تضر السمنة بالقلب بطريقتين: من خلال العبء الجسدي للدهون الزائدة ومن خلال الدهون المريضة (اعتلال الأنسجة الدهنية).

الدهون ليست مجرد عبء بل عضو قائم بذاته: كيف تؤذي السمنة القلب؟

يؤكد بيان الممارسة السريرية الصادر عن جمعية طب السمنة (Obesity Medicine Association‏، OMA)‏ والمنشور في مجلة Obesity Pillars‏ أن السمنة تؤدي إلى أمراض القلب والأوعية الدموية عبر طريقين منفصلين لكنهما متشابكان: العبء الجسدي الذي تفرضه الدهون الزائدة على الجسم («مرض كتلة الدهون»)، وتأثيرات النسيج الدهني المختل وظيفيًّا في الهرمونات والمناعة والاستقلاب («مرض الدهون المريضة»، أو اعتلال النسيج الدهني). ويوصي البيان بعلاج المرض الأساسي، أي السمنة، أولًا وفي وقت مبكر، بدلًا من علاج ضغط الدم والسكر والكوليسترول كلٍّ على حدة. ونشرح في هذا المقال الطريقين بالرسوم التوضيحية، ونتناول الآثار المثبتة لأدوية السمنة في القلب، وما ينبغي الانتباه إليه في الممارسة العملية. وكنا قد تناولنا في مقالات مستقلة معنى السمنة وآثارها، وأهمية دهون البطن، وعلاقة الدهون البنية بالصحة.

لماذا يُعدّ هذا الموضوع مهمًّا؟

تضاعف معدل انتشار السمنة منذ عام 1980‏ في 73‏ بلدًا، وهي تسهم كل عام في ملايين من حالات فقدان الحياة، معظمها ناجم عن أمراض القلب والأوعية الدموية. وطوال سنوات عديدة، نُظر إلى السمنة على أنها حالة تسهم في عوامل الخطر «التقليدية» مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري والكوليسترول، فانصبّ العلاج على هذه العوامل. أما هذا البيان فيعرّف السمنة بأنها مرض أساسي قائم بذاته ينبغي علاجه في حد ذاته (عوامل خطر أمراض القلب والأوعية الدموية).

كُتبت البيانات العلمية السابقة في الغالب من منظور طب القلب؛ أما هذا البيان فيعكس رؤية أطباء طب السمنة. وتؤكد الدكتورة Neha Pagidipati‏، طبيبة القلب الوقائية في جامعة Duke‏، أن على أطباء القلب أن ينظروا إلى علاج السمنة بوصفه جزءًا أساسيًّا من الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية. ولأن السمنة لا تؤثر في القلب وحده، بل في الكبد والكليتين وفي خطر الإصابة ببعض السرطانات أيضًا، فإن لهذا النهج أهمية من منظور علم الأورام كذلك (الكبد الدهني وخطر السرطان).

كيف تؤدي السمنة إلى أمراض القلب والأوعية الدموية؟

تؤدي السمنة إلى أمراض القلب والأوعية الدموية عبر طريقين. الأول هو العبء الجسدي للدهون الزائدة: إذ يزداد حجم الدم الذي يجب على القلب ضخّه، ويزداد سُمك جدار القلب، وتؤدي الدهون في منطقة الحلق إلى انقطاع النفس النومي، والدهون المحيطة بالكليتين إلى ارتفاع ضغط الدم. والثاني هو النسيج الدهني «المريض» المختل وظيفيًّا: فهو يفرز إشارات التهابية وأحماضًا دهنية حرة، فيُحدث مقاومة للإنسولين والسكري وارتفاعًا في الكوليسترول الضار وتصلبًا في الشرايين وميلًا إلى التجلط.

الطريق الأول: مرض كتلة الدهون

يزيد النسيج الدهني الزائد من الاحتياجات الأيضية للجسم؛ وهذا يتطلب حجمًا أكبر من الدم ونتاجًا قلبيًّا أعلى. ومع مرور السنين يؤدي هذا العبء المستمر إلى توسّع البطين الأيسر وزيادة سُمك جداره واضطراب وظيفة الارتخاء فيه، فيسهم في قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ (HFpEF). كما أن الدهون النخابية المحيطة بالقلب قد تضغط عليه ضغطًا جسديًّا داخل غشاء التامور، فتقيّد امتلاءه.

ولهذه التأثيرات الميكانيكية أهمية خارج القلب أيضًا: فانقطاع النفس النومي يرفع ضغط الدم ويمهّد لاضطرابات النظم؛ والدهون داخل البطن وحول الكليتين تضغط على الكليتين فترفع ضغط الدم؛ والضغط على الأوردة مع قلة الحركة يزيدان خطر الجلطات (نمط الحياة الخامل).

الطريق الثاني: مرض الدهون المريضة (اعتلال النسيج الدهني)

النسيج الدهني عضو نشط يفرز إشارات هرمونية ومناعية. وحين يستمر فائض السعرات الحرارية مدة طويلة تتضخم الخلايا الدهنية، ولا يصلها ما يكفي من الدم، فتتعرض للإجهاد، وتتجمع الخلايا الالتهابية حولها. ويطلق هذا النسيج الدهني «المريض» في الدم كميات زائدة من الأحماض الدهنية الحرة والإشارات الالتهابية، ويُخلّ بالتوازن الهرموني. والنتيجة مقاومة الإنسولين والسكري من النوع الثاني (السكري في العالم وفي تركيا)، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الكوليسترول الضار (اضطراب شحوم الدم)، والميل إلى التجلط. وكلٌّ من هذه الحالات من الأسباب الرئيسية لأمراض القلب والأوعية الدموية (مقاومة الإنسولين والسكري، وما الالتهاب؟).

الدهون المحيطة بالقلب: أذى «من الخارج إلى الداخل»

يولي البيان أهمية خاصة للدهون النخابية الموجودة على سطح القلب. فهذه الدهون على تماس مباشر مع عضلة القلب والشرايين التاجية؛ وحين تختل وظيفتها قد تطلق الإشارات الالتهابية والأحماض الدهنية الضارة مباشرةً إلى الأنسجة المجاورة. وقد يسهم ذلك في تصلب الشرايين، وفي تليّف عضلة القلب، وفي اضطرابات النظم مثل الرجفان الأذيني. ويصف المؤلفون ذلك بأنه آلية «من الخارج إلى الداخل» تُكمل الأذى الذي يُلحقه الكوليسترول الضار والإشارات الالتهابية في الدم بالشريان «من الداخل إلى الخارج» (حقيقة الكوليسترول).

العلاج: هل لكل طريق علاج مستقل؟

لا يوصي البيان بخوارزميات علاجية منفصلة بحسب الطريق الغالب؛ بل يؤكد أن علاج السمنة الفعّال ينبغي أن يستهدف كتلة الدهون الزائدة والنسيج الدهني المختل وظيفيًّا معًا. وتوضح الدكتورة Caroline Apovian‏ من مستشفى Brigham and Women's أن الطريقين مترابطان، وأنه «ينبغي علاجهما معًا». وترى Apovian‏ أن الأشخاص الميّالين إلى تخزين الدهون في منطقة البطن قد يحتاجون إلى بدء العلاج عند قيم أدنى لمؤشر كتلة الجسم؛ ولذلك ينبغي ألا يُكتفى بمؤشر كتلة الجسم، بل أن يُنظر أيضًا إلى محيط الخصر وتركيب الجسم.

تأثير أدوية السمنة في القلب

تتزايد الأدلة على أن بعض أدوية السمنة تحسّن النتائج القلبية الوعائية بما يتجاوز تأثيرها في فقدان الوزن وفي عوامل الخطر التقليدية:

• دراسة SELECT: لدى 17,604‏ مرضى يعانون زيادة الوزن أو السمنة ولديهم مرض قلبي وعائي دون سكري، خفّض سيماغلوتيد بجرعة 2.4‏ ملغ الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (النوبة القلبية، والسكتة الدماغية، وفقدان الحياة لأسباب قلبية وعائية) بنسبة 20%‏ مقارنةً بالدواء الوهمي. وبالأرقام المطلقة، انخفض معدل الأحداث من 8.0%‏ إلى 6.5% (دواء Wegovy (سيماغلوتيد)).
• دراسة STEP-HFpEF: لدى مرضى HFpEF‏ المرتبط بالسمنة، حسّن سيماغلوتيد أعراض قصور القلب والوظيفة البدنية ومؤشرات الالتهاب؛ وبلغ متوسط فقدان الوزن 13.3%‏ مقابل 2.6%.
• دراسة SUMMIT: لدى 731‏ مريضًا يعانون السمنة وHFpEF‏، خفّض تيرزيباتيد خطر فقدان الحياة لأسباب قلبية وعائية أو تفاقم قصور القلب بنسبة 38% (معدل الأحداث 9.9%‏ مقابل 15.3%)‏، وحسّن جودة الحياة (دواء Mounjaro (تيرزيباتيد)).
• نظم القلب: مع أن أدوية GLP-1‏ ترفع معدل ضربات القلب بمقدار 2–3‏ ضربات في الدقيقة، فإنها تخفّض عبء الرجفان الأذيني بفضل فقدان الوزن وتراجع الالتهاب وإعادة التشكّل الإيجابية للأذينين.

وقد تناولنا في مقالات مستقلة ضبط جرعات هذه الأدوية وآثارها الجانبية وتأثيرها في الصحة النفسية (ضبط الجرعة في حقن التنحيف، وأدوية GLP-1‏ والصحة النفسية). وتوضح Apovian‏ أن الهدف هو إضفاء الطابع الشخصي على العلاج، لكن تحديد الأنماط الوراثية التي تستجيب على أفضل وجه لكل دواء أو جراحة أو نظام غذائي أو تمرين رياضي يتطلب قواعد بيانات ضخمة، وأن «ذلك سيستغرق سنوات».

ماذا يعني نهج «عالِج السمنة أولًا»؟

وتوضح Apovian‏ أن هذا النهج قد يمثّل تحوّلًا بالنسبة إلى أطباء الرعاية الأولية، لكنه ممارسة معتمدة منذ زمن طويل لدى أطباء طب السمنة. أما Pagidipati‏ فتؤكد أن التمييز بين الطريقين مفيد لفهم الآليات، لكن الأهم في يوم عيادة مزدحم هو إدراك أن السمنة قد تؤذي القلب عبر أكثر من طريق، واستخدام العلاجات المثبتة فائدتها للقلب والأوعية الدموية. وترى أن إدماج علاج السمنة في ممارسة طب القلب «ليس صعبًا كما يُظن».

توصيات لقرائنا

• لا تنظر إلى وزنك فقط، بل إلى محيط خصرك أيضًا: فتجاوزه 88‏ سم لدى النساء و102‏ سم لدى الرجال علامة على تراكم دهون البطن.
• إن كنت تشخر، أو يتوقف نفَسك في أثناء النوم، أو تشعر بالنعاس في النهار، فاطلب تقييمك من حيث انقطاع النفس النومي.
• أجرِ فحوص سكر الدم والكوليسترول ووظائف الكبد بانتظام (قيم الكوليسترول بحسب العمر)؛ فقد تكون دهون البطن خطرة حتى مع «الوزن الطبيعي».
• لا تستخدم أدوية السمنة إلا بتوصية من الطبيب وتحت متابعته (سيماغلوتيد وترخيصه في تركيا)؛ فالدواء لا يحلّ محلّ التغذية والتمرين الرياضي، بل يدعمهما (حمية البحر المتوسط والقلب).
• إن كنت مصابًا بمرض قلبي وعائي، فخطّط لعلاج السمنة بالتعاون مع طبيب القلب؛ فالتمرين المنتظم يحمي القلب بمعزل عن الوزن أيضًا (النشاط البدني المعتدل).
• إن زاد وزنك بعد علاج السرطان، فلا تنسَ أن علاج السمنة ينبغي أن يُخطَّط له بالتنسيق مع متابعة السرطان (دواء التنحيف بعد سرطان الثدي).

أسئلة شائعة

ما مرض كتلة الدهون وما مرض الدهون المريضة؟

مرض كتلة الدهون هو المشكلات الناجمة عن العبء الجسدي الذي تفرضه الدهون الزائدة على الجسم، مثل قصور القلب وانقطاع النفس النومي وارتفاع ضغط الدم والجلطات في الأوردة. أما مرض الدهون المريضة (اعتلال النسيج الدهني) فهو ما يُحدثه النسيج الدهني المختل وظيفيًّا من التهاب ومقاومة للإنسولين وسكري وارتفاع في الكوليسترول الضار وتصلب في الشرايين. وكثيرًا ما تجتمع الحالتان معًا.

لماذا تُعدّ الدهون المحيطة بالقلب (الدهون النخابية) مهمة؟

الدهون النخابية على تماس مباشر مع عضلة القلب والشرايين التاجية. وحين تختل وظيفتها قد تطلق الإشارات الالتهابية مباشرةً إلى الشريان وعضلة القلب، فتسهم في تصلب الشرايين وتليّف عضلة القلب واضطرابات النظم. كما قد تضغط على القلب ضغطًا جسديًّا فتقيّد امتلاءه.

هل تخفّض أدوية السمنة خطر النوبة القلبية؟

الأدلة تشير إلى ذلك. ففي دراسة SELECT‏ خفّض سيماغلوتيد الأحداث القلبية الوعائية الكبرى بنسبة 20%‏ لدى مرضى السمنة غير المصابين بالسكري والمصابين بمرض قلبي وعائي. وفي دراسة SUMMIT‏ خفّض تيرزيباتيد أحداث قصور القلب لدى مرضى السمنة المصابين بقصور القلب. وينبغي استخدام هذه الأدوية بتوصية من الطبيب وتحت متابعته.

هل يكفي مؤشر كتلة الجسم وحده؟

لا. فقد يختلف توزّع الدهون ووظيفتها اختلافًا كبيرًا بين شخصين لهما مؤشر كتلة الجسم نفسه. ومحيط الخصر وتركيب الجسم يعكسان الخطر على نحو أفضل، ولا سيما لدى الأشخاص الميّالين إلى تخزين الدهون في البطن، وقد يستدعيان بدء العلاج في وقت أبكر.

مسرد المصطلحات

اعتلال النسيج الدهني (الدهون المريضة)

اختلال الوظائف الهرمونية والمناعية والأيضية للنسيج الدهني.

مرض كتلة الدهون

الأمراض الناجمة عن العبء الجسدي الذي تفرضه الدهون الزائدة على الجسم.

الدهون النخابية

نسيج دهني يقع على سطح القلب داخل غشاء التامور، على تماس مع عضلة القلب والشرايين التاجية.

قصور القلب HFpEF‏

قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ؛ أي عجز القلب عن الارتخاء والامتلاء بالقدر الكافي رغم احتفاظه بقوة الضخ.

مقاومة الإنسولين

عجز الخلايا عن الاستجابة للإنسولين استجابة كافية؛ وهي مقدّمة للسكري من النوع الثاني.

تصلب الشرايين

تكوّن اللويحات في جدار الشريان نتيجة تراكم الدهون والالتهاب.

ناهضات مستقبلات GLP-1‏

مجموعة من الأدوية تحاكي هرمونًا معويًّا يزيد الإحساس بالشبع وينظّم سكر الدم (مثل سيماغلوتيد).

محيط الخصر

مؤشر بسيط وقوي لدهون البطن؛ وقد يعكس الخطر القلبي الوعائي على نحو أفضل من مؤشر كتلة الجسم.

انقطاع النفس الانسدادي النومي

انسداد المجرى التنفسي العلوي على نحو متكرر في أثناء النوم؛ ويمهّد لارتفاع ضغط الدم واضطرابات النظم.