41 ویزیت‌ها رخ داده است.
- مقاومت: بیماران در %40 ویزیت‌ها به تشخیص یا درمان اعتراض کردند (برای مثال: «دیروز ورم داشت» و مانند آن).
روش‌های تأثیرگذاری و جهت‌دهی به تجویز آنتی‌بیوتیک در %60 بیماران بدون نشانه عفونت باکتریایی منجر شدند؛ در نبود این روش‌ها، این میزان %30 بود (p<0.05).
چگونه می‌توان در برابر این فشارها ایستاد؟
استایورز بر پایه داده‌های اصلی به‌دست‌آمده از فیلم 570 ویزیت کودکان توصیه‌هایی ارائه کرد. تازه‌ترین یافته‌ها از تحلیل 68 بزرگسال به دست آمد که به علت عفونت‌های تنفسی فوقانی به خدمات مراقبت اولیه در کالیفرنیای جنوبی مراجعه کرده بودند؛ مشخص شد در %37 این موارد تجویز نامناسب صورت گرفته است.
هنگام بررسی مشکل تجویز آنتی‌بیوتیک، مرور روند معمول ویزیت مراقبت اولیه سودمند است. مراجعه کوتاه به مرکز درمانی، فرایندی مرحله‌ای شامل باز کردن پرونده ویزیت، شناسایی مشکل، جمع‌آوری اطلاعات، مشاوره و سپس بستن پرونده است. باید دانست بیماران در این فرایند به تصمیم‌های تجویز شکل می‌دهند و ارتباط متقابل مناسب بر نتیجه اثر می‌گذارد.
استایورز در تجربه‌های خود بیان کرد که در نتیجه روش‌های تأثیرگذاری، جهت‌دهی و مقاومت، در %60 افراد بدون نشانه بیماری باکتریایی آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود؛ این میزان در نبود فشار بیمار %30 بود.
چگونه می‌توانیم عملکرد را تغییر دهیم؟
تجربه جهانی نشان می‌دهد مطالب چاپی ویژه پزشکان (مانند بروشور و اینفوگرافیک) فقط فایده اندکی دارند. در مقابل، آموزش بیمار مؤثر است، اما این آموزش‌ها باید تکرار شوند.
برنامه ارتباطی 3 بخشی را امتحان کنید
استایورز برای مقابله با این فشارها، برنامه ارتباطی 3 بخشی را پیشنهاد می‌کند که بر روند ویزیت اثر می‌گذارد:
- پیش‌بینی / تشخیص اولیه: مواردی که احتمال ویروسی بودن علائم بیمار را مطرح می‌کنند، در ابتدای ویزیت آشکار می‌شوند. مشخص شد این رویکرد میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را به %33 کاهش می‌دهد، در حالی که بدون تشخیص اولیه این میزان %59 است.
- برنامه‌های درمانی مثبت بدون آنتی‌بیوتیک: در مقایسه با توصیه‌های منفی پایان ویزیت، احتمال مخالفت با توصیه‌های مثبت زودهنگام کمتر است (برای مثال: «برای رهایی از این وضعیت به شما دارو می‌دهم.»)
- روش اقناع: شامل توضیح تشخیص و ماهیت بیماری (سرفه، سرماخوردگی و مانند آن)، ارائه اطلاعات درباره تفاوت‌های ویروسی و باکتریایی و شرح خطرهای آنتی‌بیوتیک است. اگر اقناع مؤثر باشد، میزان تجویز آنتی‌بیوتیک به %33 می‌رسد، اما بدون این روش، میزان آن %63 است (p<0.05). (معمولاً تشخیص اولیه مؤثر و ارائه توصیه مثبت باید نیاز به اقناع را برطرف کند.)
پژوهش استایورز نشان می‌دهد این روش‌ها مؤثرند، اما باید جزئی طبیعی از کار بالینی روزمره باشند. با این حال داده‌های موجود نشان داد پزشکان به‌ندرت تشخیص اولیه ارائه می‌کنند و هنگام روبه‌رو شدن با مقاومت، در %53 موارد از روش اقناع استفاده می‌کنند. همچنین توصیه‌های مثبت در %89 موارد استفاده شدند، اما به دلیل مبهم و غیراختصاصی بودن بیان پزشک، اثر آن‌ها کمتر بود.
آگاهی لازم است، اما کافی نیست
در نتیجه، استایورز می‌گوید آگاهی برای رسیدگی به تجویز نامناسب لازم است، اما کافی نیست. چالش این است که سیاست‌های سلامت و شیوه‌های گفت‌وگو درباره آنتی‌بیوتیک بازنگری شوند. او پس از بیان اینکه استفاده از تشخیص اولیه، توصیه مثبت یا اقناع هیچ زیانی ندارد، گفت: «اگر حتی بتوانیم تجویز آنتی‌بیوتیک را %5-10 کاهش دهیم، آیا ارزشش را ندارد؟».
پاسخ به پرسش‌های مطرح
پس از ارائه استایورز، جلسه پرسش و پاسخ برگزار شد:
- پزشکان تمایل به جلب رضایت دارند. استایورز با بیان اینکه رضایت به تجویز آنتی‌بیوتیک وابسته نیست و پزشکان اغلب خواسته بیماران را اشتباه ارزیابی می‌کنند، با این نکته مخالفت کرد. او گفت توضیح گزینه‌های درمانی دیگر هم مهم است، زیرا بیماران اغلب فقط «کارهایی که می‌توانند انجام دهند» را می‌خواهند.
- خستگی تصمیم‌گیری اغلب یک عامل است. او گفت شواهد نشان می‌دهند تجویز آنتی‌بیوتیک در اواخر ساعت کاری بیشتر است و پزشکان باید از مذاکره با بیمار که زمان ویزیت را طولانی می‌کند پرهیز کنند؛ سپس افزود تشخیص اولیه زودهنگام در اینجا می‌تواند کمک کند.
- والدین مخالف واکسن معمولاً درمان فعال می‌خواهند. او گفت ارتباط در اینجا ممکن است دشوار باشد و ارائه دستورهای مثبت از تلاش برای اقناع موفق‌تر خواهد بود؛ در نتیجه احتمالاً مقاومت والدین کمتر می‌شود (برای مثال: «امروز به شما واکسن می‌زنیم.»).
- نگرانی درباره دست‌کاری نظر بیماران پیش از تشخیص قطعی مطرح شد. آیا این کار می‌تواند باعث از قلم افتادن تشخیص یک عفونت باکتریایی جدی شود؟ استایورز پذیرفت که این یک قمار است و جمله‌ای «بی‌طرفانه» برای تشخیص اولیه مانند «اخیراً عفونت‌های ویروسی زیادی می‌بینیم.» را پیشنهاد کرد.
- تفاوت‌های فرهنگی ممکن است اثرگذار باشند. برای مثال، او تأکید کرد که در چین بحث میان پزشکان و والدین بیشتر بر مصرف خوراکی یا وریدی تمرکز دارد تا داروهای آنتی‌بیوتیکی یا غیرآنتی‌بیوتیکی.
- احتمال شکایت قضایی یکی از عوامل تجویز است. استایورز گفت رویکرد پیشنهادی او برای تجویز نباید در مدیریت درمان مناسب اختلال ایجاد کند و وضعیت بالینی ممکن است تغییر کند؛ بنابراین در صورت نیاز باید آنتی‌بیوتیک تجویز شود.
- تجویز نامناسب ممکن است در نتیجه نظارت به‌سرعت بهبود یابد. ویزیت‌های ضبط‌شده با فیلم ممکن است بر مدیریت درمان اثر گذاشته باشند. او پاسخ داد که در ویزیت‌های ضبط‌نشده، تجویز نامناسب آنتی‌بیوتیک بیشتر خواهد بود.
- افزایش آزمایش‌های پزشکی هنگام مراقبت از بیمار ممکن است تجویز غیرضروری را کاهش دهد. او گفت این وضعیت در کشورهایی مانند سوئد مستند شده است، اما شواهد چین نشان می‌دهند حتی با رد شدن علت باکتریایی، بسیاری از بیماران همچنان آنتی‌بیوتیک دریافت خواهند کرد.
- استایورز در پایان ارائه تأکید کرد که وقتی والدین بر درمان آنتی‌بیوتیکی اصرار دارند، باید به آن‌ها گفته شود چه چیزی بهتر است و همچنین «چگونه گفتن یک موضوع اهمیت دارد».
نتیجه
مقاومت به داروهای ضدمیکروبی تهدیدی جهانی برای سلامت است که اهداف سلامت پایدار را به خطر می‌اندازد. سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده مقاومت ضدمیکروبی یکی از 10 تهدید بزرگ جهانی سلامت عمومی پیش روی بشر است. مقاومت به آنتی‌بیوتیک «سیپروفلوکساسین» در Escherichia coli از %8 تا %93 و در Klebsiella pneumoniae از %4 تا %80 متفاوت است. کلیستین، یکی از آنتی‌بیوتیک‌های نسل جدید، تنها درمان آخرین راه چاره در عفونت‌های تهدیدکننده زندگی ناشی از انتروباکتریاسه مقاوم به کارباپنم است. پس از ایجاد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌های آخرین خط درمان ممکن است دستمان بسته بماند. بنابراین استفاده از آنتی‌بیوتیک فقط در موارد ضروری مسئولیت مشترک همه است.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.