Memenin ve meme kanserinin tarihi

Kadın memesi tarih boyunca güzelliğin, kutsallığı ve kadınlığın bir sembolü olmuştur. Kadına ait olsa da adını bebekler koymuştur: meme, mama gibi. Hastalık olarak ise, antik çağlardan beri hekimlerin ilgisini çekmiş ve adeta hekimlere meydan okumuştur. Bu hastalığın tedavisinin temelini oluşturan cerrahi ise özellikle eski çağlarda, geriye kaçınılmaz olarak hoş olmayan bir görüntü bırakmakta idi. Meme kanserini tedavi etmeye dair öyküler karmaşık bir labirent gibidir. Çünkü günümüzde büyük oranda tedavi edilebilir bu hastalığın birçok çeşidi vardır ve bunları anlamak ancak büyük uğraşlar sonucu mümkün olmuştur.

Meme bulunduğu yer itibarıyla kolay tanımlanabilen bir organ olduğu için, ilk çağlarda dahi meme kanseriyle ilgili yazılı kayıtların ve örneklerin oluşu çok da şaşırtıcı değildir.

Hem kadında hem erkekte bir organ olarak meme nedir?

Meme aslında farklılaşmış bir ter bezidir. Bu farklılaşma sadece kadınlarda olsa idi işlevsel bir temele dayandırmak mümkündü, fakat erkeklerde de meme dokusu vardır. Hatta kadın meme kanserine göre daha nadir olmakla birlikte erkeklerde de meme kanseri görülmektedir (yaklaşık her 150 kadın meme kanserine karşılık 1 erkek meme kanseri). Kadın ve erkek meme dokusunun farkı gebeliğin 11. haftasında belirli bir cinsiyete ayrılınca başlar.

- İlgili konu: Meme kanseri erkeklerde de görülebilir. Günümüzde kadın meme kanserlerinde elde edilen başarıya yakın oranlarda tedavi edilmektedir

İlk çağlarda inanışlar ve uygulamalar

Kansere dair ilk yazılı kayıtlar olan Edwin Smith Papirüsü meme kanseri hakkında idi ve milattan önce 1.600 yıllarına, yani günümüzden yaklaşık 5000 yıl önceye aitti. Bu papirüste meme kanseri ameliyatına dair özgün açıklamalar mevcuttur. “Meme dokunulamayacak durumda, şiş ve kanser memenin her yanına yayılmış” olduğunda hastalık iyileştirilemez olarak nitelendirilmiştir. Eski çağlarda Yunanistan’da meme hastalıklarından kurtulmak için Tanrı’dan yardım istenirmiş. Bu da Yunan tapınaklarında Asklepios’a (Yunan Mitolojisi’nde Tıbbın ve Sağlığın Tanrısı) meme şeklinde sunulan adaklarla kanıtlanmaktadır. M.Ö. 1600’lerde antik Mısır parşömenlerinde koterizasyonla (dağlama) tedavi edilen 8 meme kanseri vakası tanımlanmaktadır. Milattan önce 400’de Tıbbın Babası Yunanlı filozof Hipokrat, kanserin nedeni olarak insan vücudundaki dört sıvının (kan, balgam, sarı safra ve siyah safra) dengesizliği görüşü ortaya atmıştır. Özellikle siyah safranın kansere yol açtığı fikri bin yılı aşkın süre hakim görüşlerden biri olmuştur.

İskenderiyeli Aziz Leonidas M.S. 1. yüzyılda, meme tümörlerinin ustalıkla ve cesaretle cerrahi olarak çıkarılması ve koter (dağlama) yaklaşımlarını ayrıntılı bir şekilde açıkladı. Bedende geniş bir kesi ile belli bir boyuttaki tümörler çıkarılarak, günümüzün cerrahi uygulamalarındaki onkolojik prensiplerin temelleri bu yıllarda atılmıştır. M.S. 200’de meme kanserini atfederek Galen, kanda siyah safra birikiminin sistemik bir hastalık olduğu sonucuna varmıştır. Bu eski zamanlarda yaşayan hekimler, mensturasyonun (adet, regl) kesilmesinin bir şekilde kanserle ilişkili olduğunu kabul etmiştir; aslında bu, ileri yaşla kanser arasında bir ilişki olduğunun ilk düşünceleridir. Bu teori doğrultusunda Galen cerrahi yaraların rahatça kanamasına izin vererek siyah safranın dışarı atılmasına izin vermiş ve açılmış bir damarın bağlanması için ip veya tel kullanılmasını uygun bulmuştur.

Orta çağlarda cerrahi açıdan duraklama

Milattan sonra 476 ve 1.500 arası tıpta anlamlı bir ilerleme kaydedilememiştir. O dönemdeki Hristiyan inanışlarına göre barbarlık olarak algılanan cerrahi yerine hastalıkların mucizelerle ve inançla iyileştirilmesi yeğlenmiştir. İslami oluşumun titiz bir çeviriyle Yunan Tıbbı’nı hayata döndürmesi, gelecek nesiller için tıp bilgilerini kurtarmıştır. 10. yüzyılda İran kökenli İslam bilgini İbn-i Sina (batıda Avicenna olarak bilinir) ve Albucasis (Ebu Al-Kasım Al-Zahrawi, İspanya) ve 12. yüzyılda Maimonides (İspanya) İslami zaferlerin sınırlarını genişletmek için tıbbi başarıyı yayan tanınmış üç ünlü hekimidir. Ebu’l-Kasım cerrahide koter (dağlama) kullanımını oldukça desteklemiştir. Tümörü yok etmek ve ameliyat edilebilir hale getirmek için yakıcı macun kullanımı, günümüzde büyük meme kanserlerinde kemoterapi kullanımı ile aynı mantığı hatırlatmaktadır. Ebu’l-Kasım, Henri de Mondeville (Fransız cerrahisinin “babası”, 13. yüzyıl) ve Guy de Chauliac (Fransa, 14. yüzyıl), cerrahi armamentariyumuna [tüm tıbbi teknikler, tüm tıbbi donanım ve levazım (hekim, sağlık kurumu, vs. tarafından kullanılan); belli bir görev için kullanılan levazım ve donanımın tüm çeşitliliği] meme tümörlerinin hızlıca alınmasına yardımcı olan eşsiz tıbbi malzemeler tanıtmıştır.

Rönesans: Sanatın ve Cerrahi oluşumunun kutsanması

16 – 18. yüzyıllar yalnızca sanatsal yaratıcılığın beslenmesini değil, cerrahinin doğuşunun altın çağı olarak da görülmüştür. Cerrahideki beceri, berber yaklaşımından kurtularak 16. yüzyılda Belçika’da Andreas Vesalius tarafından insan vücudunun anatomik keşfi ile gelişmiştir. İngiltere ve Fransa’da 18. yüzyılda, memenin Cooper ligamentleri ve Sappey’in subareolar lenfatik (lenf damarları) ağı bu dönemde yerini almıştır. Aynı dönemde John Hunter (cerrahinin İskoç babalarından biri) meme kanserinin nedeni olarak “siyah safra”yı lenfle değiştirmiştir. Koyulaşmış süt, travma, kişilik tipi, maruz kalınan hava ve enfeksiyon gibi birçok teori karsinogenez (kanserin oluşumu) kavramının içini beslemiştir. Bu dönemde, memede sadece tümörlü bölgenin çıkarıldığı basit bir lumpektomiden, memenin tümünün göğüs duvarı kası olan pektoralis ile birlikte radikal olarak alınmasına kadar kahramanca yapılan birçok cerrahi uygulama tıbbi kayıtlarda hayat bulmuştur. Anestezinin olmadığı hatırlanacak olursa tüm bu yapılanlar etkili ve takdire şayandır; yetenek ve hız başarılı bir cerrahta olması gereken özellikler olmuştur. Bir başka akılda kalması gereken nokta ise, o dönemde cerrahinin tedavi ümidi için tek yöntem olduğudur. Ayrıca ligasyon (iple veya telle bağlayarak) veya kurşun levhanın kullanılarak memenin alınmaya çalışıldığı başka uygulamalar da kayda geçmiştir.

19. yüzyıl: Cerrahinin altın çağı

Anestezi ve antisepsis yöntemlerinin gelişmesi 19. yüzyılı cerrahinin altın çağı yapmıştır. Cerrahi disiplinde hastalar için olumlu sonuç veren, daha güvenli hale getirilmiş pek çok keşif temel prensiplerle hızlı bir şekilde gelişmiştir. Dezenfeksiyon (enfeksiyon etkenlerinden arındırmak), sterilizasyon (tüm mikroplardan tamamen arındırma) ve steril eldivenler kullanmak dönüm noktası olan ilk hareketler olmuştur.

Genel anestezi cerrahların, aynı zamanda kesinlikle hastaların da işini kolaylaştırarak ameliyat yöntemini kökünden değiştirmiştir.

James Blundell 1818 yılında postpartum (doğum sonrası) kanama için kan nakli girişiminde bulunsa da, güvenli kan nakli 20. yüzyılın başlarında Karl Landsteiner’ın kan gruplarını keşfetmesiyle başarılı olmuştur. Bunun yanında 17. yüzyılda İngiltere’de Hooke ve 19. yüzyılda Almanya’da Müller ve Virchow’un normal hücreler ve onların kanserli akrabalarının mikroskop kullanarak tanımlamaları, kanser hastalığına çok önemli katkılarda bulunmuştur. Müller, kanserin yaşayan hücrelerden oluştuğunu açıklayarak ve metastazın bu hücrelerin yayılımına bağlı olduğunu öne sürerek, kanserin kaynağıyla ilgili humoral (sıvısal) teorilere son vermiştir. Meme kanserinin lenf damarları yoluyla koltuk altı lenf bezlerine yayılım göstermesi, çeşitli eksizyon (aksiller diseksiyon) tekniklerinin temelini oluşturmuştur.

19. yüzyılın ortalarında cesur ve radikal cerrahilere özgürlük tanınmıştır. İngiltere’de Charles Moore ve Almanya’da Kuster ve Volkmann birbirine paralel yollar izlemiştir. Koltuk altı lenf bezi diseksiyonu İngiltere, Liverpool’da William Banks tarafından 1882 yılında gerçekleştirilmiştir. O zamanların koşullarında tahrip edici gözüküyor olsa da, bu sayede hastalığın yayılımını incelemek için büyük bir fırsat yakalanmıştır. Yüzyılın sonlarında meme kanseri cerrahisi, A.B.D, Baltimor Johns Hopkins Hastanesi’nde Cerrah olan Profesör Dr. William S. Halstead ile anılmaya başlanmıştır. Yayılımı önlemek için tek parça olarak dokuları almak ve hastalığın tekrarlamasını engellemek için göğüs duvarı kası olan pektoralis majörü almak üzerine yaptığı radikal mastektomi ameliyatı (ilk 1894’de bildirildi), günümüz modern meme kanseri cerrahisinin temelini oluşturmuştur ve gelecek nesil cerrahların gayretle yürüdüğü tartışmasız yol haline gelmiştir.

Meme kanseri tarihine adını yazdıran bir Türk: Dr. Cemil Topuzlu

Ülkemizde ilk meme kanseri cerrahileri 1890’ların sonunda yani çok erken denilebilecek bir dönemde, Türkiye’de modern cerrahinin kurucu hekimi olarak bilinen Dr. Cemil Topuzlu tarafından yapılmıştır.

1886’da ise Gülhane’deki Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’yi (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) bitiren Dr. Cemil Topuzlu 1887’de cerrahi uzmanlığı için Fransa’ya (Paris) gönderildi. Üç yıl Paris’te St. Louis Hastanesi’nde asistan olarak çalıştı. 1890’da İstanbul’a döndü ve Haydarpaşa Askeri Hastanesi’nin Hariciye bölümü şefliğine atandı. Dr. Cemil Topuzlu, meme kanseri için ameliyat ettiği bir kadında koltuk altını temizlerken bir arteri yaralıyor. Kesilmiş olan arter karşılıklı sütüre ediliyor. Aynı durum bir başka hastada da oluyor. Bu vakalar ve yaptığı teknik yöntemi 1897’de Moskova Cerrahi Kongresi’nde tebliğ ediyor. Amerika’da Alexis Carel ise aynı tekniği 5 yıl sonra 1902’de yayınlamıştır… Dr. Topuzlu uzun yıllar cerrah ve İstanbul Belediye Başkanı olarak ülkemize hizmet etti ve birçok değerli cerrah yetiştirdi. Vefat ettiği yıl olan 1958’de, adı Harbiye Açık Hava Tiyatrosu’na verildi.

“Kanser şüphesi taşıyan doku tek parça halinde çıkarılmalıdır. Böylelikle yaranın enfeksiyon kapması veya kanserin parçalanarak başka dokulara sıçraması engellenebilir” gibi bu dönemde getirilen katı kurallar cerrahi öncesi biyopsiyi engellemiştir. Fakat sonraları bu görüşün yanlış olduğu anlaşılmış ve tanı amaçlı cerrahi öncesi meme biyopsisi rutin haline gelmiştir. Sona eren diğer bir eski uygulama, granüle etmek (doku onarımı) için cerrahi yaranın açık bırakılmasıdır. Ligatürlerin (cerrahi dikiş olarak bilinen bağlama ipi veya teli) kullanımı şimdilerde yaranın daha iyi iyileşmesini sağlamakta ve bu da enfeksiyon oranlarını düşürmektedir.

İlk hedefe yönelik kanser tedavisi meme kanseri için geliştirildi: Tamoksifen

Meme kanserlerinin bir kısmının kadınlık hormonu olarak bilinen östrojene duyarlı olmasının keşfi, meme kanserini anlama çabalarına güzel bir örnektir. Östrojen, temel olarak yumurtalıklardan salgılanan bir hormondur ve normal meme dokusunun korunup büyümesi için önemlidir.

1920’li yıllarda çeşitli sebeplerle yumurtalıkları alınan kadınların bazılarında meme kanserinin gerilediği gözlenmişti. İşte bu gözlem, “meme kanseri yakıtını yumurtalık kaynaklı östrojenden mi sağlıyor” sorusunu akla getirdi.

1960’ların ortalarında genç kimyager Elwood Jensen, bu sorunun yanıtına yaklaşanlardan biri oldu. Hormonlar, Jensen’ın da bildiği üzere, hedef hücredeki bir reseptöre bağlanarak işlev görmekteydi; ancak östrojeni bağlayacak reseptör henüz belirlenmemişti. Jensen, 1968’de östrojen hormonunu radyoaktif olarak etiketlendi ve böylelikle bu reseptörü; yani östrojeni bağlayıp mesajını da hücreye ileten molekülü buldu.

Daha sonra Jensen, meme kanseri hücrelerinin bu reseptörü taşıyıp taşımadığını araştırdığında ise daha da şaşırdı; çünkü bu reseptör bazı meme kanseri hücrelerinde bulunurken bazılarında bulunmuyordu. Buna göre meme kanseri hücreleri iki türe ayrılabilirdi: reseptör sayısı fazla olanlar (hormon pozitif veya ER-pozitif) ve az olanlar (hormon negatif veya ER-negatif).

Bu keşfin üzerine östrojenin işlevini baskılayacak antiöstrojen bir ilaç arayışı başladı. Fakat, o dönemde henüz böyle bir ilaç keşfedilmemişti. Arayışlarını menopozun tedavisine yönelik ilaçlar ve yeni doğum kontrol ilaçlarına yoğunlaştıran ilaç şirketleri (ki, bunlarda yapay östrojenlerden yararlanılıyordu), antiöstrojen geliştirme çalışmalarını çoktan bırakmıştı. Bugün klasik kemoterapi olarak adlandırılan, hücre öldürücü özelliğe sahip sitotoksik kemoterapi ilaçları, o yıllarda yeni geliştirilmeye başlanmıştı ve adeta kanser tedavisinin gözbebeği idiler. Bu nedenle kanser için hormon temelli tedaviler geliştirme düşüncesi pek ilgi çekmiyordu.

Bu nedenle, Imperial Kimya Endüstrileri’nin tamoksifen adı verilen bir kimyasal için 1962’de patent başvurusunda bulunması, kimsenin dikkatini çekmemişti. Başlangıçta doğum kontrol hapı olarak düşünülen tamoksifen, bir hormon biyoloğu olan Arthur Walpole ve yapay kimya uzmanı Dora Richardson liderliğindeki bir ekip tarafından geliştirilmişti. Fakat doğum kontrol ilaçlarının bir gereği olarak östrojen sinyalini açacağı yerde, birçok dokuda beklenmedik şekilde sinyali kapatmıştı. Bu haliyle bir östrojen karşıtı, yani antagonistiydi. Doğum kontrol ilacı olarak işe yaramıyordu belki, ama östrojene duyarlı meme kanserlerinde durum farklı olabilir miydi?

Bu fikri sınamak için, Walpole ve Richardson kendileri ile işbirliği yapacak bir klinisyen buldular: Manchester Christie hastanesi’nden meme kanserine özel ilgi duyan onkolog ve radyoterapist Mary Cole. Hastalarına son derece adanmış, girişken, cesur ve titiz bir doktor olarak tanınan Mary Cole, ilerlemiş ve yayılım yapmış meme kanserli hastalardan sorumlu idi. Bu kadınların hayatını kurtarmak için de her şeyi yapmaya, her şeyi denemeye hazırdı; işe yaramaz denilip bir kenara atılan bir doğum kontrol ilacını bile.

Cole’un deneyi 1969’da başladı ve meme kanserli 46 kadın, tamoksifen hapları ile tedavi edildi. Kısmi bir iyileşme dışında fazla bir beklentisi olmayan Cole, on hastanın ilaca hızlı ve bariz bir yanıt vermesi ile şaşırmıştı. Memedeki tümörler küçülmüş, akciğerdeki metastazlar gerilemiş, kemik ağrıları kaybolmuş ve lenf düğümleri yumuşamıştı.

İlaca yanıt veren hastaların önemli bir bölümünde kanser bir süre sonra yeniden gösteriyordu kendini, ancak deneyin başarılı olduğu kesin, kanıtladığı ilke ise tarihseldi. Yayılım yapmış tümörleri bile başarıyla gerileten bu yeni hormon ilacı, kanser hücresindeki belirli bir işleyişi hedef alması gözetilerek tasarlanan ilk ilaç olmuştu.

Daha sonraları 1973’te V. Craig Jordan adında bir biyokimyacı, hangi meme kanseri hücrelerinin östrojen reseptörü taşıdığını tespit için, meme kanser hücrelerini boyayabilen bir moleküler teknik kullandı. Östrojen reseptörüne sahip hücreler tamoksifeni bağlayabiliyor ve aslında bir östrojen karşıtı olan ilaç, hücrede östrojenin iş görmesini engelleyerek hücre büyüme ve çoğalmasını durduruyordu. İlaca duyarlı reseptörlerden yoksun olan ER-negatif hücreler ise tepkisizdi.

Kanser tarihinde ilk kez bir ilaç, ilacın hedefi ve kanser hücresi, temel bir moleküler mantık sayesinde bir araya gelebilmişti. Bir başka deyişle tamoksifen, kanser tedavisi için geliştirilen ilk hedefe yönelik ilaçtır.

Biyoteknolojinin zaferi

Günümüzde meme kanseri tedavisi denince akla gelen ilk ilaçlardan biridir HER2 reseptörüne karşı geliştirilen bir monokonal antikor olan Trastuzumab. Bu ilaç Dr. Axel Ullrich ve Dr. H. Michael Shepard tarafından keşfedilmiş, sonraları ise Dr. Dennis Slamon tarafından geliştirilmiştir. Hatta Dr. Slamon’un hayatını ve meme kanseri üzerine yaptığı çalışmaları konu alan kitap, Living Proof adıyla 2008 yılında sinemaya uyarlanmıştır.

Aynı zamanda insan insülininin de geliştiricisi olan Genentech isimli biyoteknoloji şirketi Trastuzumab’ı, UCLA (University of California, Los Angeles) ile ortaklaşa geliştirmiştir ve ilk klinik çalışma 1992 yılında 15 hasta ile başlamıştır. 1996’ya gelindiğinde ise ilacın tedavi etmedeki başarısının baskısı ile hasta sayısı 900’ü aşmıştır.

Etken madde adı Trastuzumab, piyasa adı Herceptin olan bu ilacın 1998 yılında metastatik meme kanserli hastaların bir çeşidi için FDA olayı alması o yıllarda biyoteknolojinin zaferi olarak görülmüştür.

Meme kanserli hastaların %25-30 kadarı, genetik bir değişim sonucu, hücre yüzeylerinde HER2 (insan epidermal büyüme faktör reseptörü-2) olarak adlandırılan reseptörü normalden çok daha fazla bir yoğunlukta (overekspresyon) barındırır. Hücre büyümesi ve çoğalması ile ilgili olan HER2 proteininin overekspresyonu, daha agresif hastalık ile ilişkilidir.

- İlgili konu: Meme kanseri akıllı ilaç tedavisinde artık daha güçlüyüz!

Cerrahinin olgunlaşması ve meme kanseri tedavisi için multidisipliner ekip anlayışının benimsenmesi

Modern meme kanseri cerrahisinin babası Halstead’in mirası olan “Büyük cerrahlar büyük kesiler açar (dolayısıyla da büyük cerrahiler gerçekleştirir)” anlayışı bir müddet daha korunmuştur. Ancak 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın başlarında bu anlayışın yavaş yavaş kaybolduğu görülmüştür. Londra’dan Patey ve Handley, New York’dan Auchincloss Jr. radikal mastektominin “değiştirilmesi / modifiye edilmesi” ve pektoralis majör kasının korunması hareketini başlatmıştır. Ayrıca bu dönemlerde kanser hücrelerini öldürmek adına yeni kemoterapi şekilleri ve radyoterapide hızlı gelişmeler olmuştur. Ayrıca tıbbi kastrasyon (hormon baskılama) ve hedeflenen mutasyona uğramış tümör reseptörlerin (Her2 gibi) keşfi, kanser yönetim stratejilerini tekrar gözden geçirmeyi gerektirmiştir. Bu, meme kanserinin biyolojik hareketiyle ilgili gelişen bilgilerle birleştirilmiştir. Mamografi ile kanserin dha küçükken yakalanması, cerrahi tedavi yönetimine yeni bir boyut kazandırmıştır.

Sınırlı cerrahiye yeniden yön verme çağrısı cerrahi derneğinden gelmiştir. Pittsburgh Üniversitesi’nde cerrah olan Prof. Dr. Bernard Fisher, Galen’in meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğuna dair düşüncesini yeniden gündeme getirmiştir. Radikal Halstedian yaklaşımının ve araştırma kuruluşlarının kapatılması ve neoadjuvan tedavinin (ameliyat öncesi küçültücü kemoterapi) kabul edilmesinin bir cerrahın parlak fikri olması ironidir!

Cerrahi, diğer yöntemlerle birleşmek için kendi kendini yeniden keşfetmiştir.

20. yüzyıl sona ererken meme koruma ve memede yeniden yapılandırma – gerekli görüldüğünde sentinel (bekçi) lenf nod diseksiyonu – etkili olmaya başlamıştır. Seçilen “sentinel” nodların (tümörün ilk yayılım gösterdiği nodlar) çıkarılarak incelenmesi, gereksiz yere tüm koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının önüne geçmiş ve meme kanseri cerrahisine bağlı lenfödemli (şiş) kol oranlarını ciddi şekilde azaltmıştır.

Cerrahlar büyük doku kayıplarını azaltma adına yapılan devrime öncülük etmişlerdir. Bu, doğanın orijinal yaradılışını bile geride bırakabilen şekiller sunan çeşitli sentetik materyaller ve yenilikçi otolog doku nakilleri için kapıları açmıştır. Kas, miyokütanöz flepler, lipomlar ve omentum (bağırsakları örten zar) doğal seçenekler olmuştur. Transvers rektus abdominis myokutanöz felp (TRAM) Holmstrom tarafından 1979’da tanıtılmıştır ve bu yöntem zamanla birçok değişikliğe uğrayıp günümüze kadar evrilmiştir. Prostetik ve sentetik seçenekler endüstri ve ticaret alanlarında tartışmalar yaratmıştır: vazelin, fildişi, kauçuk, polivinilli alkollü sünger ve silikon… Liste böylece uzayıp gidiyor! Olgunlaşan ve bugünkü halini alan meme kanseri cerrahisi, bu hastalık için çeşitli tedavi yaklaşımlarının yönetiminde tam ortada varlığını sürdürmektedir.

Tamamen yok etmek yerine, cerrahi şimdilerde meme kanserli hastaların imdadına yetişmekte, böylece kozmetiği ve tedaviyi dengelemektedir.

Meme kanseri hakkındaki tüm gelişmelere Meme Kanseri Haberleri bölümümüzden ulaşabilirsiniz.

- İlgili konu: Meme kanserinde en önemli karar: meme tamamen mi alınmalı yoksa koruyucu ameliyat mı yapılmalı?