Кому и когда назначать иммунотерапию при раннем раке молочной железы?

Вопрос о том, кому и когда назначать иммунотерапию при раннем раке молочной железы, активно обсуждается в рамках неоадъювантного лечения до операции и адъювантного лечения после операции.

В последнее время иммунотерапия показала обнадеживающие результаты в отдельных подгруппах, прежде всего при трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ), но ее эффективность и оптимальные сроки при других видах рака молочной железы остаются неясными. 29 августа 2024 года в JAMA Oncology был опубликован подробный метаанализ, проливающий свет на важные вопросы и представляющий результаты, способные изменить подходы к лечению.

Неоадъювантная иммунотерапия: обнадеживающие результаты при ТНРМЖ и HR-положительных, HER2-отрицательных опухолях

Метаанализ включал девять рандомизированных клинических исследований комбинации неоадъювантной иммунотерапии и химиотерапии у 5114 пациентов. Подгруппы распределялись следующим образом:

• 2097 пациентов с трижды негативным раком молочной железы (ТНРМЖ);
• 1924 пациента с гормонорецептор-положительным (HR), HER2-отрицательным раком;
• 1115 пациентов с HER2-положительным раком молочной железы.

Исследования включали применение четырех классов ингибиторов иммунных контрольных точек, таких как пембролизумаб, атезолизумаб, дурвалумаб и ниволумаб, то есть иммунотерапию. Получены следующие результаты:

Высокая частота ответа при ТНРМЖ

• Полный патоморфологический ответ (пПО): При добавлении иммунотерапии показатель вырос с 46,6% до 59,9% (отношение шансов [OR], 1,64).
• Бессобытийная выживаемость: Бессобытийная выживаемость за 5 лет составила 80% у получавших иммунотерапию и 71,8% без нее (отношение рисков [HR], 0,69).
• У достигших пПО: Бессобытийная выживаемость за 5 лет составила 92% при иммунотерапии и 88% без нее.
• У пациентов с остаточной опухолью: При иммунотерапии бессобытийная выживаемость увеличилась до 63,3%, без нее составила 56,1%.

Избирательный ответ при HR-положительных, HER2-отрицательных опухолях

• Частота пПО: При иммунотерапии достигла 24,6% против 14,8% в контрольной группе.
• Это улучшение было более выраженным при PD-L1-положительных опухолях — показатель вырос до 31%, тогда как при PD-L1-отрицательных опухолях наблюдался лишь небольшой рост до 10%.

Недостаточный ответ при HER2-положительных опухолях

При HER2-положительных опухолях выраженной пользы неоадъювантной иммунотерапии не выявлено.

Контроль побочных эффектов

Неоадъювантная иммунотерапия не приводила к значимому увеличению характерных для химиотерапии желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов, однако иммунные нежелательные явления были заметно выражены. Иммуноопосредованные нежелательные явления 3-й степени или выше зарегистрированы с частотой 10,3%.

Адъювантная иммунотерапия: спорная польза

Данные об адъювантной иммунотерапии после операции показали, что ее продолжение после хирургического вмешательства не вносило значимого вклада в общую выживаемость. Особое внимание привлекают следующие результаты:

• В исследованиях адъювантной иммунотерапии, таких как KEYNOTE-522 и IMpassion031, выживаемость пациентов с ТНРМЖ, достигших пПО (92,1%), была сходной с показателями в исследованиях без продолжения иммунотерапии (92,8%).
• У пациентов с остаточной опухолью: Продолжение иммунотерапии не обеспечило значимого улучшения выживаемости (HR, 1,23; 95% ДИ, 0,60-2,53).

Эти результаты указывают, что эффективность иммунотерапии при ТНРМЖ может ограничиваться неоадъювантным периодом. Кроме того, отмечается, что ее продолжение может увеличивать токсичность лечения и финансовую нагрузку.

Выводы на будущее

Результаты убедительно указывают на необходимость пересмотра применения иммунотерапии при раннем раке молочной железы. Особенно важно рассмотреть следующие вопросы:

1. Возможность отказа от адъювантной иммунотерапии: Если адъювантное лечение можно безопасно не проводить, это позволит пересмотреть терапевтические парадигмы, уменьшить ненужную нагрузку лечения и повысить качество жизни пациентов.

2. Необходимость дополнительных клинических исследований: Для подтверждения достоверности и обобщаемости этих результатов нужны дополнительные исследования. Более масштабные работы в конкретных группах пациентов позволят укрепить доказательную базу.

3. Персонализированные подходы к лечению: Чтобы лучше понимать пользу иммунотерапии в разных подгруппах, необходимы новые исследования с учетом молекулярных и генетических данных. Это позволит точнее направлять терапевтические стратегии.

Эти положения задают важное направление для оптимизации места иммунотерапии при раннем раке молочной железы.

Заключение: время пересмотреть стратегии лечения

Хотя неоадъювантная иммунотерапия при раннем раке молочной железы многообещающа при ТНРМЖ и некоторых HR-положительных, HER2-отрицательных опухолях, отсутствие эффекта адъювантного лечения остается важным предметом обсуждения. Результаты открывают возможность уменьшить ненужную терапевтическую нагрузку и улучшить клинические исходы. Однако с учетом ограничений межисследовательских сравнений более определенные ответы ожидаются от будущих клинических исследований.