تاريخ الثدي وسرطان الثدي

كان ثدي المرأة عبر التاريخ رمزاً للجمال والقداسة والأنوثة. ورغم أنه للمرأة، فإن الأطفال هم الذين سمّوه، مثل: ميمه، ماما وغيرها. أما كمرض، فقد جذب اهتمام الأطباء منذ العصور القديمة وكأنه يتحداهم. وكانت الجراحة، التي تشكل أساس علاج هذا المرض، تترك حتماً مظهراً غير مستحب، خاصة في الأزمنة القديمة. وقصص علاج سرطان الثدي كالمتاهة المعقدة؛ لأن لهذا المرض، القابل للعلاج بدرجة كبيرة اليوم، أنواعاً كثيرة، ولم يصبح فهمها ممكناً إلا بعد جهود ضخمة.

لأن الثدي عضو يسهل التعرف إليه بحكم موقعه، فليس مفاجئاً جداً وجود سجلات مكتوبة وأمثلة عن سرطان الثدي حتى في العصور الأولى.

ما الثدي كعضو لدى المرأة والرجل؟

الثدي في الواقع غدة عرقية متمايزة. ولو كان هذا التمايز لدى النساء فقط لأمكن تفسيره على أساس وظيفي، لكن لدى الرجال أيضاً نسيج ثدي. بل يظهر سرطان الثدي لديهم أيضاً، وإن كان أندر منه لدى النساء (نحو 1 سرطان ثدي عند الرجل مقابل كل 150 سرطان ثدي عند المرأة). ويبدأ اختلاف نسيج الثدي الأنثوي والذكري عند التمايز إلى جنس محدد في الأسبوع 11. من الحمل.

- موضوع ذو صلة: قد يظهر سرطان الثدي لدى الرجال أيضاً. ويُعالج اليوم بنسب قريبة من النجاح المحقق في سرطان الثدي لدى النساء

المعتقدات والممارسات في العصور الأولى

أول السجلات المكتوبة عن السرطان، وهي بردية Edwin Smith ، كانت عن سرطان الثدي وتعود إلى نحو 1.600 قبل الميلاد، أي إلى نحو 5000 سنة قبل يومنا. وفي هذه البردية أوصاف أصيلة لجراحة سرطان الثدي. «الثدي في حالة لا يمكن لمسها، ومتورم، والسرطان منتشر في جميع أجزائه» عندئذ وُصف المرض بأنه غير قابل للشفاء. وكان الناس في اليونان قديماً يطلبون العون من الإله للتخلص من أمراض الثدي. وتشهد على ذلك النذور المقدمة على شكل ثدي إلى Asklepios (إله الطب والصحة في الأساطير اليونانية) في المعابد اليونانية. وفي رقوق مصر القديمة نحو 1600 قبل الميلاد، وُصفت 8 حالات سرطان ثدي عولجت بالكي. وفي 400 قبل الميلاد، طرح أبو الطب الفيلسوف اليوناني أبقراط فكرة أن سبب السرطان اختلال السوائل الأربعة في جسم الإنسان (الدم والبلغم والصفراء الصفراء والصفراء السوداء). وظلت فكرة أن الصفراء السوداء خاصة تسبب السرطان من الأفكار السائدة لأكثر من ألف سنة.

شرح القديس Leonidas الإسكندري في القرن 1. الميلادي بالتفصيل الاستئصال الجراحي لأورام الثدي بمهارة وشجاعة ونهج الكي. وبإزالة أورام بحجم معين عبر شق واسع في الجسم، وُضعت في تلك السنوات أسس المبادئ الأورامية في الممارسات الجراحية الحالية. وفي 200 ميلادية، استنتج Galen بالإشارة إلى سرطان الثدي أن تراكم الصفراء السوداء في الدم مرض جهازي. وأقر أطباء تلك الأزمنة بوجود ارتباط ما بين توقف الحيض والسرطان؛ وكانت هذه في الواقع من أولى الأفكار عن العلاقة بين تقدم العمر والسرطان. ووفق هذه النظرية، أتاح Galen للجروح الجراحية النزف بحرية لطرد الصفراء السوداء، ورأى ملاءمة استعمال خيط أو سلك لربط وعاء مفتوح.

الجمود الجراحي في العصور الوسطى

لم يُسجل تقدم مهم في الطب بين 476 و1.500 ميلادية. وفق المعتقدات المسيحية آنذاك، فُضل شفاء الأمراض، بدلاً من الجراحة التي عُدت بربرية، بواسطة المعجزات و الإيمان كسبيل للعلاج. وإن إحياء الحضارة الإسلامية للطب اليوناني بالترجمة الدقيقة أنقذ المعارف الطبية للأجيال المقبلة. وفي القرن 10. كان العالم الإسلامي ذو الأصل الإيراني، ابن سينا (المعروف غرباً باسم Avicenna ) و Albucasis (أبو القاسم الزهراوي، إسبانيا)، وفي القرن 12. Maimonides (إسبانيا)، ثلاثة أطباء مشهورين نشروا النجاح الطبي لتوسيع حدود الانتصارات الإسلامية. دعم أبو القاسم كثيراً استعمال الكي في الجراحة. ويذكّر استعمال المعجون الكاوي للقضاء على الورم وجعله قابلاً للجراحة بالمنطق نفسه لاستعمال الكيميائي اليوم في سرطانات الثدي الكبيرة. وقد أدخل أبو القاسم وHenri de Mondeville («أبو» الجراحة الفرنسية، القرن 13.) وGuy de Chauliac (فرنسا، القرن 14.) مستلزمات طبية فريدة تساعد على الإزالة السريعة لأورام الثدي إلى الترسانة الجراحية [جميع التقنيات الطبية والمعدات والمستلزمات الطبية (التي يستعملها الطبيب أو المؤسسة الصحية وغيرها)؛ وكل تنوع المعدات والمستلزمات المستخدمة لمهمة معينة].

عصر النهضة: الاحتفاء بالفن ونشأة الجراحة

لم تُعد القرون 16 – 18. فترة تغذية للإبداع الفني فحسب، بل العصر الذهبي لولادة الجراحة أيضاً. وتطورت المهارة الجراحية، متحررة من نهج الحلاقين، في القرن 16. ببلجيكا على يد Andreas Vesalius، عبر الاكتشاف التشريحي لجسم الإنسان . وفي إنجلترا وفرنسا في القرن 18.، أخذت أربطة Cooper في الثدي وشبكة Sappey اللمفاوية تحت الهالة (الأوعية اللمفاوية) مكانها في هذه الفترة. وفي الوقت نفسه، استبدل John Hunter (أحد الآباء الاسكتلنديين للجراحة) اللمفَ بـ«الصفراء السوداء» كسبب لسرطان الثدي. وغذت نظريات كثيرة، مثل الحليب المتكثف والرضوض ونوع الشخصية والهواء المتعرض له والعدوى، مفهوم التسرطن (نشوء السرطان) ومضمونه. وفي هذه الفترة، بدءاً من عملية بسيطة لإزالة المنطقة الورمية وحدها من الثدي، وهي استئصال الكتلة، وصولاً إلى الاستئصال الجذري لكامل الثدي مع العضلة الصدرية من جدار الصدر، وجدت ممارسات جراحية بطولية كثيرة طريقها إلى السجلات الطبية. وإذا تذكرنا عدم وجود التخدير، فإن كل ذلك مؤثر وجدير بالتقدير؛ وكانت الموهبة والسرعة من صفات الجراح الناجح. ونقطة أخرى يجب تذكرها هي أن الجراحة كانت آنذاك الطريقة الوحيدة التي تمنح أملاً بالعلاج. وسُجلت أيضاً ممارسات أخرى لمحاولة إزالة الثدي بالربط (بخيط أو سلك) أو باستعمال صفيحة من الرصاص.

القرن 19.: العصر الذهبي للجراحة

جعل تطور التخدير وطرق منع التلوث القرن 19. العصر الذهبي للجراحة. وتطورت اكتشافات كثيرة بسرعة في الجراحة وفق مبادئ أساسية، وأصبحت أكثر أماناً وأعطت نتائج إيجابية للمرضى. وكان التطهير (إزالة عوامل العدوى) والتعقيم (الإزالة الكاملة لجميع الميكروبات) واستعمال القفازات المعقمة من أولى الخطوات الفاصلة.

غيّر التخدير العام طريقة الجراحة جذرياً، بتسهيل الأمر على الجراحين وعلى المرضى بالتأكيد أيضاً.

رغم أن James Blundell حاول نقل الدم لنزيف ما بعد الولادة في 1818، فإن الإجراء الآمن من نقل الدم نجح مع اكتشاف Karl Landsteiner فصائل الدم في أوائل القرن 20. وإلى جانب ذلك، أسهم تعريف Hooke في إنجلترا في القرن 17.، وMüller وVirchow في ألمانيا في القرن 19.، للخلايا الطبيعية وأقاربها السرطانية باستعمال المجهر إسهاماً مهماً جداً في فهم السرطان. وأوضح Müller أن السرطان يتكون من خلايا حية، واقترح أن النقائل ناجمة عن انتشار هذه الخلايا، فأنهى النظريات الخلطية (السائلة) عن أصل السرطان. وشكل انتشار سرطان الثدي عبر الأوعية اللمفاوية إلى عقد الإبط أساس تقنيات الاستئصال المختلفة (تجريف الإبط).

في منتصف القرن 19. أُفسح المجال للجراحات الجريئة والجذرية. واتبع Charles Moore في إنجلترا وKuster وVolkmann في ألمانيا مسارات متوازية. وأجرى William Banks تجريف عقد الإبط في Liverpool بإنجلترا عام 1882. ورغم أنه قد يبدو مدمراً في ظروف ذلك الوقت، فقد أتاح فرصة كبيرة لدراسة انتشار المرض. وفي نهاية القرن بدأ اسم جراحة سرطان الثدي يقترن بالأستاذ الدكتور William S. Halstead، الجراح في مستشفى Johns Hopkins في Baltimor بالولايات المتحدة A.B.D. وقد أجرى، لإزالة الأنسجة قطعة واحدة منعاً للانتشار، ولإزالة العضلة الصدرية الكبرى من جدار الصدر منعاً لتكرار المرض، عملية استئصال الثدي الجذري (أُبلغ عنها لأول مرة في 1894)، التي شكلت أساس الجراحة الحديثة لسرطان الثدي وأصبحت الطريق الذي لا جدال فيه للأجيال التالية من الجراحين الذين ساروا فيه بجد.

تركي كتب اسمه في تاريخ سرطان الثدي: الدكتور Cemil Topuzlu

أُجريت أولى جراحات سرطان الثدي في بلدنا في أواخر سنوات 1890، أي في فترة مبكرة جداً، على يد من يُعرف بالطبيب مؤسس الجراحة الحديثة في تركيا، الدكتور Cemil Topuzlu الذي أجرى هذه العمليات.

تخرج الدكتور Cemil Topuzlu في 1886 من Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane في Gülhane ‏(Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye)، وأُرسل في 1887 إلى فرنسا (باريس) للتخصص في الجراحة. وعمل ثلاث سنوات مساعداً في مستشفى St. Louis بباريس. وعاد إلى إسطنبول في 1890 وعُين رئيس قسم الجراحة الخارجية في مستشفى Haydarpaşa العسكري. وأثناء تنظيف الإبط لدى امرأة أجراها لها جراحة سرطان الثدي، أصاب الدكتور Cemil Topuzlu شرياناً، فخاط طرفي الشريان المقطوع. وحدث الأمر نفسه لدى مريض آخر. وقدم هذه الحالات وطريقته التقنية في مؤتمر موسكو للجراحة عام 1897. أما Alexis Carel في أمريكا فنشر التقنية نفسها بعد 5 سنوات، في 1902… خدم الدكتور Topuzlu بلدنا سنوات طويلة كجراح ورئيس بلدية إسطنبول، ودرّب جراحين قيّمين كثيرين. وفي سنة وفاته 1958 أُطلق اسمه على مسرح Harbiye المفتوح.

«يجب إزالة النسيج المشتبه بسرطانه قطعة واحدة. وبذلك يمكن منع إصابة الجرح بالعدوى أو تفتت السرطان وانتقاله إلى أنسجة أخرى» منعت القواعد الصارمة التي أُدخلت آنذاك، مثل هذه، إجراء الخزعة قبل الجراحة. لكن تبيّن لاحقاً خطأ هذا الرأي، وأصبحت للتشخيص قبل الجراحة خزعة الثدي إجراءً روتينياً. ومن الممارسات القديمة الأخرى التي انتهت ترك الجرح الجراحي مفتوحاً للتحبب (إصلاح النسيج). واستعمال الأربطة (خيط أو سلك الربط المعروف بالخياطة الجراحية) يتيح الآن التئاماً أفضل للجرح، مما يخفض معدلات العدوى.

طُور أول علاج موجه للسرطان من أجل سرطان الثدي: تاموكسيفين

يمثل اكتشاف حساسية بعض سرطانات الثدي للإستروجين، المعروف بهرمون الأنوثة، مثالاً جيداً على جهود فهم سرطان الثدي. الإستروجينهرمون يُفرز أساساً من المبيضين، وهو مهم للحفاظ على نسيج الثدي الطبيعي ونموه.

في سنوات 1920، لُوحظ تراجع سرطان الثدي لدى بعض النساء اللواتي أُزيل مبيضاهم لأسباب مختلفة. وأثارت هذه الملاحظة السؤال: «هل يستمد سرطان الثدي وقوده من الإستروجين القادم من المبيضين؟».

في منتصف سنوات 1960، كان الكيميائي الشاب Elwood Jensen ممن اقتربوا من جواب هذا السؤال. وكانت الهرمونات، كما يعرف Jensen أيضاً، تعمل بالارتباط في الخلية المستهدفة بـ مستقبل ؛ لكن المستقبل الذي يربط الإستروجين لم يكن قد حُدد بعد. وفي 1968 وسم Jensen هرمون الإستروجين إشعاعياً، فوجد بذلك هذا المستقبل؛ أي الجزيء الذي يربط الإستروجين وينقل رسالته إلى الخلية أيضاً.

ثم فوجئ Jensen أكثر حين بحث ما إذا كانت خلايا سرطان الثدي تحمل هذا المستقبل؛ إذ وُجد في بعض خلايا سرطان الثدي ولم يوجد في أخرى. وبذلك أمكن تقسيم خلايا سرطان الثدي إلى نوعين: ذوات المستقبلات الكثيرة (إيجابية الهرمونات أو ER-إيجابية) وذوات المستقبلات القليلة (سلبية الهرمونات أو ER-سلبية).

بعد هذا الاكتشاف بدأ البحث عن دواء مضاد للإستروجين يثبط وظيفته. لكن لم يكن قد اكتُشف دواء كهذا آنذاك. وكانت شركات الأدوية التي ركزت بحثها على أدوية علاج انقطاع الطمث وموانع الحمل الجديدة (والتي تُستخدم فيها إستروجينات صناعية) قد تخلت منذ زمن عن تطوير مضادات الإستروجين. وكانت أدوية الكيميائي السامة للخلايا والقاتلة لها، التي تُسمى اليوم الكيميائي التقليدي، قد بدأت تتطور حديثاً في تلك السنوات، وكانت كأنها قرة عين علاج السرطان. لذلك لم تثر فكرة تطوير علاجات للسرطان قائمة على الهرمونات اهتماماً كبيراً.

ولذلك، فإن تقديم Imperial للصناعات الكيميائية طلب براءة لمادة كيميائية اسمها تاموكسيفين في 1962 لم يلفت انتباه أحد. طُور تاموكسيفين، الذي كان يُتصور في البداية حبة لمنع الحمل، بواسطة فريق بقيادة عالم بيولوجيا الهرمونات Arthur Walpole واختصاصية الكيمياء الاصطناعية Dora Richardson. لكنه، بدلاً من تشغيل إشارة الإستروجين كما يلزم لدواء منع الحمل، أوقفها على نحو غير متوقع في أنسجة كثيرة. وبهذه الصورة كان مضاداً للإستروجين، أي مناهضاًله. ربما لم يكن مفيداً كدواء لمنع الحمل، لكن هل يمكن أن يختلف الأمر في سرطانات الثدي الحساسة للإستروجين؟

لاختبار هذه الفكرة، وجد Walpole وRichardson طبيبة سريرية تتعاون معهما: اختصاصية الأورام والعلاج الإشعاعي ذات الاهتمام الخاص بسرطان الثدي في مستشفى Christie في Manchester، Mary Cole. وكانت Mary Cole، المعروفة بأنها طبيبة شديدة التفاني لمرضاها، مبادرة وشجاعة ودقيقة، مسؤولة عن مريضات بسرطان الثدي المتقدم والمنتشر. وكانت مستعدة لفعل وتجربة أي شيء لإنقاذ حياة هؤلاء النساء؛ حتى دواء لمنع الحمل أُلقي جانباً باعتباره غير مفيد.

بدأت تجربة Cole في 1969، وعولجت 46 امرأة بسرطان الثدي بأقراص تاموكسيفين. ولم تكن تتوقع الكثير سوى تحسن جزئي، لكنها فوجئت باستجابة عشرة مرضى للدواء بسرعة ووضوح. تقلصت أورام الثدي، وتراجعت نقائل الرئة، واختفت آلام العظام، ولانت العقد اللمفاوية.

عاد السرطان للظهور بعد مدة لدى قسم مهم من المستجيبين للدواء، لكن نجاح التجربة كان مؤكداً، والمبدأ الذي أثبتته تاريخياً. فقد أصبح هذا الدواء الهرموني الجديد، الذي أرجع حتى الأورام المنتشرة بنجاح، أول دواء يُصمم لاستهداف آلية عمل محددة في الخلية السرطانية على هذا الأساس.

لاحقاً في 1973، استعمل عالم كيمياء حيوية يُدعى V. Craig Jordan تقنية جزيئية تستطيع تلوين خلايا سرطان الثدي لتحديد أيها يحمل مستقبل الإستروجين. وكانت الخلايا ذات مستقبل الإستروجين تستطيع ربط تاموكسيفين، والدواء، وهو في الواقع مضاد للإستروجين، يوقف نمو الخلية وتكاثرها بمنع عمل الإستروجين فيها. أما الخلايا ER-السلبية المفتقرة إلى مستقبلات حساسة للدواء فكانت لا تستجيب.

لأول مرة في تاريخ السرطان، أمكن اجتماع دواء وهدفه والخلية السرطانية بمنطق جزيئي أساسي. وبعبارة أخرى، تاموكسيفين أول دواء موجه طُور لعلاج السرطان.

انتصار التقنية الحيوية

Trastuzumab، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة طُور ضد مستقبل HER2، من أول الأدوية التي تخطر بالبال اليوم عند ذكر علاج سرطان الثدي. اكتشفه الدكتور Axel Ullrich والدكتور H. Michael Shepard، ثم طوره الدكتور Dennis Slamon لاحقاً. بل حُول الكتاب الذي يتناول حياة الدكتور Slamon وأبحاثه حول سرطان الثدي إلى فيلم باسم Living Proof في عام 2008.

طورت شركة التقنية الحيوية Genentech، وهي مطورة الإنسولين البشري أيضاً، دواء Trastuzumab بالشراكة مع UCLA ‏(University of California, Los Angeles)، وبدأت أول دراسة سريرية في 1992 مع 15 مريضاً. وبحلول 1996، تجاوز العدد 900 تحت ضغط نجاح الدواء العلاجي.

هذا الدواء، الذي مادته الفعالة Trastuzumab واسمه التجاري Herceptin، حصل في 1998 لأحد أنواع مرضى سرطان الثدي النقيلي على موافقة FDA ، وعُد ذلك في تلك السنوات انتصاراً للتقنية الحيوية.

نحو %25-30 من مريضات سرطان الثدي، نتيجة تغير جيني، يحملن على سطح خلاياهن المستقبل المسمى HER2 (مستقبل عامل نمو البشرة البشري-2) بكثافة أعلى بكثير من المعتاد (فرط التعبير). ويرتبط فرط التعبير عن بروتين HER2 المتعلق بنمو الخلية وتكاثرها بمرض أكثر عدوانية.

- موضوع ذو صلة: أصبحنا أقوى الآن في علاج سرطان الثدي بالأدوية الذكية!

نضج الجراحة وتبني مفهوم الفريق متعدد التخصصات لعلاج سرطان الثدي

من إرث Halstead، أبي الجراحة الحديثة لسرطان الثدي، ظل مفهوم «الجراحون الكبار يصنعون شقوقاً كبيرة (وبالتالي يجرون جراحات كبيرة)» محفوظاً مدة أخرى. لكن في أواخر القرن 19. وأوائل القرن 20.، بدأ هذا المفهوم يختفي تدريجياً. وأطلق Patey وHandley من لندن وAuchincloss Jr. من نيويورك حركة «تغيير / تعديل» استئصال الثدي الجذري والحفاظ على العضلة الصدرية الكبرى. كما تطورت في هذه الفترات أشكال جديدة من الكيميائي لقتل الخلايا السرطانية وتطور الإشعاعي بسرعة. وأيضاً فإن الإخصاء الطبي (تثبيط الهرمونات) واكتشاف مستقبلات الأورام المتحورة المستهدفة (مثل Her2) استلزما إعادة النظر في استراتيجيات تدبير السرطان. واقترن هذا بالمعارف المتطورة عن السلوك البيولوجي لسرطان الثدي. الماموغرافي واكتشاف السرطان به وهو أصغر أضافا بُعداً جديداً إلى تدبير العلاج الجراحي.

جاءت الدعوة إلى إعادة التوجه نحو الجراحة المحدودة من الجمعية الجراحية. وأعاد الأستاذ الدكتور Bernard Fisher، الجراح في جامعة Pittsburgh، طرح فكرة Galen بأن سرطان الثدي مرض جهازي. ومن المفارقات أن إغلاق النهج الهالستيدي الجذري ومؤسسات الأبحاث، وقبول العلاج المساعد التمهيدي (الكيميائي المصغّر للورم قبل الجراحة)، كانا فكرة لامعة لجراح!

أعادت الجراحة اكتشاف نفسها لتندمج مع الطرق الأخرى.

مع اقتراب القرن 20. من نهايته، بدأ الحفاظ على الثدي وإعادة بنائه، مع تجريف العقد اللمفاوية الحارسة عند اللزوم، يكتسبان فعالية. وأزالت دراسة العقد «الحارسة» المختارة (أول العقد التي ينتشر إليها الورم) بعد استئصالها الحاجة إلى إزالة كل عقد الإبط دون داعٍ، وخفضت بشدة معدلات تورم الذراع بالوذمة اللمفاوية المرتبطة بجراحة سرطان الثدي.

قاد الجراحون ثورة تقليل خسائر الأنسجة الكبيرة. وفتح هذا الأبواب لمواد صناعية متنوعة وزرع أنسجة ذاتية مبتكرة تتيح أشكالاً قد تتجاوز حتى الخلق الأصلي للطبيعة. وكانت العضلات والسدائل العضلية الجلدية والأورام الشحمية والثرب (الغشاء الذي يغطي الأمعاء) خيارات طبيعية. وقد قدم Holmstrom السديلة العضلية الجلدية المستعرضة من العضلة المستقيمة البطنية (TRAM) في 1979، وخضعت الطريقة مع الزمن لتعديلات كثيرة وتطورت حتى اليوم. وأثارت البدائل التعويضية والصناعية جدلاً في الصناعة والتجارة: الفازلين والعاج والمطاط وإسفنج كحول البولي فينيل والسيليكون… والقائمة تطول! ولا تزال جراحة سرطان الثدي التي نضجت وأخذت شكلها الحالي قائمة في صميم تدبير المناهج العلاجية المختلفة لهذا المرض.

بدلاً من الإزالة الكاملة، تأتي الجراحة الآن لنجدة مريضات سرطان الثدي، فتوازن بين التجميل والعلاج.

يمكنكم الوصول إلى جميع التطورات حول سرطان الثدي عبر أخبار سرطان الثدي في قسمنا المخصص لها.

- موضوع ذو صلة: أهم قرار في سرطان الثدي: هل يُستأصل الثدي كاملاً أم تُجرى جراحة محافظة؟