EGFR-Inhibitoren: Hautausschlag und Paronychie richtig handhaben, ein Praxisratgeber

EGFR-Inhibitoren (Tabletten wie Osimertinib, Afatinib, Gefitinib und Erlotinib sowie Antikörper wie Amivantamab) blockieren den EGFR-Signalweg in der Krebszelle, wirken aber auch auf den EGFR gesunder Hautzellen; deshalb entwickeln die meisten Behandelten einen akneähnlichen Ausschlag an Gesicht, Kopfhaut und oberem Rumpf, trockene Haut und eine Entzündung um die Nägel (Paronychie). Das ist keine Allergie und oft auch keine Infektion; es ist eine Nebenwirkung, die während der Behandlung beherrscht werden muss. Die Häufigkeit unterscheidet sich stark je nach Medikament: Laut den Quellen liegt der schwere Ausschlag (Grad 3 oder höher) bei etwa 1 % unter Osimertinib und bei 16–17 % unter Afatinib sowie unter Amivantamab plus Lazertinib. Regelmäßiges Eincremen, Sonnenschutz und, wenn die Ärztin oder der Arzt zustimmt, vorbeugende Antibiotika können das Problem mildern. Dieser Artikel ist nicht zur Selbstbehandlung gedacht, sondern damit Sie wissen, was Sie wann und wem melden: Setzen Sie das Medikament nicht eigenmächtig ab und ändern Sie die Dosis nicht, und melden Sie Veränderungen an Haut und Nägeln früh Ihrem Onkologie-Team.

Verursachen EGFR-Inhibitoren Haut- und Nagelprobleme?

Ja. Laut der Zusammenfassung von eviQ aus Australien ist der akneähnliche (papulopustulöse) Ausschlag die häufigste Hautreaktion auf EGFR-Inhibitoren und entsteht direkt durch die Blockade des EGFR; es ist keine allergische Reaktion. Der Ausschlag ist meist steril, also nicht durch Bakterien verursacht, auch wenn später eine Sekundärinfektion hinzukommen kann. Er tritt vor allem dort auf, wo Talgdrüsen dicht liegen, also im Gesicht (Nase, Wangen, Stirn, Kinn), auf der Kopfhaut, an den Schultern und am oberen Rumpf; Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute bleiben meist verschont.

Diese Angaben beruhen auf zwei verschiedenen Quellen: Die eviQ-Zusammenfassung wurde vor allem für Cetuximab, Panitumumab, Gefitinib, Erlotinib und Lapatinib verfasst; die medianen Zeiten bis zum Beginn stammen aus der CHRYSALIS-Studie mit Amivantamab als Monotherapie, wie auf der Seite des Herstellers berichtet. Dieselbe Zeitspanne gilt nicht für jeden Patienten und jedes Medikament.

Wie häufig ist es und wie unterscheidet es sich je nach Medikament?

Haut- und Nagelnebenwirkungen treten nicht bei jedem EGFR-Inhibitor gleich häufig auf. Die folgende Tabelle fasst Studiendaten aus den Fachinformationen und von der medizinischen Informationsseite des Herstellers zusammen. Da sie aus verschiedenen Studien stammen, geben sie einen groben Eindruck und keinen direkten Vergleich:

Raten des schweren Ausschlags

Welche Symptome gibt es und wann beginnen sie?

Die Symptome beginnen in den ersten Wochen nach Beginn des Medikaments und verändern sich im Verlauf. Die Quellen nennen Folgendes:

• Rote Knötchen und entzündete Pusteln an Gesicht, Kopfhaut, Hals und oberem Rumpf (akneähnlicher Ausschlag)
• Empfindlichkeit, Brennen, Stechen oder Juckreiz der Haut
• Trockene, schuppende und rissige Haut; Einrisse vor allem an Fingerspitzen und Fersen
• Rötung, Krustenbildung und Schmerzen der Kopfhaut
• Rötung, Schwellung und Schmerzen an den Nagelrändern, mit Nässen in der Umgebung
• Im Verlauf erhabenes, fleischartiges, leicht blutendes Gewebe am Nagelrand (pyogenes Granulom-ähnliche Läsion)

Ausschlag und Nagelprobleme können in den ersten Tagen mild beginnen und sich über Wochen verstärken. Laut eviQ-Zusammenfassung können Rötung und Trockenheit auch nach Abklingen des Ausschlags bestehen bleiben.

Vorbeugung: tägliche Hautpflege und vorbeugende Behandlung

Die gemeinsame Botschaft der Quellen lautet, die Hautpflege vom ersten Tag des Medikaments an zu beginnen und das Team beim ersten Anzeichen zu informieren. eviQ und die Seite des Medikamentenherstellers nennen die folgenden täglichen Maßnahmen:

• Eincremen: Tragen Sie mindestens zweimal täglich eine alkoholfreie, reichhaltige Feuchtigkeitscreme auf; Cremes und Salben werden Lotionen und Gelen vorgezogen.
• Sonnenschutz: Meiden Sie die Sonne, tragen Sie Schutzkleidung und Hut und verwenden Sie einen Breitband-Sonnenschutz mit Lichtschutzfaktor 30 oder höher mit Titandioxid oder Zinkoxid (eviQ empfiehlt LSF 50 oder höher). Tragen Sie keinen Sonnenschutz auf das Bestrahlungsfeld auf.
• Hitze meiden: Dampf, Sauna, heiße Bäder, Heizkissen und intensiver Sport können den Ausschlag auslösen; duschen Sie kurz und lauwarm und nehmen Sie Badeöl statt Seife oder Duschgel.
• Ungeeignete Produkte meiden: Rezeptfreie Aknemittel (Retinoide, Benzoylperoxid), lokale Betäubungsmittel, Diphenhydramin-Cremes sowie antibakterielle, alkoholhaltige oder parfümierte Produkte können die Haut weiter austrocknen oder reizen. Auch Gele auf Alkoholbasis und Händedesinfektionsmittel verstärken die Trockenheit.
• Nägel: Verringern Sie Druck und Reibung an den Fingerspitzen und Nagelrändern; vermeiden Sie enge Schuhe.

Die Belege für eine vorbeugende Behandlung stammen aus folgenden Studien. In der STEPP-Studie mit Panitumumab (einem Antikörper) wurde ein vorbeugendes Programm, das einen Tag vor dem Medikament begann und 6 Wochen dauerte (Feuchtigkeitscreme, Sonnenschutz, 1-prozentige Hydrocortison-Creme am Abend und Doxycyclin 100 mg zweimal täglich), mit einer erst nach Auftreten des Ausschlags begonnenen Behandlung verglichen; die Hauttoxizität Grad 2 lag bei 29 % gegenüber 62 % (eviQ-Zusammenfassung). Diese Studie wurde bei Patienten mit Darmkrebs durchgeführt; sie lässt sich nicht direkt auf die beim Lungenkrebs eingesetzten Tabletten übertragen. Für Amivantamab mit Lazertinib gibt der Hersteller an, dass vorbeugende Antibiotika (Creme oder Tablette) in den ersten 8 Wochen ernsthaft erwogen werden sollten, mit von Anfang an bereitliegenden Ersatzrezepten.

Die COCOON-Studie: ein vorbeugendes Programm für Menschen unter Amivantamab mit Lazertinib

COCOON ist eine randomisierte, offene Phase-2-Studie bei Patienten mit Lungenkrebs und einer EGFR-Veränderung, die in der Erstlinie Amivantamab mit Lazertinib erhielten. Die Zwischenanalyse bewertete 138 Patienten (70 im vorbeugenden Programm, 68 unter Standardpflege; die Studie insgesamt soll 201 Patienten umfassen). Das vorbeugende Programm bestand aus Doxycyclin oder Minocyclin 100 mg zweimal täglich über 12 Wochen, 1-prozentigem Clindamycin auf der Kopfhaut, 4-prozentiger Chlorhexidin-Waschlösung für Hände und Füße und einer täglichen ceramidhaltigen Feuchtigkeitscreme. Hautnebenwirkungen Grad 2 oder höher in den ersten 12 Wochen lagen bei 38,6 % gegenüber 76,5 % (Odds Ratio 0,19; 95-%-Konfidenzintervall 0,09–0,40). Eine Unterbrechung des Medikaments wurde bei 16 % gegenüber 34 % berichtet, eine Dosisreduktion bei 7 % gegenüber 19 %.

Wie wird der Ausschlag behandelt, wenn er auftritt?

Das Vorgehen der Ärztinnen und Ärzte richtet sich nach dem Schweregrad des Ausschlags. Unten steht eine Zusammenfassung des von eviQ vorgeschlagenen Schemas; es ist eine Quelle für Ärzte und kein Plan, den Patienten selbst anwenden sollen:

eviQ empfiehlt, beim Ausschlag Grad 3–4 ein lokales Kortikosteroid nicht mit einem Antibiotikum zu kombinieren, da diese Kombination den Ausschlag der Spätphase verlängern kann. Für Amivantamab mit Lazertinib gibt der Hersteller an, dass eine dermatologische Meinung eingeholt werden sollte, wenn sich ein Ausschlag Grad 2 innerhalb von 2 Wochen nicht bessert, Grad 3 erreicht oder atypisch aussieht.

Wie wird die Paronychie (Nagelfalzentzündung) behandelt?

Paronychie bedeutet Rötung, Schwellung und Schmerzen in den seitlichen und hinteren Falzen des Nagels; mit der Zeit kann sich dort erhabenes, leicht blutendes Granulationsgewebe bilden. Die Betroffenen bemerken oft nur die Fingernägel; Fachleute betonen, dass auch die Zehennägel gesondert untersucht werden müssen. Das Vorgehen in den Quellen erfolgt stufenweise:

• Schritt 1, antiseptische Bäder: Lauwarme Bäder mit verdünntem Bleichmittel, Jodverbindungen oder weißem Essig helfen, eine Superinfektion zu verhindern, und werden bei Infektion verstärkt (ESMO-Seite, verfasst für Multikinase-Inhibitoren; die OncLive-Experten nennen auch Bäder mit warmem Wasser und Essig). Welche Mischung und Häufigkeit zu Ihnen passt, sagt Ihnen Ihre Ärztin oder Ihr Arzt.
• Schritt 2, starkes lokales Steroid: Die Erstlinienbehandlung sind hochpotente lokale Kortikosteroide; Calcineurin-Inhibitoren sind eine Alternative. Antibiotika aus der Tetracyclin-Gruppe werden eingesetzt, um die Entzündung zu verringern.
• Schritt 3, Antibiotika nur bei Bedarf: Antimikrobielle Mittel werden bei kulturell gesicherter Infektion gegeben; deshalb möchte die Ärztin oder der Arzt vor der Medikamentenwahl möglicherweise eine Kultur abnehmen.
• Schritt 4, erhabenes Gewebe (granulomähnliche Läsion): Elektrokaustik oder Verätzung mit Silbernitrat kann angewendet werden; reicht das nicht, wird die Entfernung der Nagelplatte erwogen. Eine wöchentliche Kontrolle wird empfohlen.
• Unterstützung: Der Beitrag einer Hautärztin und eines Podologen kann hilfreich sein. In einer kleinen Fallserie (9 Patienten) führte 0,5-prozentiges Timolol-Gel, zweimal täglich aufgetragen, bei 13 von 25 Läsionen zu einem vollständigen Ansprechen; diese Evidenz ist begrenzt und keine Routineempfehlung.

Fachleute geben an, dass bei Paronychie Grad 2 oder höher eine Dosisreduktion oder vorübergehende Unterbrechung des EGFR-Inhibitors erwogen wird. Wenn Patienten dem Team Fotos von Haut und Nägeln schicken, kann die Nachsorge ohne Anfahrt ins Krankenhaus leichter werden.

Wann wird die Dosis reduziert oder das Medikament pausiert?

Lässt sich die Hautnebenwirkung nicht unter Kontrolle bringen, können Ärzte das Medikament vorübergehend aussetzen oder die Dosis verringern; das Ziel ist, das Medikament langfristig sicher fortsetzen zu können. Diese Entscheidungen unterscheiden sich je nach Medikament:

• Afatinib: Das Medikament wird bei einer anhaltenden (mehr als 7 Tage) oder nicht tolerierbaren Hautreaktion Grad 2 ausgesetzt; nach Abklingen wird es mit einer um 10 mg niedrigeren Tagesdosis wieder begonnen. Bei lebensbedrohlichen blasenbildenden, bullösen oder abschälenden Hautläsionen wird es dauerhaft beendet.
• Amivantamab mit Lazertinib: Beim Ausschlag Grad 3 wird Amivantamab ausgesetzt, bis er auf Grad 2 oder niedriger zurückgeht; beim Ausschlag Grad 4 wird Lazertinib vorübergehend ausgesetzt und Amivantamab dauerhaft beendet; bei schweren Zuständen mit Blasenbildung oder Abschälen wird Amivantamab dauerhaft beendet.
• Allgemeine Regel: Beim Ausschlag Grad 1 bleibt die Dosis meist gleich und wird nach 2 Wochen neu beurteilt.

Diese Angaben sind Fachinformationen und Herstellerseiten entnommen; der für Sie geltende Plan ist die Entscheidung Ihrer Ärztin oder Ihres Arztes.

Fragen, die Sie Ihrem Onkologen stellen können

Häufig gestellte Fragen

Warum verursachen EGFR-Inhibitoren einen Hautausschlag?

EGFR kommt nicht nur in Krebszellen, sondern auch in Haut- und Nagelzellen vor. Blockiert das Medikament diesen Signalweg, entsteht auf der Haut ein entzündeter, akneähnlicher Ausschlag. Das ist keine Allergie.

Wann beginnt der Ausschlag und wie lange dauert er?

Laut eviQ-Zusammenfassung beginnt er meist in den ersten 4 Wochen; die Knötchenphase zeigt sich in den Wochen 1–3, die Krustenbildung in den Wochen 3–5. Rötung und Trockenheit können nach Abklingen des Ausschlags bestehen bleiben. Die Dauer hängt von Person und Medikament ab.

Ich nehme Osimertinib; bekomme ich Hautprobleme?

In den FLAURA-Daten lag der Ausschlag unter Osimertinib bei 58 %, trockene Haut bei 36 % und Nageltoxizität bei 35 %; der schwere Ausschlag (Grad 3 oder höher) liegt bei 1,1 %. Die Nebenwirkung kann also häufig sein, ist aber meist mild.

Was soll ich bei einer Nagelfalzentzündung tun?

Sagen Sie es Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt früh. Die Quellen nennen antiseptische Bäder, ein starkes lokales Steroid und bei Bedarf Antibiotika; bei erhabenem Gewebe können Maßnahmen wie Verätzung nötig sein. Probieren Sie zu Hause keine eigenen Mischungen aus, ohne zu fragen.

Sind vorbeugende Antibiotika für jeden nötig?

Nein. Bei Kombinationen mit häufigen Hautnebenwirkungen wie Amivantamab mit Lazertinib werden vorbeugende Antibiotika in den ersten Wochen erwogen; bei anderen Medikamenten entscheidet die Ärztin oder der Arzt im Einzelfall.

Worauf soll ich bei Sonnenschutz und Feuchtigkeitscreme achten?

Empfohlen werden eine alkoholfreie, reichhaltige Feuchtigkeitscreme und ein Breitband-Sonnenschutz mit Lichtschutzfaktor 30 oder höher; Produkte mit Titandioxid oder Zinkoxid werden bevorzugt. Meiden Sie parfümierte und alkoholhaltige Produkte.

Muss ich das Medikament absetzen?

In den meisten Fällen nein. Ist die Nebenwirkung schwer, kann die Ärztin oder der Arzt die Dosis verringern oder eine vorübergehende Pause einlegen. Die Entscheidung über Absetzen oder Dosisänderung liegt beim Arzt; ändern Sie sie nicht eigenmächtig.

Glossar

EGFR

Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor; ein Oberflächenprotein, das das Zellwachstum lenkt und in Krebszellen und Hautzellen vorkommt.

EGFR-Inhibitor

Ein Medikament, das den EGFR-Signalweg blockiert; es kann eine Tablette (Osimertinib, Afatinib) oder ein Antikörper (Amivantamab, Cetuximab) sein.

Akneiformer (papulopustulöser) Ausschlag

Ein Ausschlag aus Knötchen und entzündeten Pusteln, der Akne ähnelt, aber nicht durch Bakterien verursacht wird.

Paronychie

Entzündung der seitlichen und hinteren Falze des Nagels mit Rötung, Schwellung und Schmerzen.

Pyogenes Granulom-ähnliche Läsion

Erhabenes, leicht blutendes Granulationsgewebe, das sich am Nagelrand bildet.

Grad (CTCAE)

Das Standardsystem, das den Schweregrad einer Nebenwirkung von 1 bis 4 einteilt.

Emollens (Feuchtigkeitscreme)

Eine Creme oder Salbe, die die Haut geschmeidig macht und den Wasserverlust verringert.

Antiseptisches Bad

Ein Bad in verdünnter antiseptischer Lösung oder Essigwasser, um Keime zu verringern.

Vorbeugende (proaktive) Behandlung

Eine Behandlung, die zusammen mit dem Medikament begonnen wird, bevor die Nebenwirkung auftritt.

Randomisierte offene Studie

Eine Studie, in der Patienten zufällig Gruppen zugeteilt werden, Patient und Arzt aber wissen, welche Behandlung erfolgt.