Inhibitorii de EGFR: gestionarea erupției și a paronichiei, ghid practic pentru pacienți

Inhibitorii de EGFR (tablete precum osimertinib, afatinib, gefitinib și erlotinib, și anticorpi precum amivantamab) blochează calea EGFR în celula canceroasă, dar afectează și EGFR din celulele sănătoase ale pielii; de aceea, majoritatea persoanelor aflate în tratament dezvoltă o erupție asemănătoare acneei pe față, scalp și partea superioară a trunchiului, piele uscată și inflamație în jurul unghiilor (paronichie). Nu este o alergie și adesea nu este nici infecție; este un efect secundar care trebuie gestionat în timp ce medicamentul continuă. Frecvența diferă mult în funcție de medicament: potrivit surselor, erupția severă (grad 3 sau mai mare) este de aproximativ 1% cu osimertinib și de 16–17% cu afatinib și cu amivantamab plus lazertinib. Hidratarea regulată, protecția solară și, cu acordul medicului, antibioticele preventive pot reduce problema. Acest articol nu este pentru a vă trata singur, ci pentru a ști ce să raportați, când și cui: nu opriți medicamentul și nu schimbați doza pe cont propriu, iar modificările pielii și unghiilor comunicați-le din timp echipei de oncologie.

Cauzează inhibitorii de EGFR probleme ale pielii și unghiilor?

Da. Conform rezumatului eviQ din Australia, erupția asemănătoare acneei (papulopustuloasă) este cea mai frecventă reacție cutanată la inhibitorii de EGFR și rezultă direct din blocarea EGFR; nu este o reacție alergică. Erupția este de obicei sterilă, adică nu este cauzată de bacterii, deși mai târziu se poate adăuga o infecție secundară. Apare mai ales unde glandele sebacee sunt numeroase, adică pe față (nas, obraji, frunte, bărbie), scalp, umeri și partea superioară a trunchiului; palmele, tălpile și mucoasele sunt de obicei cruțate.

Aceste informații se bazează pe două surse diferite: rezumatul eviQ a fost scris mai ales pentru cetuximab, panitumumab, gefitinib, erlotinib și lapatinib; duratele mediane până la debut provin din studiul CHRYSALIS cu amivantamab administrat singur, raportate pe pagina producătorului. Aceeași durată nu se aplică fiecărui pacient și fiecărui medicament.

Cât de frecvent apare și cum diferă în funcție de medicament?

Efectele secundare cutanate și ale unghiilor nu apar cu aceeași frecvență la fiecare inhibitor de EGFR. Tabelul de mai jos reunește date din studii preluate din prospecte și din pagina de informații medicale a producătorului. Fiind din studii diferite, ele oferă o idee aproximativă, nu o comparație directă:

Ratele erupției severe

Care sunt simptomele și când încep?

Simptomele încep în primele săptămâni după începerea medicamentului și se schimbă în timp. Sursele enumeră următoarele:

• Bubițe roșii și pustule inflamate pe față, scalp, gât și partea superioară a trunchiului (erupție asemănătoare acneei)
• Sensibilitate, arsură, înțepături sau mâncărime a pielii
• Piele uscată, care se descuamează și crapă; fisuri mai ales la vârfurile degetelor și pe călcâie
• Roșeață, crustificare și durere a scalpului
• Roșeață, umflare și durere la marginile unghiilor, cu secreție în jur
• În timp, țesut ridicat, asemănător cărnii, care sângerează ușor la marginea unghiei (leziune asemănătoare granulomului piogen)

Erupția și problemele unghiale pot începe ușor în primele zile și pot crește în decurs de săptămâni. Conform rezumatului eviQ, roșeața și uscăciunea pot persista după ce erupția s-a calmat.

Prevenire: îngrijirea zilnică a pielii și tratamentul preventiv

Mesajul comun al surselor este să începeți îngrijirea pielii din prima zi a medicamentului și să anunțați echipa la primul semn. eviQ și pagina producătorului enumeră următoarele măsuri zilnice:

• Hidratare: Aplicați o cremă hidratantă groasă, fără alcool, de cel puțin două ori pe zi; cremele și unguentele sunt preferate loțiunilor și gelurilor.
• Protecție solară: Evitați soarele, folosiți îmbrăcăminte de protecție și pălărie și aplicați o cremă de protecție solară cu spectru larg, SPF 30 sau mai mare, cu dioxid de titan sau oxid de zinc (eviQ recomandă SPF 50 sau mai mare). Nu aplicați cremă solară pe zona de radioterapie.
• Evitarea căldurii: Aburul, sauna, băile fierbinți, pernele de încălzire și exercițiile intense pot declanșa erupția; faceți dușuri scurte, călduțe și folosiți ulei de baie în loc de săpun sau gel de duș.
• Evitarea produselor nepotrivite: Produsele antiacnee fără prescripție (retinoizi, peroxid de benzoil), anestezicele topice, cremele cu difenhidramină și produsele antibacteriene, cu alcool sau parfumate pot usca sau irita și mai mult pielea. Gelurile pe bază de alcool și dezinfectantele pentru mâini cresc și ele uscăciunea.
• Unghiile: Reduceți presiunea și frecarea la vârfurile degetelor și la marginile unghiilor; evitați încălțămintea strâmtă.

Dovezile pentru tratamentul preventiv provin din următoarele studii. În studiul STEPP cu panitumumab (un anticorp), un program preventiv început cu o zi înainte de medicament și continuat 6 săptămâni (hidratant, cremă solară, cremă cu hidrocortizon 1% seara și doxiciclină 100 mg de două ori pe zi) a fost comparat cu tratamentul început după apariția erupției; toxicitatea cutanată de grad 2 a fost 29% față de 62% (rezumatul eviQ). Acel studiu a fost făcut la pacienți cu cancer colorectal; nu se aplică direct tabletelor folosite în cancerul pulmonar. Pentru amivantamab cu lazertinib, producătorul precizează că antibioticele preventive (cremă sau tabletă) trebuie luate serios în considerare în primele 8 săptămâni, cu rețete de rezervă pregătite de la început.

Studiul COCOON: un program preventiv pentru persoanele care iau amivantamab cu lazertinib

COCOON este un studiu randomizat, deschis, de fază 2, la pacienți cu cancer pulmonar cu o modificare EGFR care au primit amivantamab cu lazertinib în prima linie. Analiza intermediară a evaluat 138 de pacienți (70 în programul preventiv, 68 cu îngrijire standard; studiul în ansamblu este raportat ca incluzând 201 pacienți). Programul preventiv a constat din doxiciclină sau minociclină 100 mg de două ori pe zi timp de 12 săptămâni, clindamicină 1% pe scalp, soluție de spălare cu clorhexidină 4% pentru mâini și picioare și o cremă hidratantă cu ceramide zilnic. Efectele secundare cutanate de grad 2 sau mai mare în primele 12 săptămâni au fost 38,6% față de 76,5% (raport de șanse 0,19; interval de încredere 95% 0,09–0,40). Întreruperea medicamentului a fost raportată la 16% față de 34%, iar reducerea dozei la 7% față de 19%.

Cum se gestionează erupția dacă apare?

Abordarea medicilor depinde de severitatea erupției. Mai jos este un rezumat al regimului sugerat de eviQ; este o sursă pentru medici și nu un plan pe care pacientul să îl aplice singur:

eviQ sugerează evitarea unui corticosteroid topic combinat cu un antibiotic în erupția de grad 3–4, deoarece această combinație poate prelungi erupția din faza tardivă. Pentru amivantamab cu lazertinib, producătorul precizează că trebuie cerută o părere dermatologică dacă erupția de grad 2 nu se ameliorează în 2 săptămâni, devine de grad 3 sau pare atipică.

Cum se gestionează paronichia (inflamația pliului unghial)?

Paronichia înseamnă roșeață, umflare și durere în pliurile laterale și din spate ale unghiei; în timp, acolo se poate dezvolta țesut de granulație ridicat, care sângerează ușor. Pacientul observă adesea doar unghiile mâinilor; experții subliniază că și unghiile picioarelor trebuie examinate separat. Abordarea din surse este în trepte:

• Pasul 1, băi antiseptice: Băile călduțe cu înălbitor diluat, compuși de iod sau oțet alb ajută la prevenirea suprainfecției și se intensifică dacă apare infecția (pagina ESMO, scrisă pentru inhibitori multikinazici; experții OncLive menționează și băile cu apă caldă și oțet). Medicul vă spune ce amestec și ce frecvență vi se potrivesc.
• Pasul 2, steroid topic puternic: Tratamentul de primă linie sunt corticosteroizii topici de potență mare; inhibitorii de calcineurină sunt o alternativă. Antibioticele din grupa tetraciclinelor se folosesc pentru a reduce inflamația.
• Pasul 3, antibiotice doar când este nevoie: Medicamentele antimicrobiene se dau pentru infecția dovedită prin cultură; de aceea medicul poate dori să recolteze o cultură înainte de a alege un medicament.
• Pasul 4, țesut ridicat (leziune asemănătoare granulomului): Se pot aplica electrocauterizare sau cauterizare cu nitrat de argint; dacă acestea nu sunt suficiente, se are în vedere îndepărtarea plăcii unghiale. Se recomandă control săptămânal.
• Sprijin: Contribuția unui dermatolog și a unui podolog poate fi utilă. Într-o serie mică de cazuri (9 pacienți), gelul cu timolol 0,5% aplicat de două ori pe zi a dat răspuns complet la 13 din 25 de leziuni; aceste dovezi sunt limitate și nu reprezintă o recomandare de rutină.

Experții afirmă că, în paronichia de grad 2 sau mai mare, se are în vedere reducerea dozei sau întreruperea temporară a inhibitorului de EGFR. Faptul că pacienții trimit echipei fotografii ale pielii și unghiilor poate ușura urmărirea fără deplasare la spital.

Când se reduce doza sau se întrerupe medicamentul?

Dacă efectul secundar cutanat nu poate fi controlat, medicii pot opri temporar medicamentul sau pot reduce doza; scopul este de a putea continua medicamentul în siguranță pe termen lung. Aceste decizii diferă în funcție de medicament:

• Afatinib: Medicamentul se oprește în cazul unei reacții cutanate de grad 2 prelungite (mai mult de 7 zile) sau intolerabile; când se ameliorează, se reia cu o doză zilnică mai mică cu 10 mg. Se oprește definitiv în cazul leziunilor cutanate buloase, veziculare sau exfoliative care pun viața în pericol.
• Amivantamab cu lazertinib: În erupția de grad 3, amivantamab se oprește până când scade la gradul 2 sau mai mic; în erupția de grad 4, lazertinib se oprește temporar, iar amivantamab se oprește definitiv; în afecțiunile severe cu vezicule sau descuamare, amivantamab se oprește definitiv.
• Regulă generală: În erupția de grad 1, doza rămâne în mare parte aceeași și se reevaluează după 2 săptămâni.

Aceste informații sunt preluate din prospecte și de pe paginile producătorilor; planul care se aplică în cazul dumneavoastră este decizia medicului.

Întrebări pe care le puteți pune oncologului

Întrebări frecvente

De ce provoacă inhibitorii de EGFR o erupție cutanată?

EGFR se găsește nu numai în celulele canceroase, ci și în celulele pielii și ale unghiei. Când medicamentul blochează această cale, pe piele apare o erupție inflamată, asemănătoare acneei. Nu este o alergie.

Când începe erupția și cât durează?

Conform rezumatului eviQ, începe mai ales în primele 4 săptămâni; faza cu bubițe se vede în săptămânile 1–3, iar crustificarea în săptămânile 3–5. Roșeața și uscăciunea pot persista după dispariția erupției. Durata variază în funcție de persoană și de medicament.

Iau osimertinib; voi avea probleme de piele?

În datele FLAURA, erupția cu osimertinib a fost 58%, pielea uscată 36% și toxicitatea unghială 35%; erupția severă (grad 3 sau mai mare) este 1,1%. Deci efectul secundar poate fi frecvent, dar este în mare parte ușor.

Ce trebuie să fac pentru inflamația pliului unghial?

Spuneți medicului din timp. Sursele menționează băi antiseptice, un steroid topic puternic și, dacă este nevoie, antibiotice; dacă există țesut ridicat, pot fi necesare proceduri precum cauterizarea. Nu încercați acasă amestecuri proprii fără să întrebați medicul.

Sunt necesare antibiotice preventive pentru toată lumea?

Nu. În combinațiile cu efecte secundare cutanate frecvente, precum amivantamab cu lazertinib, se iau în considerare antibiotice preventive în primele săptămâni; pentru alte medicamente, medicul decide de la caz la caz.

La ce să fiu atent când aleg crema de protecție solară și hidratantul?

Se recomandă un hidratant gros, fără alcool, și o cremă de protecție solară cu spectru larg, SPF 30 sau mai mare; sunt preferate cele cu dioxid de titan sau oxid de zinc. Evitați produsele parfumate și pe bază de alcool.

Trebuie să opresc medicamentul?

În majoritatea cazurilor, nu. Dacă efectul secundar este sever, medicul poate reduce doza sau poate face o pauză temporară. Decizia de oprire sau de schimbare a dozei aparține medicului; nu o schimbați singur.

Glosar

EGFR

Receptorul factorului de creștere epidermal; o proteină de suprafață care dirijează creșterea celulară, prezentă în celulele canceroase și în celulele pielii.

Inhibitor de EGFR

Un medicament care blochează calea EGFR; poate fi o tabletă (osimertinib, afatinib) sau un anticorp (amivantamab, cetuximab).

Erupție acneiformă (papulopustuloasă)

O erupție de bubițe și pustule inflamate care seamănă cu acneea, dar nu este cauzată de bacterii.

Paronichie

Inflamația pliurilor laterale și din spate ale unghiei, cu roșeață, umflare și durere.

Leziune asemănătoare granulomului piogen

Țesut de granulație ridicat, care sângerează ușor, ce se dezvoltă la marginea unghiei.

Grad (CTCAE)

Sistemul standard care gradează severitatea unui efect secundar de la 1 la 4.

Emolient (hidratant)

O cremă sau un unguent care înmoaie pielea și reduce pierderea de apă.

Baie antiseptică

O baie în soluție antiseptică diluată sau în apă cu oțet pentru a reduce germenii.

Tratament preventiv (proactiv)

Tratament început odată cu medicamentul, înainte de apariția efectului secundar.

Studiu randomizat deschis

Un studiu în care pacienții sunt repartizați aleatoriu în grupuri, dar pacientul și medicul știu ce tratament se primește.