ایمونوتراپی در سرطان پستان مرحلهٔ اولیه چه زمانی و برای چه کسانی انجام شود؟

اینکه ایمونوتراپی در سرطان پستان مرحلهٔ اولیه برای چه کسانی و در چه زمانی انجام شود، در رویکردهای درمان نئوادجوانت (پیش از جراحی) و کمکی (پس از جراحی) موضوع بحثی گسترده است.

اگرچه ایمونوتراپی اخیراً در برخی زیرگروه‌ها، به‌ویژه سرطان پستان سه‌گانه‌منفی (TNMK) نتایجی امیدبخش داشته است، دربارهٔ اثربخشی و زمان‌بندی آن در انواع دیگر سرطان پستان پاسخ روشنی وجود ندارد. در 29 اوت 2024، JAMA Oncology فراتحلیلی جامع منتشر کرد که پرسش‌های مهم این حوزه را روشن می‌کند و یافته‌هایی برای بازتعریف رویکرد درمان ارائه می‌دهد.

ایمونوتراپی نئوادجوانت: نتایج امیدبخش در TNMK و بیماران HR مثبت، HER2 منفی

این فراتحلیل نه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده را بررسی کرد که ترکیب ایمونوتراپی نئوادجوانت و شیمی‌درمانی را در 5114 بیمار ارزیابی کرده بودند. زیرگروه‌های شرکت‌کنندگان چنین بودند:

• 2097 بیمار سرطان پستان سه‌گانه‌منفی (TNMK)،
• 1924 بیمار گیرندهٔ هورمونی (HR) مثبت، HER2 منفی،
• 1115 بیمار سرطان پستان HER2 مثبت.

مطالعات شامل داروهایی از چهار ردهٔ مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی، مانند پمبرولیزوماب، آتزولیزوماب، دوروالوماب و نیوولوماب، در قالب ایمونوتراپی بودند. بر پایهٔ نتایج:

نرخ بالای پاسخ در TNMK

• پاسخ کامل پاتولوژیک (pTY): با افزودن ایمونوتراپی، از 46.6% به 59.9% افزایش یافت (نسبت شانس [OR]، 1.64).
• بقای بدون رویداد: بقای بدون رویداد 5 ساله در دریافت‌کنندگان ایمونوتراپی 80% و در افراد بدون ایمونوتراپی 71.8% ثبت شد (نسبت خطر [HR]، 0.69).
• در بیماران دارای pTY: بقای بدون رویداد 5 ساله 92% (درمان ایمونوتراپی) و 88% (درمان بدون ایمونوتراپی) گزارش شد.
• در بیماران دارای بیماری باقی‌مانده: بقای بدون رویداد با ایمونوتراپی به 63.3% افزایش یافت و در افراد بدون ایمونوتراپی 56.1% ثبت شد.

پاسخ انتخابی در بیماران HR مثبت، HER2 منفی

• نرخ pTY: با ایمونوتراپی به 24.6% رسید (در گروه کنترل 14.8%).
• این بهبود در تومورهای PD-L1 مثبت چشمگیرتر بود (تا 31%)، اما در تومورهای PD-L1 منفی افزایش محدودی (تا 10%) مشاهده شد.

پاسخ ناکافی در بیماران HER2 مثبت

مشاهده شد که ایمونوتراپی نئوادجوانت در تومورهای HER2 مثبت فایدهٔ چشمگیری ندارد.

مدیریت عوارض جانبی

ایمونوتراپی نئوادجوانت، عوارض گوارشی و خونی اختصاصی شیمی‌درمانی را به‌طور معناداری افزایش نداد، اما عوارض اختصاصی ایمونوتراپی قابل‌توجه بودند. رویدادهای ناخواستهٔ ناشی از ایمنی درجهٔ 3 یا شدیدتر با میزان 10.3% گزارش شد.

ایمونوتراپی کمکی: فایدهٔ بحث‌برانگیز

داده‌های درمان کمکی (ایمونوتراپی پس از جراحی) نشان دادند که ادامهٔ ایمونوتراپی پس از عمل، نقش معناداری در بقای کلی ندارد. یافته‌های زیر به‌ویژه قابل‌توجه‌اند:

• در مطالعات ایمونوتراپی کمکی مانند KEYNOTE-522 و IMpassion031، بقای بیماران TNMK دارای pTY (92.1%) با مطالعاتی که ایمونوتراپی ادامه نیافته بود (92.8%) مشابه بود.
• در بیماران دارای بیماری باقی‌مانده: ادامهٔ ایمونوتراپی بهبود معناداری در بقا ایجاد نکرد (HR، 1.23؛ 95% CI، 0.60-2.53).

این یافته‌ها نشان می‌دهند ممکن است اثربخشی ایمونوتراپی در TNMK به دورهٔ نئوادجوانت محدود باشد. همچنین اشاره شده است که ادامهٔ ایمونوتراپی ممکن است سمیت مرتبط با درمان و بار مالی را افزایش دهد.

پیامدهای آینده

این نتایج به‌روشنی ضرورت بازنگری شیوهٔ استفاده از ایمونوتراپی در سرطان پستان مرحلهٔ اولیه را نشان می‌دهند. نکات زیر باید با دقت بررسی شوند:

1. امکان کنار گذاشتن ایمونوتراپی کمکی: حذف ایمن درمان کمکی می‌تواند بازتعریف الگوهای درمان را ممکن کند و با کاهش بار درمان غیرضروری، کیفیت زندگی بیمار را بهبود دهد.

2. نیاز به کارآزمایی‌های بالینی بیشتر: برای پشتیبانی از درستی و تعمیم‌پذیری این یافته‌ها به پژوهش بالینی بیشتری نیاز است. مطالعات گسترده‌تر با گروه‌های مشخص بیماران می‌توانند استحکام داده‌های موجود را افزایش دهند.

3. رویکردهای درمانی فردی‌شده: برای درک بهتر فواید ایمونوتراپی در زیرگروه‌های مختلف، مطالعات تازه‌ای بر پایهٔ داده‌های مولکولی و ژنتیکی لازم است. این امر ممکن است هدف‌گیری دقیق‌تر راهبرد درمان را ممکن کند.

این نکات نقشهٔ راهی مهم برای بهینه‌سازی جایگاه ایمونوتراپی در سرطان پستان مرحلهٔ اولیه ارائه می‌کنند.

نتیجه‌گیری: زمان بازتعریف راهبردهای درمان

اگرچه نقش ایمونوتراپی در دورهٔ نئوادجوانت برای TNMK و برخی تومورهای HR مثبت، HER2 منفی امیدبخش است، بی‌اثری آن در درمان کمکی همچنان موضوع بحث مهمی است. این یافته‌ها فرصتی مهم برای رهایی بیماران از بار درمان غیرضروری و بهبود نتایج بالینی فراهم می‌کنند. اما با در نظر گرفتن محدودیت مقایسه‌های میان‌مطالعه‌ای، پاسخ‌های قطعی‌تر در پرتو کارآزمایی‌های بالینی آینده انتظار می‌روند.