Как управлять давлением пациентов, добивающихся рецепта на антибиотики?

Устойчивость к противомикробным препаратам растёт, а необоснованное назначение антибиотиков — глобальная проблема общественного здоровья. ВОЗ сообщила, что антимикробная устойчивость — одна из 10 крупнейших глобальных угроз общественному здоровью человечества . Кроме того, давление пациентов — важная причина необоснованных назначений. Анализ взрослых и педиатрических приёмов предполагает применение разных техник для изменения ожиданий и сокращения антибиотиков.

На ежегодной встрече Европейского общества детских инфекционных болезней профессор социологии Калифорнийского университета Таня Стиверс представила исследования команды, изучавшей примеры клинических назначений.

Рациональное использование антибиотиков

Необоснованные рецепты — признанная распространённая проблема медицины, особенно первичной помощи. Уже сейчас эффективные антибиотики для многих тяжёлых инфекций перестают работать. Стиверс отмечает: проблема, по-видимому, не в недостатке понимания причин болезни и устойчивости или прямых требованиях антибиотиков, а в взаимодействии врача и пациента во время приёма.

Примечание: Противомикробные — общее название лекарств против всех микроорганизмов: бактерий, грибов, вирусов и паразитов.

В педиатрии при клинически диагностированных вирусных инфекциях дыхательных путей, где антибиотики не нужны, врачи назначали их в %62 случаев, если воспринимали ожидание родителей диагноза, требующего антибиотиков, и в %7 при отсутствии такого восприятия.

Взрослые пациенты использовали для получения антибиотиков следующие методы:

• Влияние: Пациенты пытаются представить врачу проблему более тяжёлой, например: «Боль в горле, словно вонзается нож”).
• Направление: Пациенты направляют врача к бактериальной проблеме, например: «Перепробовал все лекарства, никак не проходит» и т. п. Это встречалось в %41 приёмов.
• Сопротивление: В %40 приёмов пациенты возражали против диагноза или лечения, например: «Вчера была припухлость» и т. п.

Влияние и направление приводили к антибиотикам у %60 пациентов без признаков бактериальной инфекции против %30 без этих методов (p<0.05).

Как противостоять этому давлению?

Стиверс дала рекомендации по исходным данным видеозаписей 570 педиатрических приёмов. Последние результаты получены из анализа 68 взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей в первичной помощи Южной Калифорнии; в %37 случаев назначение было необоснованным.

Для изучения проблемы полезно рассмотреть обычный приём первичной помощи. Краткий визит — поэтапный процесс: регистрация, выявление проблемы, сбор данных, консультирование и завершение. Важно понимать, что пациенты здесь формируют решения о рецептах, а хорошее взаимное общение влияет на исход.

По опыту Стиверс, после влияния, направления и сопротивления антибиотики назначались %60 людей без признаков бактериальной болезни, а без давления — %30.

Как изменить практику?

Мировой опыт предполагает лишь небольшую пользу печатных материалов для врачей, например брошюр и инфографики. Обучение пациентов работает, но требует повторения.

Попробуйте 3-компонентный план общения

Для противодействия давлению Стиверс предлагает влияющий на приём 3-компонентный план общения:

• Предположение / предварительный диагноз: Признаки возможной вирусной природы симптомов обозначаются в начале приёма. Этот подход снижал назначение антибиотиков до %33, тогда как без предварительного диагноза частота составляла %59.
• Положительные планы лечения без антибиотиков: Ранним положительным рекомендациям сопротивляются реже, чем отрицательным в конце приёма. Например: «Я дам вам лекарство, чтобы избавиться от этого состояния.”)
• Убеждение: Объяснить диагноз и природу болезни (кашля, простуды и т. п.), различия вирусной и бактериальной инфекции и риски антибиотиков. При успехе убеждения антибиотики назначают в %33, без него — в %63 (p<0.05). Обычно эффективные предварительный диагноз и положительная рекомендация должны устранять необходимость убеждать.

Исследование Стиверс предполагает эффективность техник, которые должны стать естественной частью повседневной клиники. Но врачи редко высказывали предварительный диагноз, а при сопротивлении убеждали в %53 случаев. Положительные рекомендации применяли в %89, однако неопределённость и отсутствие конкретики врача ослабляли эффект.

Осведомлённость необходима, но недостаточна

В заключение Стиверс говорит, что для решения необоснованных назначений нужна осведомлённость, но её мало. Трудность — пересмотр политики здравоохранения и общения об антибиотиках. Отметив отсутствие недостатков предварительного диагноза, положительных рекомендаций или убеждения, она сказала: «Если мы сократим антибиотики хотя бы на %5-10, разве это не стоит того?».

Ответы на возникающие вопросы

После презентации Стиверс состоялись вопросы и ответы:

• Врачи хотят удовлетворять пациентов. Стиверс возразила: удовлетворение не зависит от антибиотиков, и врачи часто ошибаются в желаниях пациентов. Важно объяснять другие варианты лечения, поскольку пациенты часто просто хотят знать, «что можно сделать».
• Усталость от решений часто играет роль. Доказательства показывают более частое назначение антибиотиков к концу смены. Она отметила, что врачам следует избегать затягивающих приём переговоров, и добавила, что ранний предварительный диагноз может помочь.
• Противники вакцинации часто хотят активного лечения детей. Общение может быть трудным, но положительные указания успешнее попыток убеждения и, вероятно, снижают сопротивление родителей. Например: «Сегодня мы сделаем вам прививку.»).
• Выражено опасение манипулировать пациентами до точного диагноза. Не приведёт ли это к пропуску тяжёлой бактериальной инфекции? Стиверс признала это риском и предложила нейтральное предположение: «В последнее время мы видим много вирусных инфекций.».
• Культурные различия могут влиять. Например, в Китае обсуждение врача и родителей сосредоточено не на антибиотиках и других лекарствах, а на пероральном или внутривенном введении.
• Возможный судебный иск — фактор назначения. Стиверс отметила, что её подход не должен мешать правильному лечению: клиническая картина может меняться, поэтому при необходимости антибиотик следует назначить.
• Контроль может быстро исправлять необоснованные назначения. Видеозаписи могли повлиять на лечение. Она ответила, что при незаписанных приёмах необоснованных антибиотиков было бы больше.
• Большее число медицинских тестов при оказании помощи может снижать ненужные назначения. Это задокументировано, например, в Швеции, но данные Китая предполагают, что многие всё равно получат антибиотики даже после исключения бактериальной причины.
• В конце Стиверс подчеркнула: когда родители настаивают на антибиотиках, нужно говорить, что лучше, и что «важно, как мы это говорим».

Вывод

Устойчивость к противомикробным препаратам — глобальная угроза здоровью и устойчивым целям здравоохранения. ВОЗ назвала её одной из 10 крупнейших угроз общественному здоровью человечества. Устойчивость к ципрофлоксацину у Escherichia coli варьирует от %8 до %93, у Klebsiella pneumoniae — от %4 до %80. Колистин, антибиотик нового поколения, — единственное лечение последней надежды при угрожающих жизни инфекциях карбапенем-резистентных Enterobacteriaceae. После устойчивости к последним антибиотикам мы можем оказаться бессильными. Поэтому применение антибиотиков только при необходимости — общая ответственность.