Adipositas schadet dem Herzen auf zwei Wegen: durch die physische Belastung durch überschüssiges Fett und durch „krankes“ Fettgewebe (Adiposopathie).

Fett ist nicht nur Ballast, sondern ein Organ: Wie schadet Adipositas dem Herzen?

Die klinische Stellungnahme der Obesity Medicine Association (OMA), veröffentlicht in der Fachzeitschrift Obesity Pillars, betont, dass Adipositas auf zwei getrennten, aber eng miteinander verflochtenen Wegen zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt: über die körperliche Last, die das überschüssige Fett dem Körper aufbürdet („Fettmassenkrankheit“), und über die Wirkungen des funktionsgestörten Fettgewebes auf Hormone, Immunsystem und Stoffwechsel („krankes Fett“, Adipositopathie). Statt Blutdruck, Blutzucker und Cholesterin einzeln zu behandeln, empfiehlt die Stellungnahme, zuerst und frühzeitig die zugrunde liegende Krankheit zu behandeln: die Adipositas. In diesem Beitrag erklären wir beide Wege mit Illustrationen und besprechen die belegten Wirkungen von Adipositas-Medikamenten auf das Herz sowie das, worauf es in der Praxis ankommt. Bedeutung und Folgen der Adipositas, die Bedeutung des Bauchfetts und den Zusammenhang zwischen braunem Fett und Gesundheit haben wir in eigenen Beiträgen behandelt.

Warum ist das Thema wichtig?

Seit 1980 hat sich die Häufigkeit der Adipositas in 73 Ländern verdoppelt, und sie trägt jedes Jahr zu Millionen Lebensverlusten bei; die meisten davon gehen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurück. Lange galt Adipositas als ein Zustand, der zu „klassischen“ Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und erhöhtem Cholesterin beiträgt, und die Behandlung konzentrierte sich auf diese Risikofaktoren. Die Stellungnahme definiert Adipositas dagegen als eine zugrunde liegende Krankheit, die als solche behandelt werden muss (Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Frühere wissenschaftliche Stellungnahmen wurden überwiegend aus kardiologischer Sicht verfasst; diese spiegelt die Perspektive der Adipositasmedizin wider. Die präventive Kardiologin Dr. Neha Pagidipati von der Duke University betont, dass Kardiologinnen und Kardiologen die Behandlung der Adipositas als festen Bestandteil der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen betrachten sollten. Da Adipositas nicht nur das Herz, sondern auch Leber und Nieren sowie das Risiko für einige Krebsarten beeinflusst, ist dieser Ansatz auch aus onkologischer Sicht wichtig (Fettleber und Krebsrisiko).

Wie führt Adipositas zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Adipositas führt auf zwei Wegen zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der erste ist die körperliche Last des überschüssigen Fetts: Das Blutvolumen, das das Herz pumpen muss, nimmt zu, die Herzwand verdickt sich, Fett am Hals führt zu Schlafapnoe und Fett um die Nieren zu steigendem Blutdruck. Der zweite ist funktionsgestörtes, „krankes“ Fettgewebe: Es setzt Entzündungssignale und freie Fettsäuren frei und ruft so Insulinresistenz, Diabetes, ungünstiges Cholesterin, Arterienverkalkung und eine Neigung zu Blutgerinnseln hervor.

Erster Weg: die Fettmassenkrankheit

Überschüssiges Fettgewebe erhöht den Stoffwechselbedarf des Körpers; dafür sind ein größeres Blutvolumen und eine höhere Pumpleistung des Herzens nötig. Über die Jahre führt diese dauerhafte Belastung dazu, dass sich die linke Herzkammer erweitert, ihre Wand dicker wird und ihre Entspannungsfähigkeit nachlässt; so trägt sie zur Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bei. Das epikardiale Fett, das das Herz umgibt, kann das Herz zudem innerhalb des Herzbeutels mechanisch einengen und so seine Füllung behindern.

Diese mechanischen Wirkungen reichen über das Herz hinaus: Schlafapnoe erhöht den Blutdruck und begünstigt Herzrhythmusstörungen; Fett im Bauchraum und um die Nieren drückt auf die Nieren und lässt den Blutdruck steigen; Druck auf die Venen und Bewegungsmangel erhöhen das Risiko für Blutgerinnsel (Bewegungsmangel).

Zweiter Weg: krankes Fett (Adipositopathie)

Fettgewebe ist ein aktives Organ, das Hormon- und Immunsignale aussendet. Hält ein Kalorienüberschuss lange an, vergrößern sich die Fettzellen, werden nicht mehr ausreichend durchblutet und geraten unter Stress; um sie herum sammeln sich Entzündungszellen. Dieses „kranke“ Fettgewebe gibt große Mengen freier Fettsäuren und Entzündungssignale ins Blut ab und stört das hormonelle Gleichgewicht. Die Folgen sind Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes (Diabetes weltweit und in der Türkei), Bluthochdruck, ungünstiges Cholesterin (Dyslipidämie) und eine Neigung zu Blutgerinnseln. Jeder dieser Faktoren gehört zu den Hauptursachen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Insulinresistenz und Diabetes, Was ist Entzündung?).

Fett rund um das Herz: Schaden „von außen nach innen“

Die Stellungnahme misst dem epikardialen Fett auf der Herzoberfläche eine besondere Bedeutung bei. Dieses Fett steht in direktem Kontakt mit Herzmuskel und Herzkranzgefäßen; ist es funktionsgestört, kann es Entzündungssignale und schädliche Fettsäuren unmittelbar an das benachbarte Gewebe abgeben. Das kann zu Arterienverkalkung (Atherosklerose), zur Versteifung des Herzmuskels (Fibrose) und zu Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern beitragen. Die Autorinnen und Autoren beschreiben dies als einen Mechanismus „von außen nach innen“, der den Schaden „von innen nach außen“ durch ungünstiges Cholesterin und Entzündungssignale im Blut ergänzt (Die Wahrheit über Cholesterin).

Behandlung: für jeden Weg getrennt?

Die Stellungnahme empfiehlt keine getrennten Behandlungsalgorithmen je nachdem, welcher Weg überwiegt; sie betont, dass eine wirksame Adipositasbehandlung sowohl die überschüssige Fettmasse als auch das funktionsgestörte Fettgewebe angehen muss. Dr. Caroline Apovian vom Brigham and Women's Hospital hebt hervor, dass beide Wege miteinander zusammenhängen und „gemeinsam behandelt“ werden müssen. Nach Apovian kann es bei Menschen, die zu Fetteinlagerungen im Bauchbereich neigen, nötig sein, schon bei niedrigeren BMI-Werten mit der Behandlung zu beginnen; deshalb sollte man nicht nur auf den BMI, sondern auch auf Taillenumfang und Körperzusammensetzung achten.

Wie wirken Adipositas-Medikamente auf das Herz?

Es gibt zunehmend Belege dafür, dass einige Adipositas-Medikamente die Herz-Kreislauf-Ergebnisse über ihre Wirkung auf Gewichtsverlust und klassische Risikofaktoren hinaus verbessern:

• SELECT: Bei 17.604 Menschen mit Übergewicht oder Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankung, aber ohne Diabetes, senkte Semaglutid 2,4 mg schwere kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulär bedingter Lebensverlust) im Vergleich zu Placebo um 20 %. Absolut sank die Ereignisrate von 8,0 % auf 6,5 % (Wegovy (Semaglutid)).
• STEP-HFpEF: Bei Menschen mit adipositasbedingter HFpEF verbesserte Semaglutid die Herzinsuffizienz-Beschwerden, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Entzündungsmarker; der mittlere Gewichtsverlust betrug 13,3 % gegenüber 2,6 %.
• SUMMIT: Bei 731 Menschen mit Adipositas und HFpEF senkte Tirzepatid das Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Lebensverlust oder eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz um 38 % (Ereignisrate 15,3 % gegenüber 9,9 %) und verbesserte die Lebensqualität (Mounjaro (Tirzepatid)).
• Herzrhythmus: GLP-1-Medikamente erhöhen die Herzfrequenz zwar um 2–3 Schläge pro Minute, verringern aber durch Gewichtsverlust, weniger Entzündung und einen günstigen Umbau der Vorhöfe die Last des Vorhofflimmerns.

Dosierung, Nebenwirkungen und Auswirkungen dieser Medikamente auf die psychische Gesundheit haben wir in eigenen Beiträgen behandelt (Dosisanpassung bei Abnehmspritzen, GLP-1-Medikamente und psychische Gesundheit). Apovian betont, dass eine personalisierte Behandlung das Ziel ist; um aber herauszufinden, welche genetischen Profile am besten auf welches Medikament, welche Operation, welche Ernährung oder welches Training ansprechen, seien große Datenbanken nötig, und „bis dahin vergehen noch Jahre“.

Was bedeutet „Adipositas zuerst behandeln“?

Apovian merkt an, dass dieser Ansatz für Hausärztinnen und Hausärzte ein Umdenken bedeuten kann, in der Adipositasmedizin aber seit Langem Standard ist. Pagidipati wiederum betont, dass die Unterscheidung der beiden Wege hilft, die Mechanismen zu verstehen; an einem vollen Sprechstundentag komme es aber vor allem darauf an zu wissen, dass Adipositas dem Herzen auf mehreren Wegen schaden kann, und Behandlungen mit belegtem Herz-Kreislauf-Nutzen einzusetzen. Die Adipositasbehandlung in die kardiologische Praxis einzubinden, sei ihrer Ansicht nach „nicht so schwer, wie man denkt“.

Empfehlungen für unsere Leserinnen und Leser

• Achten Sie nicht nur auf Ihr Gewicht, sondern auch auf Ihren Taillenumfang: Über 88 cm bei Frauen und über 102 cm bei Männern ist ein Zeichen für Bauchfett.
• Wenn Sie schnarchen, nachts Atemaussetzer haben oder tagsüber schläfrig sind, lassen Sie sich auf Schlafapnoe untersuchen.
• Lassen Sie Blutzucker, Cholesterin und Leberwerte regelmäßig bestimmen (Cholesterinwerte nach Alter); auch bei „Normalgewicht“ kann Bauchfett riskant sein.
• Wenden Sie Adipositas-Medikamente nur auf ärztliche Empfehlung und unter ärztlicher Begleitung an (Semaglutid und seine Zulassung in der Türkei); Medikamente ersetzen Ernährung und Bewegung nicht, sondern unterstützen sie (Mittelmeerkost und Herz).
• Wenn Sie eine Herz-Kreislauf-Erkrankung haben, planen Sie die Adipositasbehandlung gemeinsam mit Ihrer Kardiologin oder Ihrem Kardiologen; regelmäßige Bewegung schützt das Herz auch unabhängig vom Gewicht (moderate körperliche Aktivität).
• Wenn Sie nach einer Krebsbehandlung zugenommen haben, denken Sie daran, dass die Adipositasbehandlung gemeinsam mit Ihrer Krebsnachsorge geplant werden sollte (Abnehmmedikament nach Brustkrebs).

Häufig gestellte Fragen

Was sind die Fettmassenkrankheit und krankes Fett?

Die Fettmassenkrankheit umfasst die Probleme, die durch die körperliche Last des überschüssigen Fetts entstehen, etwa Herzinsuffizienz, Schlafapnoe, Bluthochdruck und Blutgerinnsel in den Venen. Krankes Fett (Adipositopathie) bedeutet dagegen, dass funktionsgestörtes Fettgewebe zu Entzündung, Insulinresistenz, Diabetes, ungünstigem Cholesterin und Arterienverkalkung führt. Beide Zustände treten meist gemeinsam auf.

Warum ist das Fett rund um das Herz (epikardiales Fett) wichtig?

Epikardiales Fett steht in direktem Kontakt mit Herzmuskel und Herzkranzgefäßen. Ist es funktionsgestört, gibt es Entzündungssignale direkt an Gefäße und Herzmuskel ab und kann so zu Arterienverkalkung, zur Versteifung des Herzmuskels und zu Herzrhythmusstörungen beitragen. Außerdem kann es das Herz mechanisch einengen und seine Füllung behindern.

Senken Adipositas-Medikamente das Herzinfarktrisiko?

Die Belege sprechen dafür. In der SELECT-Studie senkte Semaglutid bei Menschen mit Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankung ohne Diabetes schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 20 %. In der SUMMIT-Studie senkte Tirzepatid bei Menschen mit Adipositas und Herzinsuffizienz die Herzinsuffizienz-Ereignisse. Diese Medikamente sollten nur auf ärztliche Empfehlung und unter ärztlicher Begleitung angewendet werden.

Reicht der BMI allein aus?

Nein. Bei zwei Menschen mit gleichem BMI können Verteilung und Funktion des Fetts sehr unterschiedlich sein. Taillenumfang und Körperzusammensetzung zeigen das Risiko besser, vor allem bei Menschen, die zu Bauchfett neigen, und können einen früheren Behandlungsbeginn erforderlich machen.

Glossar

Adipositopathie (krankes Fett)

Störung der hormonellen, immunologischen und stoffwechselbezogenen Funktionen des Fettgewebes.

Fettmassenkrankheit

Erkrankungen, die durch die körperliche Last des überschüssigen Fetts entstehen.

Epikardiales Fett

Fettgewebe auf der Herzoberfläche, innerhalb des Herzbeutels, in Kontakt mit Herzmuskel und Herzkranzgefäßen.

HFpEF

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion; das Herz behält seine Pumpkraft, kann sich aber nicht ausreichend entspannen und füllen.

Insulinresistenz

Die Zellen sprechen nicht ausreichend auf Insulin an; eine Vorstufe des Typ-2-Diabetes.

Atherosklerose

Plaquebildung in der Gefäßwand durch Ablagerung von Fett und Entzündung; Arterienverkalkung.

GLP-1-Rezeptoragonist

Wirkstoffgruppe, die ein Darmhormon nachahmt, das das Sättigungsgefühl verstärkt und den Blutzucker reguliert (z. B. Semaglutid).

Taillenumfang

Einfacher und aussagekräftiger Hinweis auf Bauchfett; kann das Herz-Kreislauf-Risiko besser widerspiegeln als der BMI.

Obstruktive Schlafapnoe

Wiederholte Verlegung der oberen Atemwege im Schlaf; begünstigt Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen.