Wie lässt sich Patientendruck bei der Antibiotikaverschreibung bewältigen?

Resistenzen gegen antimikrobielle Medikamente nehmen täglich zu, und die unangemessene Verschreibung von Antibiotika ist ein weltweites Gesundheitsproblem. Die Weltgesundheitsorganisation bezeichnete antimikrobielle Resistenz als eine der 10 größten globalen Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit, mit denen die Menschheit konfrontiert ist. Patientendruck ist außerdem eine wichtige Ursache unangemessener Antibiotikaverschreibungen. Analysen von Sprechstunden mit Erwachsenen und Kindern legen nahe, dass verschiedene Techniken Erwartungen verändern und die Antibiotikaverschreibung reduzieren können.

Auf der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische Infektionskrankheiten stellte Professorin Dr. Tanya Stivers aus der soziologischen Abteilung der University of California einige Studien ihres Teams zu klinischen Verschreibungsmustern vor.

Rationaler Antibiotikaeinsatz

Unangemessene Verschreibungen sind ein verbreitetes und als wichtig erkanntes Problem der Medizin, insbesondere der Primärversorgung (Hausarztmedizin). Wirksame Antibiotika, die Ärzte bei vielen schweren Infektionen einsetzen, werden bereits wirkungslos. Stivers erklärte, das Problem beruhe weder auf fehlendem Verständnis der Krankheitsursache und antimikrobiellen Resistenz noch auf ausdrücklichen Antibiotikaforderungen der Patienten. Es scheine vielmehr aus der Interaktion zwischen Arzt und Patient während der Sprechstunde zu entstehen.

Hinweis: Antimikrobiell ist ein Sammelbegriff für Medikamente, die gegen sämtliche Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Viren und Parasiten) entwickelt werden.

In der Pädiatrie wurde bei klinisch bereits als viral (virusbedingt) diagnostizierten Atemwegsinfektionen – für diese Patienten sind Antibiotika unnötig – festgestellt: Wenn die Ärzte bei den Eltern eine antibiotikapflichtige Diagnose als „erwartet“ wahrnahmen, verschrieben sie in 62 % der Fälle Antibiotika; ohne eine solche Wahrnehmung waren es 7 %.

Bei erwachsenen Patienten wurden folgende Vorgehensweisen festgestellt, um eine Antibiotikaverschreibung zu erreichen:

• Beeinflussen: Patienten versuchen, den Arzt das Problem als schwerwiegender wahrnehmen zu lassen (zum Beispiel: “Halsschmerzen, als würde ein Messer hineinstechen”).
• Lenken: Patienten lenken den Arzt auf ein bakterielles Problem (zum Beispiel: “Ich habe jedes Medikament ausprobiert, aber es geht einfach nicht weg” und Ähnliches). Dieses Lenken trat in 41 % der Sprechstunden auf.
• Widerstehen: In 40 % der Sprechstunden widersprachen Patienten der Diagnose oder Behandlung (zum Beispiel: “Gestern war da eine Schwellung” und Ähnliches).

Beeinflussen und Lenken führten bei 60 % der Patienten ohne Zeichen einer bakteriellen Infektion zu einer Antibiotikaverschreibung, während der Anteil ohne diese Vorgehensweisen 30 % betrug (p<0,05).

Wie lässt sich diesem Druck begegnen?

Stivers gab Empfehlungen auf Grundlage von Originaldaten aus Videoaufzeichnungen von 570 pädiatrischen Sprechstunden. Die jüngsten Ergebnisse stammten aus der Analyse von 68 Erwachsenen, die wegen Infektionen der oberen Atemwege eine Einrichtung der Primärversorgung in Südkalifornien aufsuchten. Bei 37 % dieser Fälle wurde eine unangemessene Verschreibung festgestellt.

Bei der Untersuchung des Antibiotikaverschreibungsproblems ist ein Blick auf den typischen Ablauf einer hausärztlichen Sprechstunde hilfreich. Ein kurzer Besuch einer medizinischen Einrichtung ist ein schrittweiser Prozess: Eröffnung der Konsultation, Feststellung des Problems, Informationssammlung, Beratung und anschließender Abschluss. Wichtig ist zu wissen, dass Patienten dabei die Verschreibungsentscheidungen mitgestalten und eine gute wechselseitige Kommunikation das Ergebnis beeinflusst.

Stivers erklärte, dass in ihren Erfahrungen Beeinflussen, Lenken und Widerstehen bei 60 % der Personen ohne Hinweise auf eine bakterielle Erkrankung zu Antibiotikaverschreibungen führten; ohne Patientendruck betrug der Anteil 30 %.

Wie können wir die Praxis verändern?

Die weltweite Erfahrung legt nahe, dass gedruckte Materialien für Ärzte (etwa Broschüren und Infografiken) nur einen geringen Nutzen haben. Patientenaufklärung wirkt dagegen, muss aber wiederholt werden.

Versuchen Sie einen 3-teiligen Kommunikationsplan

Um diesem Druck zu begegnen, empfiehlt Stivers einen 3-teiligen Kommunikationsplan, der den Ablauf der Sprechstunde beeinflusst:

• Vorwegnahme / vorläufige Diagnose: Bereits zu Beginn der Sprechstunde werden Hinweise genannt, die eine virale Ursache der Symptome vermuten lassen. Dieser Ansatz senkte die Antibiotikaverschreibungsrate auf 33 %; ohne vorläufige Diagnose lag sie bei 59 %.
• Positive Behandlungspläne ohne Antibiotika: Früh gegebene positive Empfehlungen stoßen seltener auf Widerstand als negative Empfehlungen am Ende einer Sprechstunde (zum Beispiel: “Ich werde Ihnen ein Medikament geben, damit Sie das loswerden.”)
• Überzeugen: Dazu gehören die Erklärung der Diagnose und der Art der Erkrankung (Husten, Erkältung und Ähnliches), Informationen über virale und bakterielle Unterschiede sowie die Risiken von Antibiotika. Gelingt die Überzeugung, sinkt die Antibiotikaverschreibungsrate auf 33 %; ohne diesen Ansatz liegt sie bei 63 % (p<0,05). Eine wirksame vorläufige Diagnose und positive Empfehlung sollten gewöhnlich die Notwendigkeit des Überzeugens beseitigen.

Stivers Untersuchungen legen nahe, dass diese Techniken funktionieren, aber ein natürlicher Bestandteil der klinischen Routine werden müssen. Die vorhandenen Daten zeigten jedoch, dass Ärzte selten eine vorläufige Diagnose formulierten und bei Widerstand in 53 % der Fälle überzeugten. Positive Empfehlungen wurden in 89 % der Fälle genutzt, ihre Wirkung war jedoch geringer, weil die Aussagen des Arztes unklar und unspezifisch waren.

Bewusstsein ist notwendig, reicht aber nicht aus

Stivers erklärte abschließend, dass Bewusstsein für den Umgang mit unangemessenen Verschreibungen notwendig sei, aber nicht ausreiche. Die Herausforderung bestehe darin, Gesundheitspolitik und Kommunikationswege über Antibiotika neu zu überdenken. Nachdem sie gesagt hatte, dass vorläufige Diagnose, positive Empfehlung und Überzeugen keine Nachteile hätten, fragte sie: “Wäre es nicht schon lohnend, wenn wir die Antibiotikaverschreibungen um 5-10 % verringern könnten?”

Antworten auf offene Fragen

Im Anschluss an Stivers Vortrag fand eine Frage-und-Antwort-Runde statt:

• Ärzte möchten ihre Patienten zufriedenstellen. Stivers widersprach diesem Punkt: Zufriedenheit hänge nicht von Antibiotikaverschreibungen ab, und Ärzte schätzten häufig falsch ein, was Patienten wollten. Auch andere Behandlungsmöglichkeiten zu erläutern sei wichtig, da Patienten oft lediglich „etwas tun können“ wollten.
• Entscheidungsmüdigkeit ist häufig ein Faktor. Sie erklärte, die Evidenz zeige häufigere Antibiotikaverschreibungen gegen Ende der Arbeitszeit. Ärzte sollten Verhandlungen mit Patienten vermeiden, weil diese die Sprechstunde verlängerten; eine früh formulierte vorläufige Diagnose könne dabei helfen.
• Impfgegnerische Eltern wünschen häufig eine aktive Behandlung. Die Kommunikation könne hier schwierig sein. Positive Anweisungen seien erfolgreicher als Überzeugungsversuche, sodass wahrscheinlich weniger elterlicher Widerstand entstehe (zum Beispiel: “Wir werden Sie heute impfen.” und Ähnliches).
• Es wurden Bedenken geäußert, Patienten vor einer gesicherten Diagnose zu manipulieren. Könnte dadurch eine schwere bakterielle Infektion übersehen werden? Stivers bezeichnete dies als ein Wagnis und empfahl eine „neutrale“ vorläufige Aussage wie: “In letzter Zeit sehen wir viele Virusinfektionen.”
• Kulturelle Unterschiede können eine Rolle spielen. Als Beispiel betonte sie, dass Diskussionen zwischen Ärzten und Eltern in China weniger um antibiotische oder nicht antibiotische Medikamente kreisten als um orale oder intravenöse Verabreichung.
• Ein mögliches Gerichtsverfahren ist ein Faktor bei der Verschreibung. Stivers erklärte, ihr vorgeschlagener Ansatz dürfe eine angemessene Behandlung nicht beeinträchtigen. Das klinische Bild könne sich ändern, deshalb müssten bei Bedarf Antibiotika verschrieben werden.
• Kontrollen können unangemessene Verschreibungen kurzfristig verbessern. Die Videoaufzeichnungen könnten die Behandlung beeinflusst haben. Sie antwortete, dass unangemessene Antibiotikaverschreibungen bei nicht aufgezeichneten Sprechstunden höher ausfallen würden.
• Mehr medizinische Tests während der Patientenversorgung könnten unnötige Verschreibungen verringern. Dies sei in Ländern wie Schweden dokumentiert worden. Daten aus China deuteten jedoch darauf hin, dass viele Patienten selbst dann Antibiotika erhalten würden, wenn eine bakterielle Ursache ausgeschlossen sei.
• Am Ende ihres Vortrags betonte Stivers, dass Eltern, die auf einer Antibiotikabehandlung bestünden, erklärt werden müsse, was besser für sie sei. Außerdem unterstrich sie, “dass es darauf ankommt, wie wir etwas sagen”.

Fazit

Resistenz gegen antimikrobielle Medikamente ist eine globale Gesundheitsbedrohung, die nachhaltige Gesundheitsziele gefährdet. Die Weltgesundheitsorganisation bezeichnete sie als eine der 10 größten globalen Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit, mit denen die Menschheit konfrontiert ist. Die Resistenz gegen das Antibiotikum „Ciprofloxacin“ reicht bei Escherichia coli von 8 % bis 93 % und bei Klebsiella pneumoniae von 4 % bis 80 %. Colistin, eines der Antibiotika der neueren Generation, ist die einzige letzte Behandlungsmöglichkeit bei lebensbedrohlichen Infektionen durch karbapanem-resistente Enterobacteriaceae. Entwickeln sich Resistenzen gegen Antibiotika der letzten Wahl, können uns die Hände gebunden sein. Deshalb liegt die Anwendung von Antibiotika in notwendigen Fällen in der gemeinsamen Verantwortung aller.