Antibiotik resepti yazdırmaq üçün xəstə təzyiqi necə idarə olunur?

Antimikrob dərmanlara davamlılıq gündən-günə artır və uyğunsuz antibiotik təyini qlobal ictimai sağlamlıq problemidir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı antimikrob davamlılığın; bəşəriyyətin üzləşdiyi ən böyük 10 qlobal ictimai sağlamlıq təhdidindən biri olduğunu bildirdi. Bununla yanaşı, xəstə təzyiqi uyğunsuz antibiotik təyininin mühüm səbəblərindəndir. Yetkin və pediatrik müayinələrin təhlili nəticəsində gözləntilərin dəyişdirilməsi və antibiotik təyininin azaldılması üçün müxtəlif üsulların istifadə oluna biləcəyi irəli sürülür.

Avropa Pediatrik İnfeksion Xəstəliklər Cəmiyyətinin bu ilki illik toplantısında Kaliforniya Universitetinin Sosiologiya Bölməsindən professor Dr. Tanya Stivers komandasının klinik resept nümunələrini araşdıran bəzi işlərini təqdim etdi.

Antibiotiklərdən səmərəli istifadə

Uyğunsuz resept yazılması tibb ictimaiyyətinin, xüsusilə ilkin tibbi yardımın (ailə həkimliyinin) geniş yayılmış problemidir və əhəmiyyəti anlaşılmışdır. Həkimlərin bir çox ciddi infeksiyanın müalicəsində istifadə etdiyi təsirli antibiotiklər indidən yararsız hala gəlir. Stivers problemin xəstəliyin səbəbi və antimikrob davamlılıq barədə anlayış çatışmazlığından və ya xəstələrin açıq şəkildə antibiotik tələb etməsindən qaynaqlanmadığını; problemin müayinə zamanı həkim-xəstə arasındakı qarşılıqlı təsirdən qaynaqlanır kimi göründüyünü bildirdi.

Qeyd: Antimikrob termini bütün mikroorqanizmlərə (bakteriya, göbələk, virus və parazit) qarşı hazırlanmış dərmanların ümumi adıdır.

Pediatrik praktikada həkimlərin əvvəlcədən klinik olaraq virus mənşəli tənəffüs yolu infeksiyası diaqnozu qoyduqları hallarda – bu xəstələrə antibiotik lazım deyil – valideynlər tərəfindən antibiotik tələb edən diaqnoz “gözlənilirdisə” halların %62-nə, belə təsəvvür olmadıqda isə %7-nə antibiotik yazdıqları aşkarlandı.

Yetkin xəstələrin antibiotik yazdırmaq üçün bu üsullara əl atdığı müəyyən edildi:

• Təsir etmək: Xəstələr həkimlərin problemi daha ağır görməsinə çalışırlar (məsələn; “Bıçaq batırmış kimi boğaz ağrısı”).
• İstiqamətləndirmək: Xəstələr həkimləri bakterial problemə yönəldirlər (məsələn; “Hər dərmanı sınadım, heç cür keçmədi” və s.). İstiqamətləndirmənin müayinələrin %41-də baş verdiyi aşkarlandı.
• Müqavimət göstərmək: Xəstələr müayinələrin %40-da diaqnoza və ya müalicəyə etiraz ediblər (məsələn; “Dünən şişkinlik var idi” və s.).

Təsir və istiqamətləndirmə üsulları bakterial infeksiya əlaməti olmayan xəstələrin %60-da antibiotik təyini ilə nəticələndiyi halda, bunlar olmadıqda nisbət %30-dur (p<0.05).

Bəs bu təzyiqlərə necə qarşı durmaq olar?

Stivers 570 pediatrik müayinənin video qeydindən əldə olunmuş ilkin məlumatlara əsasən tövsiyələr verib. Ən son tapıntılar Cənubi Kaliforniyada yuxarı tənəffüs yolu infeksiyaları səbəbilə ilkin tibbi yardıma müraciət edən 68 yetkinin analizindən əldə edilib və bu halların %37-nə uyğunsuz resept yazıldığı müəyyən edilib.

Antibiotik təyini problemini araşdırarkən tipik ilkin tibbi müayinə prosesini nəzərdən keçirmək faydalı olacaq. Qısamüddətli tibb müəssisəsi ziyarəti müayinə qeydinin açılması, problemin aşkarlanması, məlumat toplanması, məsləhət və daha sonra qeydin bağlanmasını əhatə edən mərhələli prosesdir. Xəstələrin burada resept qərarlarını formalaşdırdığını və qarşılıqlı yaxşı ünsiyyətin nəticəyə təsir etdiyini bilmək vacibdir.

Stivers təcrübəsində təsir, istiqamətləndirmə və müqavimət üsulları nəticəsində bakterial xəstəlik əlaməti olmayan şəxslərin %60-na, xəstə təzyiqi olmadıqda isə %30-na antibiotik yazıldığını bildirdi.

Praktikanı necə dəyişə bilərik?

Qlobal təcrübə həkimlərə yönəlmiş çap materiallarının (məsələn, broşür, infoqrafika) yalnız cüzi fayda verdiyini göstərir. Bununla yanaşı, xəstə maarifləndirilməsi işə yarayır, lakin təlimlər də təkrarlanmalıdır.

3 istiqamətli ünsiyyət planını sınayın

Stivers bu təzyiqlərə qarşı durmaq üçün müayinə prosesinə təsir edən 3-istiqamətli ünsiyyət planını tövsiyə edir;

• Proqnoz / İlkin diaqnoz: Xəstənin simptomlarının (əlamətlərinin) virus mənşəli ola biləcəyini düşündürən hallar müayinənin əvvəlində üzə çıxır. Bu yanaşmanın antibiotik təyini nisbətini %33-ə endirdiyi, ilkin diaqnoz olmadıqda isə nisbətin %59 olduğu aşkarlandı.
• Antibiotiksiz müsbət müalicə planları: Müayinənin sonunda verilən mənfi məsləhətlərlə müqayisədə, erkən verilən müsbət məsləhətlərə qarşı çıxma ehtimalı azdır. (məsələn; “Bu vəziyyətdən qurtulmağın üçün sənə dərman verəcəyəm.”)
• İnandırma üsulu: Diaqnozu və xəstəliyin (öskürək, soyuqdəymə və s.) təbiətini izah etmək, virus və bakteriya fərqləri barədə məlumat vermək, antibiotiklərin risklərini anlatmaqdır. İnandırma işə yarayarsa antibiotik təyini nisbəti %33-ə düşür, lakin inandırma üsulu olmazsa %63 olur (p<0.05). (Adətən təsirli ilkin diaqnoz və müsbət yanaşma inandırma ehtiyacını aradan qaldırmalıdır.)

Stiversin araşdırması bu üsulların işlədiyini, lakin onların gündəlik klinik praktikanın təbii hissəsi olmalı olduğunu irəli sürür. Lakin mövcud məlumatlar həkimlərin nadir hallarda ilkin diaqnoz bildirdiyini və müqavimətlə qarşılaşanda halların %53-də inandırma üsulunu tətbiq etdiyini göstərib. Həmçinin müsbət tövsiyələr halların %89-da istifadə edilib, lakin həkimin qeyri-müəyyən və qeyri-spesifik olması təsirini azaldıb.

Məlumatlılıq zəruridir, lakin yetərli deyil

Nəticədə Stivers uyğunsuz resept təyini ilə mübarizə üçün məlumatlılığın zəruri, lakin yetərsiz olduğunu deyir. Çətinlik səhiyyə siyasətlərini və antibiotiklər haqqında ünsiyyət yollarını yenidən nəzərdən keçirmək olacaq. İlkin diaqnoz, müsbət yanaşma və ya inandırmadan istifadənin heç bir mənfi cəhəti olmadığını dedikdən sonra “Antibiotik təyinini hətta %5-10 azalda bilsək, buna dəyməzmi?” dedi.

Ağla gələn sualların cavabları

Stiversin təqdimatından sonra sual-cavab sessiyası keçirildi:

• Həkimlərin məmnun etmək arzusu var. Stivers məmnunluğun antibiotik yazılmasından asılı olmadığını və həkimlərin çox vaxt xəstələrin nə istədiyini yanlış qiymətləndirdiyini deyərək bu fikrə qarşı çıxdı. Digər müalicə seçimlərini də izah etməyin vacib olduğunu, çünki xəstələrin çox vaxt yalnız “edə biləcəkləri şeyləri” istədiklərini söylədi.
• Qərar yorğunluğu çox vaxt amildir. Sübutların iş vaxtının sonuna doğru antibiotik təyininin daha çox olduğunu göstərdiyini, həkimlərin müayinə müddətini uzatdığı üçün xəstə ilə müzakirədən çəkinməli olduğunu bildirdi və erkən ilkin diaqnozun burada kömək edə biləcəyini əlavə etdi.
• Peyvəndə qarşı olan valideynlər adətən aktiv müalicə istəyirlər. Burada ünsiyyətin çətin ola biləcəyini, müsbət göstərişlərin inandırmağa çalışmaqdan daha uğurlu olacağını bildirərək nəticədə valideyn müqavimətinin yəqin ki, aşağı olacağını söylədi (məsələn; “Bu gün sizə peyvənd vuracağıq.” kimi).
• Dəqiq diaqnozdan əvvəl xəstələri manipulyasiya etməklə bağlı narahatlıq ifadə edildi. Bu, ciddi bakterial infeksiya diaqnozunun gözdən qaçmasına səbəb ola bilərmi? Stivers bunu qumar kimi qəbul etdi və “Son vaxtlar çoxlu virus infeksiyası görürük.” kimi “tərəfsiz” ilkin diaqnoz ifadəsi tövsiyə etdi.
• Mədəni fərqliliklər təsir edə bilər. Məsələn, Çində həkimlərlə valideynlər arasındakı müzakirənin antibiotik və ya antibiotik olmayan dərmanlardan çox oral və venadaxili tətbiqə yönəldiyini vurğuladı.
• Mümkün məhkəmə işi resept təyinində amildir. Stivers tövsiyə etdiyi yanaşmanın düzgün müalicə idarəçiliyinə mane olmamalı olduğunu, klinik mənzərənin dəyişə biləcəyini və buna görə lazım gəldikdə antibiotik yazılmalı olduğunu bildirdi.
• Nəzarət nəticəsində uyğunsuz resept yazılması qısa vaxtda düzələ bilər. Videoya çəkilmiş müayinələr müalicənin idarə edilməsinə təsir göstərə bilər. Qeydə alınmayan müayinələrdə uyğunsuz antibiotik reseptinin daha yüksək olacağı cavabını verdi.
• Xəstə baxımı zamanı tibbi testlərin artması lazımsız resept yazılmasını azalda bilər. Bunun İsveç kimi ölkələrdə sənədləşdirildiyini, lakin Çindən gələn sübutların bakterial səbəb istisna edilsə belə çox xəstənin yenə antibiotik alacağını göstərdiyini bildirdi.
• Stivers təqdimatının sonunda valideynlər antibiotik müalicəsində israr etdikdə onlara nəyin daha yaxşı olduğunun deyilməli olduğunu və həmçinin “bir şeyi necə deməyimizin vacib olduğunu” vurğuladı.

Nəticə

Antimikrob dərmanlara davamlılıq davamlı səhiyyə hədəflərini təhlükəyə atan qlobal sağlamlıq təhdididir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı antimikrob davamlılığın bəşəriyyətin üzləşdiyi ən böyük 10 qlobal ictimai sağlamlıq təhdidindən biri olduğunu bildirdi. “Siprofloksasin” antibiotikinə davamlılıq Escherichia coli-də %8 ilə %93, Klebsiella pneumoniae-də isə %4 ilə %80 arasında dəyişir. Yeni nəsil antibiotiklərdən olan kolistin karbapenemə davamlı Enterobacteriaceae-nin yaratdığı həyati təhlükəli infeksiyalarda son çarə olan yeganə müalicədir. Son çarə antibiotiklərə davamlılıq inkişaf etdikdə əlimiz-qolumuz bağlana bilər. Buna görə antibiotiklərin zəruri hallarda istifadəsi hər kəsin ortaq məsuliyyətidir.