متى ولمن ينبغي إعطاء العلاج المناعي في سرطان الثدي المبكر؟

إن مسألة تحديد المرضى الذين ينبغي إعطاؤهم العلاج المناعي في سرطان الثدي المبكر وتوقيت إعطائه، قبل الجراحة (العلاج التمهيدي) و بعد الجراحة (العلاج المساعد) تُعد موضوع نقاش كبير في النهجين العلاجيين.

وقد أظهر العلاج المناعي مؤخرًا، ولا سيما في سرطان الثدي الثلاثي السلبي (TNMK) وبعض الفئات الفرعية المشابهة، نتائج واعدة، لكن لا توجد إجابة واضحة بشأن فعاليته وتوقيته في أنواع سرطان الثدي الأخرى. وفي 29 أغسطس 2024، JAMA Oncology نشرت المجلة تحليلًا تلويًا شاملًا يسلط الضوء على أسئلة مهمة في هذا المجال ويقدم نتائج ستعيد تشكيل النهج العلاجي.

العلاج المناعي قبل الجراحة: نتائج واعدة لدى مرضى TNMK والمرضى إيجابيي HR وسلبيي HER2

فحص التحليل التلوي تسع دراسات سريرية عشوائية قيّمت الجمع بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي قبل الجراحة لدى 5114 مريضًا. وتوزعت الفئات الفرعية للمشاركين كما يلي:

• 2097 مريضًا مصابون بسرطان الثدي الثلاثي السلبي (TNMK)،
• 1924 مريضًا إيجابيو مستقبلات الهرمونات (HR) وسلبيو HER2،
• 1115 مريضًا مصابون بسرطان الثدي الإيجابي لـ HER2.

شملت الدراسات أربعة مثبطات لنقاط التفتيش المناعية مثل بيمبروليزوماب وأتيزوليزوماب ودورفالوماب ونيفولوماب ضمن العلاج المناعي المستخدم. ووفقًا للنتائج:

معدلات استجابة مرتفعة في TNMK

• الاستجابة المرضية الكاملة (pTY): مع إضافة العلاج المناعي، ارتفعت من %46.6 إلى %59.9 (نسبة الأرجحية [OR]، 1.64).
• البقاء دون أحداث: بلغ معدل البقاء دون أحداث لمدة 5 سنوات %80 لدى من تلقوا العلاج المناعي، بينما سُجل %71.8 لدى من لم يتلقوه (نسبة المخاطر [HR]، 0.69).
• لدى المرضى الذين حققوا pTY: أُبلغ عن معدل بقاء دون أحداث لمدة 5 سنوات بلغ %92 (العلاج المناعي) و%88 (العلاج دون المناعي).
• لدى المرضى الذين لديهم مرض متبقٍ: ارتفع معدل البقاء دون أحداث مع العلاج المناعي إلى %63.3، بينما سُجل %56.1 لدى من لم يُعطَوا العلاج المناعي.

استجابة انتقائية لدى المرضى إيجابيي HR وسلبيي HER2

• معدلات pTY: بلغت %24.6 مع العلاج المناعي (مقابل %14.8 في المجموعة الضابطة).
• كان هذا التحسن في الأورام الإيجابية لـ PD-L1 أكثر وضوحًا (ارتفع إلى %31)، لكن في الأورام السلبية لـ PD-L1 لوحظ ارتفاع هامشي (إلى %10).

استجابة غير كافية لدى المرضى إيجابيي HER2

تبيّن أن العلاج المناعي قبل الجراحة لم يوفر فائدة واضحة في الأورام الإيجابية لـ HER2.

تدبير الآثار الجانبية

لم يؤدِّ العلاج المناعي قبل الجراحة إلى زيادة ذات دلالة في الآثار الجانبية الهضمية والدموية الخاصة بالعلاج الكيميائي، بينما كانت الآثار الجانبية الخاصة بالعلاج المناعي عند مستوى ملحوظ. من الدرجة 3 أو أشد أُبلغ عن معدل أحداث ضائرة مناعية المنشأ بلغ %10.3.

العلاج المناعي المساعد: فائدة موضع نقاش

أظهرت البيانات المتعلقة بالعلاج المساعد (العلاج المناعي بعد الجراحة) أن مواصلة العلاج المناعي بعد العملية لم تقدم مساهمة ذات دلالة في البقاء الكلي. وتلفت النتائج التالية الانتباه على وجه الخصوص:

• في دراسات العلاج المناعي المساعد مثل KEYNOTE-522 وIMpassion031، كانت معدلات البقاء لدى مرضى TNMK الذين حققوا pTY (%92.1) مشابهة للمعدلات في الدراسات التي لم يُواصل فيها العلاج المناعي (%92.8).
• لدى المرضى الذين لديهم مرض متبقٍ: لم تحقق مواصلة العلاج المناعي تحسنًا ذا دلالة في البقاء (HR, 1.23; 95% CI, 0.60-2.53).

تشير هذه النتائج إلى احتمال اقتصار فعالية العلاج المناعي في TNMK على الفترة السابقة للجراحة. ويُذكر أيضًا أن مواصلة العلاج المناعي قد تزيد كلًا من السمية المرتبطة بالعلاج والأعباء المالية.

استنتاجات للمستقبل

توضح هذه النتائج بقوة ضرورة إعادة تقييم طريقة استخدام العلاج المناعي في سرطان الثدي المبكر. ويجب تناول النقاط التالية بعناية على وجه الخصوص:

1. إمكانية الاستغناء عن العلاج المناعي المساعد: قد يتيح الاستغناء الآمن عن العلاج المساعد إعادة تعريف النماذج العلاجية. وقد يحسن ذلك جودة حياة المرضى من خلال خفض العبء العلاجي غير الضروري.

2. الحاجة إلى مزيد من الدراسات السريرية: هناك حاجة إلى أبحاث سريرية إضافية تدعم صحة هذه النتائج وقابليتها للتعميم. وقد تزيد الدراسات الأوسع نطاقًا والتي تشمل مجموعات محددة من المرضى متانة البيانات الحالية.

3. نهج العلاج الشخصي: يلزم إجراء دراسات جديدة في ضوء البيانات الجزيئية والوراثية لفهم فوائد العلاج المناعي في مختلف الفئات الفرعية للمرضى على نحو أفضل. وقد يتيح ذلك توجيه الاستراتيجيات العلاجية بدقة أكبر.

تقدم هذه النقاط خريطة طريق مهمة لتحسين موقع العلاج المناعي في سرطان الثدي المبكر.

الخلاصة: حان وقت إعادة تشكيل الاستراتيجيات العلاجية

رغم أن دور العلاج المناعي في سرطان الثدي المبكر يبشر بالخير قبل الجراحة بالنسبة إلى TNMK وبعض الأورام الإيجابية لـ HR والسلبية لـ HER2، فإن عدم فعاليته في العلاج المساعد يظل موضوع نقاش مهم. وتقدم هذه النتائج فرصة مهمة لتخليص المرضى من أعباء العلاج غير الضرورية وتحسين النتائج السريرية. ومع ذلك، وبالنظر إلى قيود هذه التحليلات القائمة على المقارنات بين الدراسات، يُنتظر الوصول إلى إجابات أكثر حسمًا في ضوء الدراسات السريرية المستقبلية.