Obezitatea dăunează inimii în două moduri: prin povara fizică a excesului de grăsime și prin grăsimea bolnavă (adiposopatie).

Grăsimea nu este doar o povară, ci un organ: cum afectează obezitatea inima?

O declarație de practică clinică a Asociației de Medicina Obezității (Obesity Medicine Association, OMA), publicată în revista Obesity Pillars, subliniază că obezitatea duce la boală cardiovasculară pe două căi distincte, dar strâns legate: povara fizică pe care excesul de grăsime o pune asupra organismului („boala masei de grăsime”) și efectele țesutului adipos disfuncțional asupra hormonilor, imunității și metabolismului („boala grăsimii bolnave”, adipozopatia). În loc ca tensiunea arterială, glicemia și colesterolul să fie tratate separat, declarația recomandă ca boala de fond, adică obezitatea, să fie tratată mai întâi și din timp. În acest articol explicăm cele două căi prin ilustrații și discutăm efectele dovedite ale medicamentelor pentru obezitate asupra inimii, precum și ce trebuie urmărit în practică. Despre semnificația și efectele obezității, importanța grăsimii abdominale și legătura dintre grăsimea brună și sănătate am scris în articole separate.

De ce este important acest subiect?

Din 1980, prevalența obezității s-a dublat în 73 de țări, iar obezitatea contribuie în fiecare an la milioane de pierderi de vieți, cele mai multe cauzate de boala cardiovasculară. Mulți ani, obezitatea a fost privită ca o afecțiune care contribuie la factori de risc „clasici”, precum hipertensiunea arterială, diabetul și colesterolul, iar tratamentul s-a concentrat pe acești factori de risc. Declarația definește însă obezitatea ca o boală de fond, care trebuie tratată în sine (factorii de risc ai bolii cardiovasculare).

Declarațiile științifice anterioare au fost scrise mai ales din perspectiva cardiologiei; aceasta reflectă viziunea specialiștilor în medicina obezității. Dr. Neha Pagidipati, cardiolog specializat în prevenție la Universitatea Duke, subliniază că medicii cardiologi ar trebui să considere tratamentul obezității o parte esențială a prevenirii bolii cardiovasculare. Pentru că obezitatea nu afectează doar inima, ci și ficatul, rinichii și riscul unor tipuri de cancer, această abordare este importantă și din perspectivă oncologică (ficatul gras și riscul de cancer).

Cum duce obezitatea la boală cardiovasculară?

Obezitatea duce la boală cardiovasculară pe două căi. Prima este povara fizică a excesului de grăsime: crește volumul de sânge pe care inima trebuie să îl pompeze, peretele inimii se îngroașă, grăsimea din jurul gâtului duce la apnee în somn, iar cea din jurul rinichilor, la creșterea tensiunii arteriale. A doua este țesutul adipos disfuncțional, „bolnav”: prin eliberarea de semnale inflamatorii și acizi grași liberi, el generează rezistență la insulină, diabet, colesterol „rău”, ateroscleroză și tendință la formarea cheagurilor.

Prima cale: boala masei de grăsime

Excesul de țesut adipos crește nevoile metabolice ale organismului, ceea ce impune un volum de sânge mai mare și un debit cardiac mai ridicat. În timp, această povară permanentă duce la dilatarea ventriculului stâng, la îngroșarea peretelui său și la afectarea relaxării, contribuind la insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată (HFpEF). Grăsimea epicardică, care înconjoară inima, poate de asemenea să comprime fizic inima în interiorul pericardului și să îi limiteze umplerea.

Aceste efecte mecanice contează și dincolo de inimă: apneea în somn crește tensiunea arterială și favorizează tulburările de ritm; grăsimea din abdomen și din jurul rinichilor comprimă rinichii și crește tensiunea; presiunea asupra venelor și sedentarismul cresc riscul de cheaguri (stilul de viață sedentar).

A doua cale: boala grăsimii bolnave (adipozopatia)

Țesutul adipos este un organ activ, care secretă semnale hormonale și imune. Când surplusul de calorii persistă mult timp, celulele adipoase se măresc, nu mai sunt irigate suficient și intră în stres; în jurul lor se adună celule inflamatorii. Acest țesut adipos „bolnav” eliberează în sânge cantități mari de acizi grași liberi și semnale inflamatorii și perturbă echilibrul hormonal. Rezultatul: rezistență la insulină și diabet de tip 2 (diabetul în lume și în Turcia), hipertensiune arterială, colesterol „rău” (dislipidemie) și tendință la formarea cheagurilor. Fiecare dintre acestea se numără printre principalele cauze ale bolii cardiovasculare (rezistența la insulină și diabetul, ce este inflamația).

Grăsimea din jurul inimii: leziune „din exterior spre interior”

Declarația acordă o atenție specială grăsimii epicardice de pe suprafața inimii. Această grăsime se află în contact direct cu mușchiul inimii și cu arterele coronare; când devine disfuncțională, poate elibera semnale inflamatorii și acizi grași nocivi direct în țesuturile învecinate. Aceasta poate contribui la ateroscleroză, la rigidizarea mușchiului inimii (fibroză) și la tulburări de ritm precum fibrilația atrială. Autorii descriu acest proces ca pe un mecanism „din exterior spre interior”, care completează leziunea produsă vasului „din interior spre exterior” de colesterolul „rău” și de semnalele inflamatorii din sânge (adevărul despre colesterol).

Tratamentul: separat pentru fiecare cale?

Declarația nu propune algoritmi de tratament separați în funcție de calea predominantă; ea subliniază că un tratament eficient al obezității trebuie să vizeze atât excesul de masă de grăsime, cât și țesutul adipos disfuncțional. Dr. Caroline Apovian, de la Spitalul Brigham and Women's, arată că cele două căi sunt legate între ele și trebuie „tratate împreună”. Potrivit lui Apovian, la persoanele predispuse să acumuleze grăsime în zona abdominală poate fi necesar ca tratamentul să înceapă la valori mai mici ale indicelui de masă corporală; de aceea trebuie privite nu doar indicele de masă corporală, ci și circumferința taliei și compoziția corporală.

Efectul medicamentelor pentru obezitate asupra inimii

Se acumulează tot mai multe dovezi că unele medicamente pentru obezitate îmbunătățesc evoluția cardiovasculară dincolo de efectele lor asupra greutății și a factorilor de risc clasici:

• SELECT: La 17.604 pacienți supraponderali sau cu obezitate, fără diabet, dar cu boală cardiovasculară, semaglutida 2,4 mg a redus cu 20% față de placebo evenimentele cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascular cerebral, pierderea vieții din cauze cardiovasculare). În termeni absoluți, rata evenimentelor a scăzut de la 8,0% la 6,5% (Wegovy (semaglutidă)).
• STEP-HFpEF: La pacienții cu HFpEF asociată obezității, semaglutida a ameliorat simptomele insuficienței cardiace, funcția fizică și markerii inflamatori; scăderea medie în greutate a fost de 13,3% față de 2,6%.
• SUMMIT: La 731 de pacienți cu obezitate și HFpEF, tirzepatida a redus cu 38% riscul de pierdere a vieții din cauze cardiovasculare sau de agravare a insuficienței cardiace (rata evenimentelor: 9,9% față de 15,3%) și a îmbunătățit calitatea vieții (Mounjaro (tirzepatidă)).
• Ritmul cardiac: Deși medicamentele GLP-1 cresc frecvența cardiacă cu 2–3 bătăi pe minut, ele reduc povara fibrilației atriale prin scăderea în greutate, reducerea inflamației și remodelarea favorabilă a atriilor.

Ajustarea dozelor, efectele adverse și efectele acestor medicamente asupra sănătății mintale au fost discutate în articole separate (ajustarea dozei la injecțiile pentru slăbit, medicamentele GLP-1 și sănătatea mintală). Apovian arată că obiectivul este personalizarea tratamentului, dar că, pentru a afla ce profiluri genetice răspund cel mai bine la un anumit medicament, la chirurgie, la dietă sau la exercițiu fizic, este nevoie de baze de date mari și că „mai sunt ani până acolo”.

Ce înseamnă „tratează mai întâi obezitatea”?

Apovian arată că această abordare poate reprezenta o schimbare pentru medicii de familie, dar că pentru specialiștii în medicina obezității este de mult practica standard. Pagidipati subliniază, la rândul ei, că distincția dintre cele două căi este utilă pentru înțelegerea mecanismelor, dar că, într-o zi aglomerată de consultații, important este să știi că obezitatea poate afecta inima pe mai multe căi și să folosești tratamentele cu beneficiu cardiovascular dovedit. Potrivit ei, integrarea tratamentului obezității în practica de cardiologie „nu este atât de grea pe cât se crede”.

Recomandări pentru cititorii noștri

• Nu vă uitați doar la greutate, ci și la circumferința taliei: peste 88 cm la femei și peste 102 cm la bărbați este un semn de grăsime abdominală în exces.
• Dacă sforăiți, aveți opriri ale respirației în somn sau somnolență în timpul zilei, cereți o evaluare pentru apneea în somn.
• Faceți-vă regulat analizele pentru glicemie, colesterol și ficat (valorile colesterolului în funcție de vârstă); chiar și la o „greutate normală”, grăsimea abdominală poate fi riscantă.
• Folosiți medicamentele pentru obezitate doar la recomandarea și sub supravegherea medicului (semaglutida și autorizarea ei în Turcia); medicamentul nu înlocuiește alimentația și exercițiul fizic, ci le susține (dieta mediteraneeană și inima).
• Dacă aveți o boală cardiovasculară, planificați tratamentul obezității împreună cu cardiologul; exercițiul fizic regulat protejează inima și independent de greutate (activitatea fizică moderată).
• Dacă ați luat în greutate după tratamentul pentru cancer, nu uitați că tratamentul obezității trebuie planificat împreună cu monitorizarea oncologică (medicamentul pentru slăbit după cancerul mamar).

Întrebări frecvente

Ce sunt boala masei de grăsime și boala grăsimii bolnave?

Boala masei de grăsime cuprinde problemele produse de povara fizică pe care excesul de grăsime o pune asupra organismului, precum insuficiența cardiacă, apneea în somn, hipertensiunea arterială și cheagurile din vene. Boala grăsimii bolnave (adipozopatia) înseamnă că țesutul adipos disfuncțional duce la inflamație, rezistență la insulină, diabet, colesterol „rău” și ateroscleroză. Cele două afecțiuni coexistă adesea.

De ce este importantă grăsimea din jurul inimii (grăsimea epicardică)?

Grăsimea epicardică se află în contact direct cu mușchiul inimii și cu arterele coronare. Când devine disfuncțională, eliberează semnale inflamatorii direct către vas și către mușchiul inimii și poate contribui la ateroscleroză, la rigidizarea mușchiului inimii și la tulburări de ritm. În plus, poate comprima fizic inima și îi poate limita umplerea.

Reduc medicamentele pentru obezitate riscul de infarct?

Dovezile indică acest lucru. În studiul SELECT, semaglutida a redus cu 20% evenimentele cardiovasculare majore la pacienți cu obezitate și boală cardiovasculară, fără diabet. În studiul SUMMIT, tirzepatida a redus evenimentele de insuficiență cardiacă la pacienții cu obezitate și insuficiență cardiacă. Aceste medicamente trebuie folosite la recomandarea și sub supravegherea medicului.

Este suficient doar indicele de masă corporală?

Nu. La două persoane cu același indice de masă corporală, distribuția și funcția grăsimii pot fi foarte diferite. Circumferința taliei și compoziția corporală arată mai bine riscul, mai ales la persoanele predispuse să acumuleze grăsime abdominală, și pot impune începerea mai timpurie a tratamentului.

Glosar

Adipozopatie (grăsime bolnavă)

Perturbarea funcțiilor hormonale, imune și metabolice ale țesutului adipos.

Boala masei de grăsime

Bolile produse de povara fizică pe care excesul de grăsime o pune asupra organismului.

Grăsime epicardică

Țesut adipos de pe suprafața inimii, în interiorul pericardului, aflat în contact cu mușchiul inimii și cu arterele coronare.

HFpEF

Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; inima își păstrează forța de pompare, dar nu se relaxează și nu se umple suficient.

Rezistență la insulină

Incapacitatea celulelor de a răspunde suficient la insulină; precursorul diabetului de tip 2.

Ateroscleroză

Formarea de plăci prin acumularea de grăsime și inflamație în peretele vascular; întărirea arterelor.

Agonist al receptorului GLP-1

Grup de medicamente care imită un hormon intestinal ce crește senzația de sațietate și reglează glicemia (de exemplu, semaglutida).

Circumferința taliei

Indicator simplu și puternic al grăsimii abdominale; poate reflecta riscul cardiovascular mai bine decât indicele de masă corporală.

Apnee obstructivă în somn

Obstrucția repetată a căilor respiratorii superioare în timpul somnului; favorizează hipertensiunea arterială și tulburările de ritm.