تاریخ پستان و سرطان پستان

پستان زن در طول تاریخ نماد زیبایی، تقدس و زنانگی بوده است. هرچند متعلق به زن است، نوزادان نامش را گذاشته‌اند: ممه، ماما و مانند آن. از نظر بیماری نیز از دوران باستان توجه پزشکان را جلب کرده و گویی آنان را به چالش کشیده است. جراحی، پایه درمان این بیماری، به‌ویژه در گذشته ناگزیر منظره ناخوشایندی باقی می‌گذاشت. داستان‌های درمان سرطان پستان مانند هزارتویی پیچیده‌اند، زیرا این بیماری که امروز تا حد زیادی درمان‌پذیر است انواع زیادی دارد و شناخت آنها فقط با تلاش فراوان ممکن شده است.

چون پستان به دلیل محلش اندامی آسان‌شناخت است، وجود نوشته‌ها و نمونه‌های مربوط به سرطان پستان حتی در دوران نخستین چندان عجیب نیست.

پستان به‌عنوان اندام در زن و مرد چیست؟

پستان در واقع غده عرق تغییریافته است. اگر این تمایز فقط در زنان بود می‌شد آن را بر پایه عملکرد توضیح داد، اما مردان نیز بافت پستان دارند. حتی سرطان پستان، هرچند نادرتر از زنان، در مردان هم دیده می‌شود (تقریباً در برابر هر 150 سرطان پستان زن، 1 سرطان پستان مرد). تفاوت بافت پستان زن و مرد از هفته 11. بارداری و با مشخص شدن جنس آغاز می‌شود.

- موضوع مرتبط: سرطان پستان در مردان هم دیده می‌شود و امروزه با موفقیتی نزدیک به سرطان پستان زنان درمان می‌شود

باورها و روش‌های دوران باستان

نخستین نوشته‌های سرطان، یعنی پاپیروس ادوین اسمیت درباره سرطان پستان و متعلق به حدود 1.600 پیش از میلاد، یعنی حدود 5000 سال پیش از امروز بود. در آن توضیح‌های اصیلی درباره جراحی سرطان پستان وجود دارد. «پستان قابل لمس نیست، متورم است و سرطان در سراسر آن پخش شده» در این حالت بیماری درمان‌ناپذیر توصیف شده است. در یونان باستان برای رهایی از بیماری پستان از خدا کمک می‌خواستند؛ نذرهای پستان‌شکل در معابد یونانی برای آسکلپیوس، خدای پزشکی و سلامت در اساطیر یونان، شاهد آن‌اند. در نوشته‌های مصر باستان حدود 1600 پیش از میلاد، 8 مورد سرطان پستان درمان‌شده با سوزاندن توصیف شده است. در 400 پیش از میلاد، پدر پزشکی ، فیلسوف یونانی بقراط، عدم تعادل چهار مایع بدن (خون، بلغم، صفرای زرد و صفرای سیاه) را علت سرطان دانست. به‌ویژه ایده سرطان‌زا بودن صفرای سیاه بیش از هزار سال از دیدگاه‌های غالب بود.

قدیس لئونیداس اسکندرانی در قرن 1. میلادی، برداشت ماهرانه و جسورانه تومور پستان و روش‌های سوزاندن را با جزئیات شرح داد. با برداشتن تومورهایی در اندازه مشخص از طریق برش وسیع بدن، پایه اصول انکولوژیک جراحی امروز در آن سال‌ها گذاشته شد. در 200 میلادی، جالینوس درباره سرطان پستان نتیجه گرفت تجمع صفرای سیاه در خون بیماری سیستمیک است. این پزشکان باستان قطع قاعدگی را به‌نوعی با سرطان مرتبط می‌دانستند؛ در واقع این نخستین تصور ارتباط سن بالا و سرطان بود. بر پایه این نظریه، جالینوس اجازه خون‌ریزی آزادانه زخم جراحی را می‌داد تا صفرای سیاه بیرون رود و نخ یا سیم را برای بستن رگ بازشده مناسب می‌دانست.

رکود جراحی در قرون وسطی

میان سال‌های 476 و 1.500 میلادی پیشرفت معناداری در پزشکی ثبت نشد. بر اساس باور مسیحی آن دوره، به‌جای جراحی که وحشیانه تلقی می‌شد، درمان بیماری‌ها با معجزه‌ها و ایمان ترجیح داده می‌شد. احیای پزشکی یونان با ترجمه دقیق توسط تمدن اسلامی، دانش پزشکی را برای نسل‌های آینده نجات داد. در قرن 10.، دانشمند مسلمان ایرانی، ابن‌سینا (در غرب به نام Avicenna شناخته می‌شود) و Albucasis (ابوالقاسم الزهراوی، اسپانیا) و در قرن 12.، Maimonides (اسپانیا) سه پزشک مشهور بودند که موفقیت پزشکی را برای گسترش مرز پیروزی‌های اسلامی نشر دادند. ابوالقاسم از سوزاندن در جراحی بسیار حمایت می‌کرد. خمیر سوزاننده برای نابودی و قابل جراحی کردن تومور، منطق شیمی‌درمانی امروز در سرطان بزرگ پستان را یادآوری می‌کند. ابوالقاسم، Henri de Mondeville («پدر» جراحی فرانسه، قرن 13.) و Guy de Chauliac (فرانسه، قرن 14.) ابزار پزشکی ویژه‌ای برای برداشت سریع تومور پستان به مجموعه ابزار جراحی معرفی کردند [همه روش‌ها، تجهیزات و ملزومات پزشکی مورد استفاده پزشک یا مرکز سلامت؛ تمام انواع لوازم و تجهیزات یک کار معین].

رنسانس: گرامیداشت هنر و شکل‌گیری جراحی

قرن‌های 16 – 18. نه فقط دوران شکوفایی خلاقیت هنری، بلکه عصر طلایی تولد جراحی دیده شده‌اند. مهارت جراحی با رهایی از رویکرد سلمانی و در قرن 16. در بلژیک، توسط Andreas Vesalius و کشف آناتومیک بدن پیشرفت کرد. در انگلستان و فرانسه در قرن 18.، رباط‌های Cooper پستان و شبکه لنفی زیرهاله‌ای Sappey شناخته شدند. همان زمان John Hunter، از پدران اسکاتلندی جراحی، لنف را به‌جای «صفرای سیاه» علت سرطان پستان دانست. نظریه‌های متعدد مانند شیر غلیظ‌شده، ضربه، نوع شخصیت، هوای محیط و عفونت به مفهوم کارسینوژنز (ایجاد سرطان) محتوا بخشیدند. در این دوره از برداشت ساده ناحیه توموری پستان، یعنی لامپکتومیتا برداشت رادیکال تمام پستان همراه عضله دیواره قفسه سینه، پکتورالیس، جراحی‌های جسورانه بسیاری ثبت شدند. با یادآوری نبود بیهوشی، این اقدامات مؤثر و ستودنی‌اند؛ مهارت و سرعت ویژگی جراح موفق بودند. نکته دیگر اینکه جراحی تنها راه امید به درمان بود. روش‌های دیگری برای برداشت پستان با بستن نخ یا سیم یا استفاده از صفحه سربی نیز ثبت شده‌اند.

قرن 19.: عصر طلایی جراحی

پیشرفت بیهوشی و ضدعفونی، قرن 19. را عصر طلایی جراحی کرد. در جراحی، کشفیات متعدد با اصول بنیادی به‌سرعت توسعه یافتند و پیامد بهتر و ایمنی بیشتر برای بیمار فراهم کردند. ضدعفونی (پاک کردن عوامل عفونی)، استریل کردن (حذف کامل همه میکروب‌ها) و دستکش استریل از نخستین نقاط عطف بودند.

بیهوشی عمومی با آسان کردن کار جراحان و قطعاً بیماران، روش جراحی را از بنیاد تغییر داد.

اگرچه James Blundell در 1818 برای خون‌ریزی پس از زایمان اقدام به انتقال خون کرد، ایمن بودن انتقال خون در آغاز قرن 20. با کشف گروه‌های خونی توسط Karl Landsteiner موفق شد. همچنین در قرن 17. در انگلستان، Hooke و در قرن 19. در آلمان، Müller و Virchow با تعریف سلول طبیعی و خویشاوند سرطانی آن با میکروسکوپ کمک مهمی به شناخت سرطان کردند. Müller با توضیح اینکه سرطان از سلول زنده ساخته شده و اینکه متاستاز ناشی از انتشار این سلول‌هاست، به نظریه‌های اخلاطی درباره منشأ سرطان پایان داد. گسترش سرطان پستان از راه عروق لنفی به غدد زیربغل، پایه روش‌های مختلف برداشت یا دیسکسیون آگزیلاری شد.

در میانه قرن 19.، جراحی‌های جسورانه و رادیکال آزاد شدند. Charles Moore در انگلستان و Kuster و Volkmann در آلمان مسیرهای موازی داشتند. دیسکسیون غدد لنفی زیربغل در لیورپول انگلستان توسط William Banks در 1882 انجام شد. هرچند با شرایط آن زمان تخریب‌کننده به نظر می‌رسید، فرصت بزرگی برای بررسی گسترش بیماری داد. در پایان قرن، جراحی سرطان پستان با پروفسور دکتر William S. Halstead، جراح بیمارستان Johns Hopkins بالتیمور آمریکا، شناخته شد. برای جلوگیری از انتشار، بافت‌ها را یکپارچه برمی‌داشت و برای جلوگیری از عود، عضله پکتورالیس ماژور دیواره قفسه سینه را نیز در جراحی ماستکتومی رادیکال برمی‌داشت (نخستین گزارش در 1894). این جراحی پایه جراحی مدرن پستان امروز و مسیر بی‌چون‌وچرای نسل‌های بعدی جراحان شد.

یک ترک که نامش را در تاریخ سرطان پستان ثبت کرد: دکتر Cemil Topuzlu

نخستین جراحی‌های سرطان پستان در کشور ما در اواخر دهه 1890، یعنی زمانی بسیار زودهنگام، توسط بنیان‌گذار جراحی مدرن ترکیه، دکتر Cemil Topuzlu انجام شد.

دکتر Cemil Topuzlu که در 1886 از مکتب طبیه شاهانه گولهانه (مکتب طبیه عسکریه) فارغ‌التحصیل شد، در 1887 برای تخصص جراحی به پاریس فرانسه فرستاده شد. سه سال در بیمارستان St. Louis دستیار بود. در 1890 به استانبول برگشت و رئیس بخش جراحی بیمارستان نظامی حیدرپاشا شد. هنگام پاک‌سازی زیربغل زنی که برای سرطان پستان جراحی می‌کرد، شریانی را زخمی کرد و دو سر بریده‌شده را بخیه زد. این اتفاق در بیمار دیگری هم رخ داد. موارد و روش فنی را در 1897 در کنگره جراحی مسکو ارائه کرد. Alexis Carel در آمریکا همان روش را 5 سال بعد، در 1902 منتشر کرد… دکتر Topuzlu سال‌ها به‌عنوان جراح و شهردار استانبول خدمت کرد و جراحان ارزشمند بسیاری پرورش داد. در سال درگذشتش، 1958، نامش بر تئاتر روباز حربیه گذاشته شد.

«بافت مشکوک به سرطان باید یکپارچه برداشته شود تا عفونت زخم یا تکه‌تکه شدن سرطان و جهش آن به بافت‌های دیگر جلوگیری شود» و قواعد سخت‌گیرانه مشابه آن دوره مانع بیوپسی پیش از جراحی شدند. اما بعداً نادرستی این نظر روشن شد و برای تشخیص پیش از جراحی، بیوپسی پستان روتین شد. روش قدیمی دیگری که پایان یافت، باز گذاشتن زخم جراحی برای گرانولاسیون (ترمیم بافت) بود. استفاده از لیگاتور، نخ یا سیم بستن که بخیه جراحی نامیده می‌شود، اکنون ترمیم بهتر زخم و کاهش عفونت را ممکن می‌کند.

نخستین درمان هدفمند سرطان برای پستان ساخته شد: تاموکسیفن

کشف حساس بودن برخی سرطان‌های پستان به استروژن، هورمون زنانه، نمونه خوبی از تلاش برای درک سرطان پستان است. استروژن، هورمونی است که عمدتاً از تخمدان ترشح می‌شود و برای حفظ و رشد بافت طبیعی پستان مهم است.

در دهه 1920 مشاهده شده بود در برخی زنان که به دلایل مختلف تخمدانشان برداشته شده، سرطان پستان پسرفت کرده است. این مشاهده پرسش «آیا سرطان پستان سوختش را از استروژن تخمدان می‌گیرد؟» ایجاد کرد.

در میانه دهه 1960، شیمی‌دان جوان Elwood Jensen از کسانی بود که به پاسخ نزدیک شدند. همان‌طور که او می‌دانست، هورمون با اتصال در سلول هدف به یک گیرنده عمل می‌کند؛ اما گیرنده متصل‌شونده به استروژن هنوز مشخص نبود. Jensen در 1968 هورمون استروژن را رادیواکتیو نشاندار کرد و به این ترتیب گیرنده، یعنی مولکول متصل‌کننده استروژن و انتقال‌دهنده پیامش به سلول، را یافت.

بعداً Jensen با بررسی وجود گیرنده در سلول‌های سرطان پستان شگفت‌زده‌تر شد، زیرا برخی سلول‌ها آن را داشتند و برخی نداشتند. پس می‌شد آنها را به دو نوع تقسیم کرد: دارای گیرنده زیاد (هورمون مثبت یا ER مثبت) و کم (هورمون منفی یا ER منفی).

پس از این کشف، جست‌وجوی داروی ضداستروژن برای مهار عملکرد استروژن آغاز شد، اما هنوز چنین دارویی کشف نشده بود. شرکت‌ها که بر داروهای یائسگی و ضدبارداری جدید با استفاده از استروژن مصنوعی تمرکز داشتند، مدت‌ها پیش توسعه ضداستروژن را رها کرده بودند. داروهای سیتوتوکسیک سلول‌کش که امروز شیمی‌درمانی کلاسیک نامیده می‌شوند، آن سال‌ها تازه توسعه می‌یافتند و کانون توجه درمان سرطان بودند. بنابراین ایده درمان هورمونی سرطان چندان توجهی جلب نمی‌کرد.

از این رو، درخواست شرکت صنایع شیمیایی Imperial برای ماده‌ای به نام تاموکسیفن و ثبت اختراع آن در 1962 توجه کسی را جلب نکرد. تاموکسیفن که ابتدا قرص ضدبارداری تصور می‌شد، توسط تیمی به رهبری زیست‌شناس هورمون Arthur Walpole و متخصص شیمی سنتزی Dora Richardson ساخته شد. اما به‌جای روشن کردن سیگنال استروژن، که لازمه ضدبارداری بود، در بسیاری از بافت‌ها به‌طور غیرمنتظره آن را خاموش کرد. بنابراین ضد استروژن، یعنی آنتاگونیستبود. شاید برای جلوگیری از بارداری مؤثر نبود، اما آیا در سرطان پستان حساس به استروژن وضعیت فرق می‌کرد؟

برای آزمودن ایده، Walpole و Richardson یک پزشک همکار یافتند: انکولوژیست و پرتودرمانگر بیمارستان Christie منچستر با علاقه ویژه به سرطان پستان، Mary Cole. او پزشکی بسیار متعهد به بیمار، فعال، جسور و دقیق بود و مسئولیت زنان با سرطان پستان پیشرفته و منتشر را داشت. برای نجات زندگی آنان حاضر بود هر کاری کند و هر چیزی را بیازماید؛ حتی داروی ضدبارداری‌ای که بی‌اثر دانسته و کنار گذاشته شده بود.

آزمایش Cole در 1969 آغاز شد و 46 زن سرطان پستان با قرص تاموکسیفن درمان شدند. او که جز بهبود نسبی انتظار زیادی نداشت، از پاسخ سریع و آشکار ده بیمار شگفت‌زده شد. تومور پستان کوچک، متاستاز ریه پسرفته، درد استخوان ناپدید و گره‌های لنفی نرم شده بودند.

در بخش مهمی از پاسخ‌دهندگان، سرطان پس از مدتی دوباره ظاهر می‌شد، اما موفقیت آزمایش قطعی و اصل اثبات‌شده تاریخی بود. این داروی هورمونی تازه که حتی تومور منتشر را موفق پس می‌راند، نخستین داروی طراحی‌شده برای هدف گرفتن فرایندی مشخص در سلول سرطانی شده بود.

بعداً در 1973، زیست‌شیمی‌دانی به نام V. Craig Jordan برای شناسایی سلول‌های پستان دارای گیرنده استروژن، از روش مولکولی رنگ‌آمیزی سلول سرطان پستان استفاده کرد. سلول دارای گیرنده استروژن تاموکسیفن را متصل می‌کرد و دارو که ضداستروژن بود، با جلوگیری از عمل استروژن، رشد و تکثیر را متوقف می‌کرد. سلول‌های ER منفی فاقد گیرنده حساس به دارو واکنش نداشتند.

برای نخستین بار در تاریخ سرطان، دارو، هدف دارو و سلول سرطانی با منطقی مولکولی بنیادی به هم رسیدند. به بیان دیگر تاموکسیفن نخستین داروی هدفمند ساخته‌شده برای درمان سرطان است.

پیروزی زیست‌فناوری

Trastuzumab، آنتی‌بادی مونوکلونال علیه گیرنده HER2، امروزه از نخستین داروهایی است که با شنیدن درمان سرطان پستان به ذهن می‌آید. دکتر Axel Ullrich و دکتر H. Michael Shepard آن را کشف و بعد دکتر Dennis Slamon توسعه داد. حتی کتاب زندگی و پژوهش‌های سرطان پستان دکتر Slamon با نام Living Proof در 2008 به فیلم سینمایی تبدیل شد.

شرکت زیست‌فناوری Genentech، توسعه‌دهنده انسولین انسانی نیز، Trastuzumab را همراه UCLA (دانشگاه کالیفرنیا، لس‌آنجلس) توسعه داد و نخستین مطالعه بالینی در 1992 با 15 بیمار آغاز شد. تا 1996، با فشار ناشی از موفقیت درمان، شمار بیماران از 900 گذشت.

این دارو با ماده مؤثره Trastuzumab و نام تجاری Herceptin در 1998 برای نوعی از بیماران سرطان پستان متاستاتیک، تأیید FDA گرفت و آن سال‌ها پیروزی زیست‌فناوری دانسته شد.

حدود %25-30 بیماران سرطان پستان بر اثر تغییر ژنتیکی، گیرنده HER2 (گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسان-2) را در سطح سلول بسیار متراکم‌تر از معمول دارند (بیش‌بیانی). بیش‌بیانی پروتئین HER2 که با رشد و تکثیر مرتبط است، به بیماری تهاجمی‌تر ارتباط دارد.

- موضوع مرتبط: اکنون در درمان هدفمند سرطان پستان قوی‌تر هستیم!

بلوغ جراحی و پذیرش رویکرد تیم چندتخصصی برای درمان سرطان پستان

میراث Halstead، پدر جراحی مدرن سرطان پستان، یعنی رویکرد «جراحان بزرگ برش‌های بزرگ می‌زنند (و بنابراین جراحی بزرگ انجام می‌دهند)» مدتی حفظ شد. اما در اواخر قرن 19. و آغاز قرن 20. به‌آرامی کمرنگ شد. Patey و Handley از لندن و Auchincloss Jr. از نیویورک حرکت «تغییر/تعدیل» ماستکتومی رادیکال و حفظ عضله پکتورالیس ماژور را آغاز کردند. همچنین شکل‌های تازه شیمی‌درمانی برای کشتن سلول سرطانی و پیشرفت سریع پرتودرمانی پدید آمدند. اختگی دارویی (مهار هورمون) و کشف گیرنده‌های توموری جهش‌یافته هدف مانند Her2، بازنگری راهبردهای مدیریت سرطان را ضروری کرد. این با دانش رو به رشد رفتار زیستی سرطان پستان ترکیب شد. ماموگرافی با یافتن سرطان در اندازه کوچک‌تر، بُعد تازه‌ای به مدیریت جراحی داد.

فراخوان جهت‌دهی دوباره به جراحی محدود از انجمن جراحی آمد. پروفسور دکتر Bernard Fisher، جراح دانشگاه پیتسبورگ، ایده جالینوس درباره سیستمیک بودن سرطان پستان را دوباره مطرح کرد. طنزآمیز است که پایان دادن به رویکرد رادیکال Halstedian و مؤسسات پژوهشی و پذیرش نئوادجوانت به‌عنوان درمان (شیمی‌درمانی کوچک‌کننده پیش از جراحی)، ایده درخشان یک جراح بود!

جراحی برای پیوستن به روش‌های دیگر خود را دوباره کشف کرد.

با پایان قرن 20.، حفظ و بازسازی پستان و در صورت لزوم دیسکسیون گره لنفی نگهبان مؤثر شدند. برداشت و بررسی گره‌های «نگهبان» منتخب، نخستین محل انتشار تومور، مانع برداشت غیرضروری همه غدد زیربغل شد و میزان بازوی متورم ناشی از لنف‌ادم پس از جراحی سرطان پستان را بسیار کاهش داد.

جراحان پیشگام انقلاب کاهش از دست رفتن بافت وسیع بودند. این راه مواد مصنوعی و پیوندهای نوآورانه بافت خود فرد را گشود که گاهی شکلی حتی بهتر از آفرینش اولیه طبیعت می‌دهند. عضله، فلپ عضلانی‌ـ‌پوستی، لیپوما و امنتوم، پرده روی روده‌ها، گزینه‌های طبیعی شدند. فلپ عضلانی‌ـ‌پوستی عرضی راست شکمی (TRAM) در 1979 توسط Holmstrom معرفی و با تغییرات متعدد تا امروز تکامل یافت. گزینه‌های پروتزی و مصنوعی در صنعت و تجارت بحث آفریدند: وازلین، عاج، لاستیک، اسفنج پلی‌وینیل الکل و سیلیکون… فهرست ادامه دارد! جراحی سرطان پستان که بالغ شده و شکل امروز را گرفته، همچنان در مرکز مدیریت رویکردهای درمانی این بیماری است.

جراحی امروز به‌جای نابودی کامل، به کمک بیماران سرطان پستان می‌آید و زیبایی و درمان را متعادل می‌کند.

همه پیشرفت‌های سرطان پستان را در بخش اخبار سرطان پستان می‌توانید بیابید.

- موضوع مرتبط: مهم‌ترین تصمیم در سرطان پستان: برداشت کامل پستان یا جراحی حفظ پستان؟