Ожирение наносит вред сердцу двумя способами: из-за физического накопления избыточного жира и из-за патологического накопления жира (адипопатии).

Жир — не просто груз, а орган: как ожирение вредит сердцу?

Заявление о клинической практике Ассоциации медицины ожирения (Obesity Medicine Association, OMA), опубликованное в журнале Obesity Pillars, подчёркивает, что ожирение ведёт к сердечно-сосудистым заболеваниям двумя разными, но тесно переплетёнными путями: через физическую нагрузку, которую лишний жир создаёт для организма («болезнь жировой массы»), и через влияние жировой ткани с нарушенной функцией на гормоны, иммунитет и обмен веществ («болезнь больного жира», адипозопатия). Вместо того чтобы лечить давление, сахар и холестерин по отдельности, авторы предлагают в первую очередь и как можно раньше лечить основное заболевание — само ожирение. В этой статье мы с помощью иллюстраций объясняем оба пути, рассматриваем доказанное влияние препаратов от ожирения на сердце и рассказываем, на что обращать внимание на практике. О значении и последствиях ожирения, важности абдоминального жира и связи бурого жира со здоровьем мы рассказывали в отдельных статьях.

Почему это важно?

С 1980 года распространённость ожирения удвоилась в 73 странах; каждый год оно вносит вклад в миллионы случаев потери жизни, и большинство из них связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Долгие годы ожирение рассматривали как состояние, которое лишь способствует «классическим» факторам риска — высокому давлению, диабету и повышенному холестерину, — и лечение было направлено именно на эти факторы. Заявление же определяет ожирение как самостоятельное основное заболевание, которое нужно лечить само по себе (факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний).

Прежние научные заявления в основном писались с позиции кардиологии; это заявление отражает взгляд специалистов по медицине ожирения. Профилактический кардиолог из Университета Duke д-р Neha Pagidipati подчёркивает, что кардиологам следует рассматривать лечение ожирения как неотъемлемую часть профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку ожирение влияет не только на сердце, но и на печень, почки и риск некоторых видов рака, этот подход важен и для онкологии (жировая болезнь печени и риск рака).

Как ожирение приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям?

Ожирение приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям двумя путями. Первый — физическая нагрузка лишнего жира: увеличивается объём крови, который должно перекачивать сердце, стенка сердца утолщается, жир в области шеи вызывает апноэ сна, а жир вокруг почек — повышение давления. Второй — жировая ткань с нарушенной функцией, «больной» жир: выделяя сигналы воспаления и свободные жирные кислоты, она вызывает инсулинорезистентность, диабет, плохой холестерин, атеросклероз и склонность к тромбозу.

Первый путь: болезнь жировой массы

Избыток жировой ткани повышает метаболические потребности организма, а значит, требует большего объёма крови и более высокого сердечного выброса. С годами эта постоянная нагрузка приводит к расширению левого желудочка, утолщению его стенки и нарушению его расслабления и тем самым способствует развитию сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). Эпикардиальный жир, окружающий сердце, может также физически сдавливать сердце внутри перикарда и ограничивать его наполнение.

Эти механические эффекты важны и за пределами сердца: апноэ сна повышает давление и способствует нарушениям ритма; жир в брюшной полости и вокруг почек сдавливает почки и повышает давление; давление на вены и малоподвижность повышают риск тромбов (малоподвижный образ жизни).

Второй путь: болезнь «больного жира» (адипозопатия)

Жировая ткань — активный орган, выделяющий гормоны и иммунные сигналы. Когда избыток калорий сохраняется долго, жировые клетки увеличиваются, перестают получать достаточно крови и испытывают стресс; вокруг них скапливаются клетки воспаления. Такая «больная» жировая ткань выбрасывает в кровь избыток свободных жирных кислот и сигналов воспаления и нарушает гормональный баланс. Итог — инсулинорезистентность и диабет 2 типа (диабет в мире и в Турции), высокое давление, плохой холестерин (дислипидемия) и склонность к тромбозу. Каждое из этих состояний — одна из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезистентность и диабет, что такое воспаление).

Жир вокруг сердца: повреждение «снаружи внутрь»

Отдельное внимание заявление уделяет эпикардиальному жиру на поверхности сердца. Этот жир непосредственно прилегает к сердечной мышце и коронарным артериям; при нарушении функции он может выделять сигналы воспаления и вредные жирные кислоты прямо в соседние ткани. Это может способствовать атеросклерозу, уплотнению сердечной мышцы (фиброзу) и нарушениям ритма, например фибрилляции предсердий. Авторы описывают это как механизм «снаружи внутрь», дополняющий повреждение сосуда «изнутри наружу», которое вызывают плохой холестерин и сигналы воспаления в крови (правда о холестерине).

Лечение: отдельно для каждого пути?

Заявление не предлагает отдельных алгоритмов лечения в зависимости от того, какой путь преобладает; оно подчёркивает, что эффективное лечение ожирения должно быть направлено и на избыточную жировую массу, и на жировую ткань с нарушенной функцией. Д-р Caroline Apovian из больницы Brigham and Women's отмечает, что два пути связаны между собой и их «нужно лечить вместе». По её словам, людям, склонным накапливать жир в области живота, лечение может потребоваться начинать при более низких значениях индекса массы тела; поэтому следует оценивать не только ИМТ, но и окружность талии и состав тела.

Как препараты от ожирения влияют на сердце

Накапливается всё больше данных о том, что некоторые препараты от ожирения улучшают сердечно-сосудистые исходы сверх того, что можно объяснить снижением веса и влиянием на классические факторы риска:

• SELECT: у 17 604 пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сердечно-сосудистым заболеванием, но без диабета, семаглутид 2,4 мг снизил частоту серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, потеря жизни по сердечно-сосудистым причинам) на 20% по сравнению с плацебо. В абсолютных цифрах частота событий снизилась с 8,0% до 6,5% (Wegovy (семаглутид)).
• STEP-HFpEF: у пациентов с СНсФВ, связанной с ожирением, семаглутид уменьшил симптомы сердечной недостаточности, улучшил физическую активность и снизил маркеры воспаления; среднее снижение массы тела составило 13,3% против 2,6%.
• SUMMIT: у 731 пациента с ожирением и СНсФВ тирзепатид снизил риск потери жизни по сердечно-сосудистым причинам или ухудшения сердечной недостаточности на 38% (частота событий 15,3% против 9,9%) и улучшил качество жизни (Mounjaro (тирзепатид)).
• Сердечный ритм: хотя препараты GLP-1 повышают частоту сердечных сокращений на 2–3 удара в минуту, они уменьшают бремя фибрилляции предсердий за счёт снижения веса, уменьшения воспаления и благоприятного ремоделирования предсердий.

Подбор дозы этих препаратов, их побочные эффекты и влияние на психическое здоровье мы разбирали в отдельных статьях (подбор дозы уколов для похудения, препараты GLP-1 и психическое здоровье). Apovian отмечает, что цель — индивидуализировать лечение, однако для того, чтобы понять, какие генетические профили лучше всего отвечают на тот или иной препарат, операцию, диету или физические упражнения, нужны большие базы данных, и «до этого ещё годы».

Что означает «сначала лечить ожирение»?

Apovian отмечает, что для врачей первичного звена этот подход может стать переменой, тогда как для специалистов по медицине ожирения он давно является стандартной практикой. Pagidipati, в свою очередь, подчёркивает, что разделение на два пути полезно для понимания механизмов, но в напряжённый день амбулаторного приёма главное — помнить, что ожирение может вредить сердцу сразу несколькими путями, и применять методы лечения с доказанной пользой для сердца и сосудов. По её мнению, включить лечение ожирения в кардиологическую практику «не так сложно, как кажется».

Советы нашим читателям

• Обращайте внимание не только на вес, но и на окружность талии: у женщин более 88 см, у мужчин более 102 см — признак абдоминального ожирения.
• Если вы храпите, у вас бывают остановки дыхания во сне или дневная сонливость, пройдите обследование на апноэ сна.
• Регулярно сдавайте анализы на сахар, холестерин и функцию печени (нормы холестерина по возрасту); жир в области живота может быть опасен даже при «нормальном весе».
• Принимайте препараты от ожирения только по назначению и под наблюдением врача (семаглутид и его регистрация в Турции); лекарство не заменяет питание и физическую активность, а дополняет их (средиземноморская диета и сердце).
• Если у вас есть сердечно-сосудистое заболевание, планируйте лечение ожирения вместе с кардиологом; регулярные физические упражнения защищают сердце независимо от веса (физическая активность средней интенсивности).
• Если после лечения рака вы набрали вес, помните, что лечение ожирения следует планировать вместе с онкологическим наблюдением (препарат для похудения после рака молочной железы).

Часто задаваемые вопросы

Что такое болезнь жировой массы и болезнь «больного жира»?

Болезнь жировой массы — это проблемы, вызванные физической нагрузкой, которую лишний жир создаёт для организма: сердечная недостаточность, апноэ сна, высокое давление, тромбы в венах. Болезнь «больного жира» (адипозопатия) — это ситуация, когда жировая ткань с нарушенной функцией приводит к воспалению, инсулинорезистентности, диабету, плохому холестерину и атеросклерозу. Оба состояния часто встречаются вместе.

Почему важен жир вокруг сердца (эпикардиальный жир)?

Эпикардиальный жир непосредственно прилегает к сердечной мышце и коронарным артериям. При нарушении функции он выделяет сигналы воспаления прямо в сосуд и сердечную мышцу и может способствовать атеросклерозу, уплотнению сердечной мышцы и нарушениям ритма. Кроме того, он может физически сдавливать сердце и ограничивать его наполнение.

Снижают ли препараты от ожирения риск инфаркта?

Данные говорят в пользу этого. В исследовании SELECT семаглутид снизил частоту серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 20% у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистым заболеванием без диабета. В исследовании SUMMIT тирзепатид снизил частоту событий, связанных с сердечной недостаточностью, у пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью. Эти препараты следует применять только по назначению и под наблюдением врача.

Достаточно ли одного индекса массы тела?

Нет. У двух людей с одинаковым ИМТ распределение и функция жира могут сильно различаться. Окружность талии и состав тела лучше отражают риск, особенно у людей, склонных накапливать жир в области живота, и могут потребовать более раннего начала лечения.

Словарь

Адипозопатия (больной жир)

Нарушение гормональных, иммунных и метаболических функций жировой ткани.

Болезнь жировой массы

Заболевания, вызванные физической нагрузкой, которую лишний жир создаёт для организма.

Эпикардиальный жир

Жировая ткань на поверхности сердца, под перикардом, прилегающая к сердечной мышце и коронарным артериям.

HFpEF (СНсФВ)

Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса: насосная функция сердца сохранена, но оно плохо расслабляется и недостаточно наполняется кровью.

Инсулинорезистентность

Неспособность клеток адекватно отвечать на инсулин; предвестник диабета 2 типа.

Атеросклероз

Образование бляшек в стенке сосуда из-за накопления жиров и воспаления; «затвердение» артерий.

Агонист рецепторов GLP-1

Группа препаратов (например, семаглутид), имитирующих кишечный гормон, который усиливает чувство насыщения и регулирует уровень сахара в крови.

Окружность талии

Простой и надёжный показатель абдоминального жира; может отражать сердечно-сосудистый риск лучше, чем индекс массы тела.

Обструктивное апноэ сна

Повторяющееся перекрытие верхних дыхательных путей во сне; способствует повышению давления и нарушениям ритма.