Istoria sânului și a cancerului de sân

De-a lungul istoriei, sânul feminin a fost un simbol al frumuseții, sacralității și feminității. Deși aparține femeii, numele i-a fost dat de bebeluși, prin cuvinte precum meme, mama . Ca boală, cancerul de sân a atras atenția medicilor încă din Antichitate și aproape că i-a provocat. Chirurgia, baza tratamentului acestei boli, lăsa inevitabil în urmă, mai ales în vremurile vechi, un aspect neplăcut. Poveștile despre încercările de a trata cancerul de sân seamănă cu un labirint complex. Această boală, astăzi tratabilă în mare măsură, are numeroase forme, iar înțelegerea lor a fost posibilă numai prin eforturi considerabile.

Deoarece sânul este un organ ușor de identificat prin poziția sa, existența unor înregistrări scrise și exemple de cancer de sân încă din cele mai vechi timpuri nu este surprinzătoare.

Ce este sânul ca organ, atât la femei, cât și la bărbați?

Sânul este, de fapt, o glandă sudoripară diferențiată. Dacă această diferențiere ar fi existat numai la femei, ar fi putut fi explicată funcțional, însă și bărbații au țesut mamar. Mai mult, deși mai rar decât la femei, cancerul de sân apare și la bărbați, aproximativ 1 caz masculin la fiecare 150 de cazuri feminine. Diferențierea țesutului mamar feminin și masculin începe în săptămâna 11 de sarcină, odată cu diferențierea către un anumit sex.

- Subiect conex: Cancerul de sân poate apărea și la bărbați. Astăzi este tratat cu rate de succes apropiate celor obținute la femei

Credințe și practici din Antichitate

Primele înregistrări scrise despre cancer, Papirusul Edwin Smith , se refereau la cancerul de sân și datau din jurul anului 1.600 înaintea erei noastre, adică de acum aproximativ 5000 de ani. Papirusul conține descrieri originale ale operațiilor pentru cancerul de sân. „Sânul nu poate fi atins, este umflat, iar cancerul s-a răspândit în întregul sân” era o situație în care boala era considerată incurabilă. În Grecia antică se cerea ajutor divin pentru vindecarea bolilor sânului. Acest fapt este demonstrat de ofrandele în formă de sân aduse în templele grecești lui Asclepios, zeul medicinei și sănătății în mitologia greacă. Pergamentele egiptene din jurul anului 1600 î.e.n. descriu 8 cazuri de cancer de sân tratate prin cauterizare. În anul 400 înaintea erei noastre, părintele medicinei , filosoful grec Hipocrate, a propus ideea că dezechilibrul celor patru lichide ale corpului uman, sânge, flegmă, bilă galbenă și bilă neagră, ar cauza cancerul. Mai ales ideea că bila neagră provoacă această boală a fost una dintre concepțiile dominante timp de peste o mie de ani.

În secolul 1 al erei noastre, Sfântul Leonidas din Alexandria a descris detaliat îndepărtarea chirurgicală cu pricepere și curaj a tumorilor mamare și utilizarea cauterului. În acei ani au fost puse bazele principiilor oncologice ale chirurgiei de astăzi, prin îndepărtarea tumorilor de o anumită dimensiune printr-o incizie largă. În anul 200 al erei noastre, referindu-se la cancerul de sân, Galen a concluzionat că acumularea bilei negre în sânge reprezintă o boală sistemică. Medicii acelor vremuri considerau că încetarea menstruației este într-un fel legată de cancer; aceasta a fost, de fapt, una dintre primele idei despre asocierea dintre vârsta înaintată și cancer. În acord cu această teorie, Galen permitea sângerarea liberă a plăgilor chirurgicale pentru eliminarea bilei negre și considera potrivită utilizarea firului sau sârmei pentru ligaturarea unui vas deschis.

Stagnarea chirurgiei în Evul Mediu

Între anii 476 și 1.500 ai erei noastre nu s-au înregistrat progrese medicale semnificative. Potrivit credințelor creștine ale vremii, în locul chirurgiei, percepută ca barbarie, se prefera vindecarea bolilor prin miracole și credință ca abordare terapeutică. Readucerea la viață a medicinei grecești prin traduceri minuțioase în lumea islamică a salvat cunoștințele medicale pentru generațiile viitoare. În secolul al 10-lea, savantul musulman de origine persană Ibn Sina cunoscut în Occident ca Avicenna , împreună cu Albucasis Abu al-Qasim al-Zahrawi, Spania, și Maimonide, Spania, în secolul al 12-lea, au fost trei medici renumiți care au răspândit realizările medicale pentru a extinde frontierele succeselor islamice. Abu al-Qasim a susținut puternic folosirea cauterului în chirurgie. Utilizarea pastelor caustice pentru distrugerea tumorii și transformarea ei într-una operabilă amintește de logica utilizării chimioterapiei în cancerele mamare mari de astăzi. Abu al-Qasim, Henri de Mondeville, „părintele” chirurgiei franceze din secolul al 13-lea, și Guy de Chauliac, Franța, secolul al 14-lea, au introdus în arsenalul chirurgical materiale medicale unice, care ajutau la îndepărtarea rapidă a tumorilor mamare. Arsenalul cuprinde toate tehnicile, echipamentele și materialele medicale utilizate de un medic sau o instituție medicală, întreaga varietate a mijloacelor pentru o anumită sarcină.

Renașterea: celebrarea artei și a apariției chirurgiei

Secolele 16 – 18 au fost considerate nu numai o perioadă de înflorire a creativității artistice, ci și epoca de aur a nașterii chirurgiei. Priceperea chirurgicală s-a desprins de practicile bărbierilor și s-a dezvoltat prin explorarea, în Belgia secolului al 16-lea, de către Andreas Vesalius, a anatomiei corpului uman . În Anglia și Franța secolului al 18-lea au fost descrise ligamentele Cooper ale sânului și rețeaua limfatică subareolară Sappey. În aceeași perioadă, John Hunter, unul dintre părinții scoțieni ai chirurgiei, a înlocuit „bila neagră” cu limfa ca explicație a cancerului de sân. Numeroase teorii, precum laptele îngroșat, traumatismele, tipul de personalitate, aerul respirat și infecțiile, au alimentat conceptul de carcinogeneză, formarea cancerului, . În această perioadă au fost consemnate numeroase intervenții chirurgicale eroice, de la simpla lumpectomie, în care era îndepărtată numai zona tumorală a sânului, până la îndepărtarea radicală a întregului sân împreună cu mușchiul pectoral al peretelui toracic. Dacă ne amintim că nu exista anestezie, aceste intervenții sunt impresionante și demne de apreciere; talentul și viteza erau calitățile unui chirurg de succes. Trebuie reținut și că, atunci, chirurgia era singura metodă care oferea speranță de tratament. Au fost consemnate și alte practici de îndepărtare a sânului prin ligaturare cu fir sau sârmă ori prin utilizarea unei plăci de plumb.

Secolul al 19-lea: epoca de aur a chirurgiei

Dezvoltarea anesteziei și antisepsiei a transformat secolul al 19-lea în epoca de aur a chirurgiei. Numeroase descoperiri, devenite mai sigure și cu rezultate favorabile pentru pacienți, au progresat rapid pe baza unor principii fundamentale. Dezinfecția, eliminarea agenților infecțioși, sterilizarea, eliminarea completă a tuturor microbilor, și utilizarea mănușilor sterile au fost primele repere decisive.

Anestezia generală a schimbat radical metodele operatorii, ușurând munca chirurgilor și, desigur, experiența pacienților.

Deși James Blundell a încercat în 1818 o transfuzie pentru hemoragia postpartum, de după naștere, transfuzia de sânge sigură a devenit posibilă la începutul secolului al 20-lea, odată cu descoperirea grupelor sanguine de către Karl Landsteiner. În plus, identificarea celulelor normale și a rudelor lor canceroase de către Hooke în Anglia secolului al 17-lea și Müller și Virchow în Germania secolului al 19-lea, utilizând microscopul , a contribuit foarte mult la înțelegerea cancerului. Müller a explicat că un cancer este alcătuit din celule vii și a susținut că metastazarea este rezultatul răspândirii acestor celule, punând capăt teoriilor umorale, bazate pe lichide, despre originea cancerului. Răspândirea cancerului de sân pe cale limfatică la ganglionii axilari a stat la baza diferitelor tehnici de excizie, disecția axilară.

La mijlocul secolului al 19-lea s-a acordat libertate intervențiilor curajoase și radicale. Charles Moore în Anglia și Kuster și Volkmann în Germania au urmat direcții paralele. Disecția ganglionilor axilari a fost efectuată în 1882 de William Banks la Liverpool, Anglia. Deși părea distructivă în condițiile vremii, a oferit o mare oportunitate de a studia răspândirea bolii. Spre sfârșitul secolului, chirurgia cancerului de sân a început să fie asociată cu profesorul dr. William S. Halstead, chirurg la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore, SUA. Operația sa de mastectomie radicală , raportată prima dată în 1894, prin care îndepărta țesuturile într-o singură piesă pentru a preveni răspândirea și mușchiul pectoral mare al peretelui toracic pentru a preveni recidiva, a pus bazele chirurgiei moderne a cancerului de sân și a devenit calea necontestată urmată cu perseverență de generațiile viitoare de chirurgi.

Un turc care și-a înscris numele în istoria cancerului de sân: dr. Cemil Topuzlu

Primele operații pentru cancer de sân din țara noastră au fost efectuate la sfârșitul anilor 1890, într-o perioadă ce poate fi considerată foarte timpurie, de către fondatorul chirurgiei moderne din Turcia, dr. Cemil Topuzlu .

Dr. Cemil Topuzlu, absolvent în 1886 al Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane, Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye, din Gülhane, a fost trimis în 1887 în Franța, la Paris, pentru specializare chirurgicală. A lucrat trei ani ca asistent la Spitalul St. Louis din Paris. În 1890 s-a întors la Istanbul și a fost numit șef al secției de chirurgie a Spitalului Militar Haydarpaşa. În timpul unei operații pentru cancer de sân, dr. Cemil Topuzlu a lezat o arteră în timp ce curăța axila unei paciente. Artera secționată a fost suturată cap la cap. Aceeași situație a apărut și la un alt pacient. A prezentat aceste cazuri și tehnica utilizată la Congresul de Chirurgie de la Moscova din 1897. În America, Alexis Carel a publicat aceeași tehnică 5 ani mai târziu, în 1902… Dr. Topuzlu a servit țara mulți ani ca chirurg și primar al Istanbulului și a format numeroși chirurgi valoroși. În 1958, anul morții sale, numele său a fost dat Teatrului în Aer Liber Harbiye.

„Țesutul suspect de cancer trebuie îndepărtat într-o singură piesă. Astfel se poate preveni infectarea plăgii sau fragmentarea cancerului și răspândirea lui în alte țesuturi” era una dintre regulile stricte ale perioadei care împiedicau biopsia înaintea operației. Ulterior s-a înțeles că această opinie era greșită, iar biopsia mamară preoperatorie pentru diagnostic a devenit rutină. O altă practică veche abandonată a fost lăsarea plăgii chirurgicale deschise pentru granulație, repararea țesutului. Utilizarea ligaturilor, fire sau sârme de legare cunoscute drept suturi chirurgicale, permite acum o vindecare mai bună și reduce ratele de infecție.

Primul tratament oncologic țintit a fost dezvoltat pentru cancerul de sân: tamoxifenul

Descoperirea faptului că o parte dintre cancerele de sân sunt sensibile la estrogen, cunoscut ca hormon feminin, este un exemplu frumos al eforturilor de înțelegere a cancerului de sân. Estrogenuleste un hormon secretat în principal de ovare și este important pentru menținerea și creșterea țesutului mamar normal.

În anii 1920 s-a observat regresia cancerului de sân la unele femei cărora le fuseseră îndepărtate ovarele din diferite motive. Această observație a ridicat întrebarea: „Își obține cancerul de sân combustibilul din estrogenul provenit din ovare?”.

La mijlocul anilor 1960, tânărul chimist Elwood Jensen a fost unul dintre cei care s-au apropiat de răspuns. După cum știa și Jensen, hormonii acționau prin legarea de un receptor din celula-țintă; însă receptorul care lega estrogenul nu fusese încă identificat. În 1968, Jensen a marcat radioactiv hormonul estrogen și a descoperit astfel receptorul, molecula care lega estrogenul și transmitea mesajul său celulei.

Mai târziu, când Jensen a studiat dacă celulele cancerului de sân aveau acest receptor, a fost și mai surprins: receptorul era prezent în unele celule canceroase mamare și absent în altele. Prin urmare, celulele cancerului de sân puteau fi împărțite în două tipuri: cele cu un număr mare de receptori,hormonal pozitive sau ER-pozitive, și cele cu puțini receptori,hormonal negative sau ER-negative.

După această descoperire a început căutarea unui medicament antiestrogenic care să blocheze funcția estrogenului. Însă un asemenea medicament nu fusese încă descoperit. Companiile farmaceutice, care își concentraseră căutările asupra medicamentelor pentru menopauză și noilor contraceptive, utilizând estrogeni sintetici, abandonaseră deja dezvoltarea antiestrogenilor. Medicamentele chimioterapice citotoxice, care distrug celulele și pe care le numim astăzi chimioterapie clasică, abia începeau să fie dezvoltate în acei ani și erau în centrul atenției tratamentului oncologic. De aceea, ideea dezvoltării tratamentelor hormonale pentru cancer nu stârnea prea mult interes.

Prin urmare, faptul că Imperial Chemical Industries a depus o cerere de brevet pentru o substanță numită tamoxifen în 1962 nu a atras atenția nimănui. Tamoxifenul, conceput inițial ca pilulă contraceptivă, fusese dezvoltat de o echipă condusă de biologul hormonal Arthur Walpole și experta în chimie de sinteză Dora Richardson. Însă, în loc să activeze semnalul estrogenic, așa cum se cerea unui contraceptiv, bloca neașteptat semnalul în numeroase țesuturi. Era, așadar, un antiestrogen, adică un antagonist. Poate că nu funcționa ca medicament contraceptiv, dar ar fi putut avea un alt efect în cancerele mamare sensibile la estrogen?

Pentru a testa această idee, Walpole și Richardson au găsit un clinician dispus să colaboreze: oncologul și radioterapeutul de la Spitalul Christie din Manchester, cu un interes special pentru cancerul de sân, Mary Cole. Cunoscută ca un medic extrem de dedicat pacienților, întreprinzător, curajos și meticulos, Mary Cole era responsabilă de paciente cu cancer de sân avansat și diseminat. Era pregătită să facă și să încerce orice pentru a salva viața acestor femei, chiar și un contraceptiv abandonat ca inutil.

Experimentul lui Cole a început în 1969, iar 46 de femei cu cancer de sân au fost tratate cu comprimate de tamoxifen. Cole, care nu se aștepta la mai mult decât la o ameliorare parțială, a fost surprinsă de răspunsul rapid și evident al zece paciente. Tumorile mamare s-au micșorat, metastazele pulmonare au regresat, durerile osoase au dispărut, iar ganglionii limfatici s-au înmuiat.

La o proporție importantă a pacientelor care răspunseseră la medicament, cancerul reapărea după un timp, însă succesul experimentului era cert, iar principiul demonstrat era istoric. Acest nou medicament hormonal, care provoca regresia chiar și a tumorilor diseminate, devenise primul medicament conceput pentru a ținti un anumit mecanism din celula canceroasă ca principiu de proiectare.

Mai târziu, în 1973, biochimistul V. Craig Jordan a utilizat o tehnică moleculară care colora celulele cancerului de sân pentru a identifica celulele purtătoare ale receptorului de estrogen. Celulele cu receptor de estrogen puteau lega tamoxifenul, iar medicamentul, în realitate un antiestrogen, bloca acțiunea estrogenului în celulă și oprea creșterea și multiplicarea acesteia. Celulele ER-negative, lipsite de receptorii sensibili la medicament, nu răspundeau.

Pentru prima dată în istoria cancerului, un medicament, ținta sa și celula canceroasă puteau fi reunite printr-o logică moleculară fundamentală. Cu alte cuvinte, tamoxifenul este primul medicament țintit dezvoltat pentru tratamentul cancerului.

Triumful biotehnologiei

Trastuzumabul, un anticorp monoclonal dezvoltat împotriva receptorului HER2, este astăzi unul dintre primele medicamente la care ne gândim în tratamentul cancerului de sân. Medicamentul a fost descoperit de dr. Axel Ullrich și dr. H. Michael Shepard și dezvoltat ulterior de dr. Dennis Slamon. Cartea despre viața dr. Slamon și cercetările sale privind cancerul de sân a fost chiar adaptată cinematografic sub titlul Living Proof în 2008.

Compania de biotehnologie Genentech, care a dezvoltat și insulina umană, a dezvoltat trastuzumab în colaborare cu UCLA, University of California, Los Angeles, iar primul studiu clinic a început în 1992 cu 15 paciente. Până în 1996, sub presiunea succesului terapeutic al medicamentului, numărul pacientelor depășise 900.

Primirea de către acest medicament, cu substanța activă trastuzumab și denumirea comercială Herceptin, în 1998, pentru un tip de cancer de sân metastatic, a aprobării FDA a fost considerată în acei ani un triumf al biotehnologiei.

Aproximativ 25-30% dintre pacientele cu cancer de sân, ca urmare a unei modificări genetice, prezintă pe suprafața celulelor receptorul numit HER2, receptorul-2 al factorului de creștere epidermal uman, într-o densitate mult mai mare decât cea normală, fenomen numit supraexprimare. Supraexprimarea proteinei HER2, implicată în creșterea și multiplicarea celulară, este asociată cu o boală mai agresivă.

- Subiect conex: Suntem acum mai puternici în tratamentul țintit al cancerului de sân!

Maturizarea chirurgiei și adoptarea abordării de echipă multidisciplinară în tratamentul cancerului de sân

Concepția moștenită de la Halstead, părintele chirurgiei moderne a cancerului de sân, potrivit căreia „Marii chirurgi fac incizii mari și, prin urmare, operații mari” a fost păstrată încă o perioadă. Totuși, la sfârșitul secolului al 19-lea și începutul secolului al 20-lea, această concepție a început să dispară treptat. Patey și Handley din Londra și Auchincloss Jr. din New York au inițiat modificarea mastectomiei radicale și păstrarea mușchiului pectoral mare. În aceeași perioadă au apărut progrese rapide în noile forme de chimioterapie și în radioterapie pentru distrugerea celulelor canceroase. Descoperirea castrării medicale, suprimarea hormonală, și a receptorilor tumorali cu mutații care pot fi țintiți, precum Her2, a impus reevaluarea strategiilor de gestionare a cancerului. Acestea au fost reunite cu informațiile tot mai avansate despre comportamentul biologic al cancerului de sân. Mamografia a permis depistarea cancerului când era mai mic, adăugând o nouă dimensiune managementului chirurgical.

Apelul pentru o nouă orientare spre chirurgia limitată a venit din comunitatea chirurgicală. Profesorul dr. Bernard Fisher, chirurg la Universitatea din Pittsburgh, a readus în discuție ideea lui Galen că un cancer de sân este o boală sistemică. Este ironic că abandonarea abordării radicale halstediene și a structurilor de cercetare și acceptarea tratamentului neoadjuvant , chimioterapia de micșorare a tumorii înaintea operației, au fost ideea strălucită a unui chirurg!

Chirurgia s-a reinventat pentru a se combina cu celelalte metode.

Spre sfârșitul secolului al 20-lea au devenit eficiente conservarea și reconstrucția sânului, precum și disecția ganglionului santinelă, de pază, când era considerată necesară. Îndepărtarea și examinarea ganglionilor „santinelă” selectați, primii în care se răspândește tumora, au evitat îndepărtarea inutilă a tuturor ganglionilor axilari și au redus considerabil proporția brațelor umflate prin limfedem după chirurgia cancerului de sân.

Chirurgii au condus revoluția pentru reducerea pierderilor mari de țesut. Aceasta a deschis calea diverselor materiale sintetice și transplanturi inovatoare de țesut autolog, care oferă forme ce pot depăși chiar creația originală a naturii. Mușchiul, lambourile miocutanate, lipoamele și epiploonul, membrana care acoperă intestinele, au fost opțiuni naturale. Lamboul miocutanat transvers de mușchi drept abdominal, TRAM, a fost introdus de Holmstrom în 1979, iar metoda a suferit în timp numeroase modificări, evoluând până astăzi. Opțiunile protetice și sintetice au generat dezbateri în industrie și comerț: vaselină, fildeș, cauciuc, burete din alcool polivinilic și silicon… Lista continuă! Chirurgia cancerului de sân, maturizată până la forma de astăzi, rămâne în centrul gestionării diferitelor abordări terapeutice ale acestei boli.

În locul distrugerii totale, chirurgia vine acum în ajutorul pacientelor cu cancer de sân, echilibrând estetica și tratamentul.

Puteți găsi toate noutățile despre cancerul de sân în secțiunea noastră Noutăți despre cancerul de sân .

- Subiect conex: Cea mai importantă decizie în cancerul de sân: îndepărtarea întregului sân sau operație conservatoare?