Immuntherapie bei frühem Brustkrebs: Wann und für wen?

Die Frage, wer bei frühem Brustkrebs wann eine Immuntherapie erhalten sollte, wird bei neoadjuvanten Behandlungen vor der Operation und adjuvanten Behandlungen nach der Operation intensiv diskutiert.

In jüngster Zeit zeigte die Immuntherapie besonders bei Untergruppen wie triple-negativem Brustkrebs (TNBC) vielversprechende Ergebnisse. Bei anderen Brustkrebsarten sind Wirksamkeit und optimaler Zeitpunkt jedoch nicht eindeutig geklärt. Am 29. August 2024 erschien in JAMA Oncology eine umfassende Metaanalyse, die wichtige Fragen beleuchtet und Erkenntnisse für eine Neugestaltung der Behandlungsansätze liefert.

Neoadjuvante Immuntherapie: Vielversprechende Ergebnisse bei TNBC und HR-positivem, HER2-negativem Brustkrebs

Die Metaanalyse untersuchte neun randomisierte klinische Studien mit 5114 Patienten zur Kombination aus neoadjuvanter Immuntherapie und Chemotherapie. Die Teilnehmer verteilten sich wie folgt auf Untergruppen:

• 2097 Patienten mit triple-negativem Brustkrebs (TNBC),
• 1924 Patienten mit hormonrezeptorpositiver (HR-positiver), HER2-negativer Erkrankung,
• 1115 Patienten mit HER2-positivem Brustkrebs.

Die Studien umfassten aus vier Klassen von Immuncheckpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab und Nivolumab eine Immuntherapie . Die Ergebnisse waren:

Hohe Ansprechraten bei TNBC

• Pathologisches Komplettansprechen (pCR): Durch die zusätzliche Immuntherapie stieg die Rate von 46,6% auf 59,9% (Odds Ratio [OR] 1,64).
• Ereignisfreies Überleben: Nach 5 Jahren betrug das ereignisfreie Überleben mit Immuntherapie 80%, ohne Immuntherapie 71,8% (Hazard Ratio [HR] 0,69).
• Bei Patienten mit pCR: Die ereignisfreie Überlebensrate nach 5 Jahren wurde mit 92% unter Immuntherapie und 88% ohne Immuntherapie angegeben.
• Bei Patienten mit Resterkrankung: Mit Immuntherapie stieg die ereignisfreie Überlebensrate auf 63,3%, während sie ohne Immuntherapie 56,1% betrug.

Selektives Ansprechen bei HR-positiver, HER2-negativer Erkrankung

• pCR-Raten: Unter Immuntherapie wurden 24,6% erreicht, gegenüber 14,8% in der Kontrollgruppe.
• Diese Verbesserung war bei PD-L1-positiven Tumoren stärker ausgeprägt (Anstieg auf 31%), während bei PD-L1-negativen Tumoren nur ein geringer Anstieg auf 10% beobachtet wurde.

Unzureichendes Ansprechen bei HER2-positiver Erkrankung

Bei HER2-positiven Tumoren zeigte die neoadjuvante Immuntherapie keinen deutlichen Nutzen.

Umgang mit Nebenwirkungen

Die neoadjuvante Immuntherapie führte zwar nicht zu einer signifikanten Zunahme chemotherapietypischer gastrointestinaler oder hämatologischer Nebenwirkungen, immuntherapiespezifische Nebenwirkungen waren jedoch deutlich ausgeprägt. Von Grad 3 oder höher wurden immunvermittelte unerwünschte Ereignisse mit einer Rate von 10,3% berichtet.

Adjuvante Immuntherapie: Umstrittener Nutzen

Die Daten zur adjuvanten Immuntherapie nach der Operation zeigten, dass ihre Fortführung keinen signifikanten Beitrag zum Gesamtüberleben leistete. Besonders auffällig waren folgende Ergebnisse:

• In Studien mit adjuvanter Immuntherapie wie KEYNOTE-522 und IMpassion031 waren die Überlebensraten von TNBC-Patienten mit pCR (92,1%) ähnlich wie in Studien ohne Fortführung der Immuntherapie (92,8%).
• Bei Patienten mit Resterkrankung: Die Fortführung der Immuntherapie verbesserte das Überleben nicht signifikant (HR 1,23; 95% KI 0,60-2,53).

Die Befunde legen nahe, dass die Wirksamkeit der Immuntherapie bei TNBC auf die neoadjuvante Phase begrenzt sein könnte. Zudem könnte eine Fortführung sowohl therapiebedingte Toxizität als auch finanzielle Belastungen erhöhen.

Folgerungen für die Zukunft

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass der Einsatz von Immuntherapie bei frühem Brustkrebs neu bewertet werden sollte. Insbesondere folgende Punkte müssen sorgfältig geprüft werden:

1. Möglichkeit eines Verzichts auf adjuvante Immuntherapie: Ein sicherer Verzicht auf die adjuvante Behandlung könnte Behandlungsparadigmen neu definieren. Dadurch ließe sich unnötige Therapielast verringern und die Lebensqualität verbessern.

2. Bedarf an weiteren klinischen Studien: Zusätzliche klinische Untersuchungen sind nötig, um die Verlässlichkeit und Übertragbarkeit dieser Ergebnisse zu stützen. Umfangreichere Studien mit gezielt ausgewählten Patientengruppen könnten die Aussagekraft der bisherigen Daten stärken.

3. Personalisierte Behandlungsansätze: Neue Studien unter Einbeziehung molekularer und genetischer Daten sind erforderlich, um den Nutzen der Immuntherapie in verschiedenen Untergruppen besser zu verstehen. Dies könnte eine genauere Ausrichtung der Behandlungsstrategien ermöglichen.

Diese Punkte bieten eine wichtige Orientierung, um den Einsatz der Immuntherapie bei frühem Brustkrebs zu optimieren.

Fazit: Zeit, die Behandlungsstrategien neu zu gestalten

Während die neoadjuvante Immuntherapie bei TNBC und bestimmten HR-positiven, HER2-negativen Tumoren vielversprechend ist, bleibt die mangelnde Wirksamkeit der adjuvanten Behandlung ein wichtiger Diskussionspunkt. Die Ergebnisse bieten eine Chance, unnötige Therapielast zu vermeiden und klinische Ergebnisse zu verbessern. Die Grenzen dieser studienübergreifenden Vergleiche müssen jedoch berücksichtigt werden; eindeutigere Antworten werden von künftigen klinischen Studien erwartet.