Erken Evre Meme Kanserinde İmmünoterapi Ne Zaman ve Kime Verilmeli?

Erken evre meme kanserinde immünoterapinin kimlere ve ne zaman uygulanması gerektiği sorusu, neoadjuvan (ameliyat öncesi) ve adjuvan (ameliyat sonrası) tedavi yaklaşımlarında büyük bir tartışma konusudur.

Son dönemde immünoterapi, özellikle triple negatif meme kanseri (TNMK) gibi bazı alt gruplarda umut verici sonuçlar ortaya koysa da, diğer meme kanseri türlerinde etkinliği ve zamanlaması hakkında net bir yanıt bulunmamaktadır. 29 Ağustos 2024'te JAMA Oncology dergisinde yayımlanan kapsamlı bir meta-analiz, bu konuda önemli sorulara ışık tutmakta ve tedavi yaklaşımlarını yeniden şekillendirecek bulgular sunmaktadır.

---

Neoadjuvan İmmünoterapi: TNMK ve HR Pozitif, HER2 Negatif Hastalarda Umut Verici Sonuçlar

Meta-analizde, neoadjuvan immünoterapi ve kemoterapi kombinasyonunun 5114 hasta üzerinde değerlendirildiği dokuz randomize klinik çalışma incelenmiştir. Katılımcıların alt grupları şu şekilde dağılım göstermiştir:

• 2097 hasta triple negatif meme kanseri (TNMK),
• 1924 hasta hormon reseptörü (HR) pozitif, HER2 negatif,
• 1115 hasta HER2 pozitif meme kanseri.

Çalışmalar, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab ve nivolumab gibi dört immün kontrol noktası inhibitörü sınıfından immünoterapi içermiştir. Sonuçlara göre:

TNMK'de Yüksek Yanıt Oranları

• Patolojik tam yanıt (pTY): İmmünoterapi eklenmesiyle %46.6’dan %59.9’a çıktı (odds ratio [OR], 1.64).
• Olaydan arınmış sağkalım: İmmünoterapi ile tedavi edilenlerde 5 yıllık olaysız sağkalım oranı %80 olurken, immünoterapi almayanlarda %71.8 olarak kaydedildi (hazard ratio [HR], 0.69).
• pTY’ye ulaşan hastalarda: 5 yıllık olaysız sağkalım oranı %92 (immünoterapi tedavisi) ve %88 (immünoterapisiz tedavi) olarak rapor edildi.
• Rezidüel hastalığı olan hastalarda: İmmünoterapi tedavisi ile olaysız sağkalım oranı %63.3’e yükselirken, immünoterapi uygulanmayanlarda %56.1 olarak kaydedildi.

HR Pozitif, HER2 Negatif Hastalarda Seçici Yanıt

• pTY oranları: İmmünoterapi tedavisi ile %24.6’ya ulaştı (kontrol grubunda %14.8).
• Bu iyileşme, PD-L1 pozitif tümörlerde daha belirgindi (%31’e yükseldi), ancak PD-L1 negatif tümörlerde marjinal bir artış (%10’a yükselme) gözlendi.

HER2 Pozitif Hastalarda Yetersiz Yanıt

Neoadjuvan immünoterapinin HER2 pozitif tümörlerde belirgin bir fayda sağlamadığı görüldü.

Yan Etki Yönetimi

Neoadjuvan immünoterapi, kemoterapiye özgü gastrointestinal ve hematolojik yan etkilerde anlamlı bir artışa neden olmazken, immünoterapiye özgü yan etkiler dikkat çekici düzeydeydi. Grade 3 veya daha ağır immün kaynaklı advers olay oranı %10.3 olarak bildirildi.

---

Adjuvan İmmünoterapi: Tartışmalı Fayda

Adjuvan tedavi (ameliyat sonrası immünoterapi) ile ilgili veriler, immünoterapinin ameliyat sonrasında devam ettirilmesinin genel sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamadığını göstermiştir. Özellikle şu bulgular dikkat çekicidir:

• KEYNOTE-522 ve IMpassion031 gibi adjuvan immünoterapi çalışmalarında, TNMK’li hastalar arasında pTY’ye ulaşanların sağkalım oranları (%92.1) ile immünoterapinin devam ettirilmediği çalışmalardaki oranlar (%92.8) benzerdir.
• Rezidüel hastalığı olan hastalarda: İmmünoterapinin devam ettirilmesi, sağkalımda anlamlı bir iyileşme sağlamamıştır (HR, 1.23; 95% CI, 0.60-2.53).

Bu bulgular, immünoterapinin TNMK’deki etkinliğinin neoadjuvan dönemde sınırlı olabileceğini göstermektedir. Ayrıca, immünoterapinin devam ettirilmesinin hem tedaviyle ilişkili toksisiteleri hem de finansal yükleri artırabileceği belirtilmektedir.

---

Geleceğe Yönelik Çıkarımlar

Bu sonuçlar, erken evre meme kanserinde immünoterapinin kullanım şeklinin yeniden değerlendirilmesi gerektiğini güçlü bir şekilde ortaya koymaktadır. Özellikle şu noktalar dikkatle ele alınmalıdır:

1. Adjuvan immünoterapinin bırakılma olasılığı: Adjuvan tedavinin güvenli bir şekilde ihmal edilebilmesi, tedavi paradigmalarının yeniden tanımlanmasına olanak sağlayabilir. Bu durum, gereksiz tedavi yükünü azaltarak hastaların yaşam kalitesini artırabilir.

2. Daha fazla klinik çalışma ihtiyacı: Bu bulguların doğruluğunu ve genellenebilirliğini desteklemek için ek klinik araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Daha geniş kapsamlı ve spesifik hasta gruplarını içeren çalışmalar, mevcut verilerin sağlamlığını artırabilir.

3. Kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları: Farklı hasta alt gruplarındaki immünoterapi faydalarını daha iyi anlamak için moleküler ve genetik veriler ışığında yeni çalışmalar yapılması gerekmektedir. Bu, tedavi stratejilerinin daha hassas bir şekilde hedeflenmesine olanak tanıyabilir.

Bu noktalar, immünoterapinin erken evre meme kanserindeki yerini optimize etmek adına önemli bir yol haritası sunmaktadır.

---

Sonuç: Tedavi Stratejilerini Yeniden Şekillendirme Zamanı

Erken evre meme kanserinde immünoterapinin rolü, neoadjuvan dönemde TNMK ve belirli HR pozitif, HER2 negatif tümörler için umut vadetse de, adjuvan tedavideki etkisizliği önemli bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Bu bulgular, hastaların gereksiz tedavi yükünden kurtarılması ve klinik sonuçların iyileştirilmesi adına önemli bir fırsat sunmaktadır. Ancak, çapraz çalışma karşılaştırmalarına dayalı bu analizlerin kısıtlamaları göz önünde bulundurularak, gelecekte yapılacak klinik çalışmalar ışığında daha kesin yanıtlar beklenmektedir.