Când și cui trebuie administrată imunoterapia în cancerul mamar în stadiu precoce?

Întrebarea privind pacienții cărora trebuie să li se administreze imunoterapie în cancerul mamar precoce și momentul administrării este intens dezbătută în abordările terapeutice neoadjuvante (înainte de operație) și adjuvante (după operație) .

Recent, imunoterapia a oferit rezultate promițătoare în anumite subgrupuri, în special în cancerul de sân triplu negativ (CSTN) , însă nu există un răspuns clar privind eficacitatea și momentul administrării în celelalte tipuri de cancer mamar. O meta-analiză amplă publicată la 29 august 2024 în JAMA Oncology clarifică întrebări importante și oferă rezultate care pot remodela abordările terapeutice.

Imunoterapia neoadjuvantă: rezultate promițătoare în CSTN și la pacienții cu HR pozitiv, HER2 negativ

Meta-analiza a examinat nouă studii clinice randomizate care au evaluat combinația de imunoterapie neoadjuvantă și chimioterapie la 5114 pacienți. Participanții au fost distribuiți în următoarele subgrupuri:

• 2097 de pacienți cu cancer de sân triplu negativ (CSTN),
• 1924 de pacienți cu receptori hormonali (HR) pozitivi, HER2 negativ,
• 1115 pacienți cu cancer mamar HER2 pozitiv.

Studiile au inclus patru clase de inhibitori ai punctelor de control imun, precum pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab și nivolumab, administrate ca imunoterapie . Potrivit rezultatelor:

Rate ridicate de răspuns în CSTN

• Răspuns patologic complet (RCp): Prin adăugarea imunoterapiei, a crescut de la 46,6% la 59,9% (odds ratio [OR], 1,64).
• Supraviețuire fără evenimente: Rata supraviețuirii fără evenimente la 5 ani a fost de 80% la pacienții tratați cu imunoterapie și de 71,8% la cei care nu au primit imunoterapie (hazard ratio [HR], 0,69).
• La pacienții care au obținut RCp: Rata supraviețuirii fără evenimente la 5 ani a fost de 92% cu imunoterapie și de 88% fără imunoterapie.
• La pacienții cu boală reziduală: Rata supraviețuirii fără evenimente a crescut la 63,3% cu imunoterapie, comparativ cu 56,1% fără imunoterapie.

Răspuns selectiv la pacienții cu HR pozitiv, HER2 negativ

• Ratele RCp: Au ajuns la 24,6% cu imunoterapie, comparativ cu 14,8% în grupul de control.
• Această îmbunătățire a fost mai pronunțată în tumorile PD-L1 pozitive , cu o creștere la 31%, însă în tumorile PD-L1 negative s-a observat o creștere marginală, până la 10%.

Răspuns insuficient la pacienții HER2 pozitivi

S-a constatat că imunoterapia neoadjuvantă nu a adus un beneficiu semnificativ în tumorile HER2 pozitive.

Managementul reacțiilor adverse

Imunoterapia neoadjuvantă nu a determinat o creștere semnificativă a reacțiilor adverse gastrointestinale și hematologice specifice chimioterapiei, însă reacțiile adverse specifice imunoterapiei au fost remarcabile. De grad 3 sau mai sever , evenimentele adverse mediate imun au fost raportate cu o frecvență de 10,3%.

Imunoterapia adjuvantă: un beneficiu controversat

Datele despre tratamentul adjuvant, adică imunoterapia după operație, au arătat că menținerea imunoterapiei postoperator nu contribuie semnificativ la supraviețuirea globală. Se remarcă în special următoarele rezultate:

• În studiile de imunoterapie adjuvantă precum KEYNOTE-522 și IMpassion031, ratele de supraviețuire ale pacienților cu CSTN care au obținut RCp (92,1%) sunt similare celor din studiile în care imunoterapia nu a fost continuată (92,8%).
• La pacienții cu boală reziduală: Continuarea imunoterapiei nu a adus o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii (HR, 1,23; 95% CI, 0,60-2,53).

Aceste rezultate sugerează că eficacitatea imunoterapiei în CSTN ar putea fi limitată la perioada neoadjuvantă. Se menționează și că menținerea imunoterapiei poate crește atât toxicitățile asociate tratamentului, cât și povara financiară.

Implicații pentru viitor

Rezultatele indică puternic necesitatea reevaluării modului de utilizare a imunoterapiei în cancerul mamar precoce. Următoarele aspecte trebuie analizate cu atenție:

1. Posibilitatea renunțării la imunoterapia adjuvantă: Omiterea în siguranță a tratamentului adjuvant ar putea permite redefinirea paradigmelor terapeutice. Aceasta ar putea îmbunătăți calitatea vieții pacienților, reducând povara tratamentelor inutile.

2. Necesitatea unor studii clinice suplimentare: Sunt necesare cercetări clinice suplimentare pentru a susține validitatea și generalizabilitatea rezultatelor. Studii mai ample, cu grupuri specifice de pacienți, pot consolida robustețea datelor existente.

3. Abordări terapeutice personalizate: Sunt necesare noi studii bazate pe date moleculare și genetice pentru a înțelege mai bine beneficiile imunoterapiei în diferite subgrupuri de pacienți. Acest lucru ar putea permite o țintire mai precisă a strategiilor terapeutice.

Aceste aspecte oferă o direcție importantă pentru optimizarea rolului imunoterapiei în cancerul mamar precoce.

Concluzie: momentul remodelării strategiilor terapeutice

Rolul imunoterapiei în cancerul mamar precoce este promițător în perioada neoadjuvantă pentru CSTN și anumite tumori cu HR pozitiv, HER2 negativ, dar lipsa eficacității în tratamentul adjuvant rămâne intens dezbătută. Rezultatele oferă o oportunitate importantă de a elibera pacienții de povara tratamentelor inutile și de a îmbunătăți rezultatele clinice. Totuși, ținând cont de limitele analizelor bazate pe comparații între studii, se așteaptă răspunsuri mai ferme din viitoarele studii clinice.