Die Geschichte der Brust und des Brustkrebses

Die weibliche Brust war im Laufe der Geschichte ein Symbol für Schönheit, Heiligkeit und Weiblichkeit. Obwohl sie zur Frau gehört, haben Babys ihr den Namen gegeben: meme, mama zum Beispiel. Als Krankheit hat Brustkrebs seit der Antike die Aufmerksamkeit der Ärzte auf sich gezogen und sie geradezu herausgefordert. Die Chirurgie, die die Grundlage der Behandlung dieser Erkrankung bildete, hinterließ insbesondere in früheren Zeiten zwangsläufig ein unschönes Bild. Die Geschichten der Versuche, Brustkrebs zu behandeln, gleichen einem verworrenen Labyrinth. Denn diese heute weitgehend behandelbare Erkrankung hat viele Formen, deren Verständnis erst durch große Anstrengungen möglich wurde.

Da die Brust aufgrund ihrer Lage ein leicht erkennbares Organ ist, überrascht es nicht besonders, dass schon aus frühester Zeit schriftliche Aufzeichnungen und Beispiele zu Brustkrebs existieren.

Was ist die Brust als Organ bei Frauen und Männern?

Die Brust ist eigentlich eine differenzierte Schweißdrüse. Würde diese Differenzierung nur bei Frauen auftreten, ließe sie sich funktionell begründen; auch Männer besitzen jedoch Brustgewebe. Tatsächlich kommt Brustkrebs auch bei Männern vor, wenn auch seltener als bei Frauen (auf etwa je 150 weibliche Brustkrebsfälle kommt 1 männlicher Brustkrebsfall). Der Unterschied zwischen weiblichem und männlichem Brustgewebe beginnt mit der Festlegung auf ein Geschlecht in der 11. Schwangerschaftswoche.

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Vorstellungen und Praktiken in der Antike

Die ersten schriftlichen Aufzeichnungen über Krebs, der Edwin-Smith-Papyrus , handelten von Brustkrebs und stammten aus der Zeit um 1.600 vor Christus, also von vor etwa 5000 Jahren. Dieser Papyrus enthält eigenständige Beschreibungen von Brustkrebsoperationen. „Die Brust ist nicht berührbar, geschwollen, und der Krebs hat sich über die gesamte Brust ausgebreitet“ war ein Zustand, bei dem die Krankheit als unheilbar bezeichnet wurde. Im antiken Griechenland bat man Gott um Hilfe, um Brusterkrankungen loszuwerden. Davon zeugen brustförmige Votivgaben, die Asklepios (dem Gott der Medizin und Gesundheit in der griechischen Mythologie) in griechischen Tempeln dargebracht wurden. Altägyptische Schriftrollen aus der Zeit um 1600 v. Chr. beschreiben 8 Brustkrebsfälle, die mit Kauterisation (Ausbrennen) behandelt wurden. Im Jahr 400 vor Christus vertrat der Vater der Medizin , der griechische Philosoph Hippokrates, die Ansicht, Krebs werde durch ein Ungleichgewicht der vier Körpersäfte (Blut, Schleim, gelbe Galle und schwarze Galle) verursacht. Insbesondere die Vorstellung, dass schwarze Galle Krebs hervorrufe, gehörte über tausend Jahre lang zu den vorherrschenden Ansichten.

Der heilige Leonidas von Alexandria beschrieb im 1. Jahrhundert n. Chr. ausführlich die geschickte und mutige operative Entfernung von Brusttumoren sowie die Kauterisation (Ausbrennen). Durch die Entfernung von Tumoren bestimmter Größe über einen weiten Schnitt am Körper wurden damals die Grundlagen der onkologischen Prinzipien heutiger chirurgischer Verfahren gelegt. Im Jahr 200 n. Chr. kam Galen mit Bezug auf Brustkrebs zu dem Schluss, dass die Ansammlung schwarzer Galle im Blut eine systemische Erkrankung sei. Diese antiken Ärzte nahmen an, dass das Ausbleiben der Menstruation (Monatsblutung, Regel) irgendwie mit Krebs zusammenhing; tatsächlich waren dies erste Überlegungen zu einem Zusammenhang zwischen höherem Alter und Krebs. Entsprechend dieser Theorie ließ Galen Operationswunden frei bluten, damit schwarze Galle abfließen konnte, und hielt es für angemessen, ein geöffnetes Gefäß mit Faden oder Draht abzubinden.

Chirurgischer Stillstand im Mittelalter

Zwischen 476 und 1.500 nach Christus wurden in der Medizin keine bedeutenden Fortschritte erzielt. Nach den damaligen christlichen Glaubensvorstellungen wurde anstelle der als barbarisch betrachteten Chirurgie die Heilung von Krankheiten durch Wunder und Glauben bevorzugt. Dass die islamische Kultur die griechische Medizin durch sorgfältige Übersetzungen wiederbelebte, rettete medizinisches Wissen für kommende Generationen. Im 10. Jahrhundert gehörten der islamische Gelehrte persischer Herkunft İbn-i Sina (im Westen als Avicenna bekannt) und Albucasis (Ebu Al-Kasım Al-Zahrawi, Spanien) sowie im 12. Jahrhundert Maimonides (Spanien) zu den drei berühmten Ärzten, die medizinische Errungenschaften verbreiteten, um die Grenzen islamischer Erfolge auszuweiten. Ebu’l-Kasım befürwortete den Einsatz der Kauterisation (Ausbrennen) in der Chirurgie nachdrücklich. Die Anwendung ätzender Paste zur Zerstörung und Operabilität eines Tumors erinnert an die heutige Logik des Einsatzes von Chemotherapie bei großen Brusttumoren. Ebu’l-Kasım, Henri de Mondeville (der „Vater“ der französischen Chirurgie, 13. Jahrhundert) und Guy de Chauliac (Frankreich, 14. Jahrhundert) führten einzigartige medizinische Instrumente in das chirurgische Armamentarium [sämtliche medizinischen Techniken, Geräte und Materialien, die etwa von Ärzten oder Gesundheitseinrichtungen eingesetzt werden; die gesamte Vielfalt der für eine bestimmte Aufgabe verwendeten Materialien und Geräte] ein, die eine rasche Entfernung von Brusttumoren ermöglichten.

Renaissance: Würdigung der Kunst und Entstehung der Chirurgie

Das 16. – 18. Jahrhundert galt nicht nur als Zeit künstlerischer Schaffenskraft, sondern auch als goldenes Zeitalter der Entstehung der Chirurgie. Chirurgisches Können löste sich vom Ansatz der Barbiere und entwickelte sich im 16. Jahrhundert durch Andreas Vesalius in Belgien mit der anatomischen Erforschung des menschlichen Körpers weiter. In England und Frankreich fanden im 18. Jahrhundert die Cooper-Bänder der Brust und Sappeys subareoläres lymphatisches Netz (Lymphgefäße) ihren Platz. Zur selben Zeit ersetzte John Hunter (einer der schottischen Väter der Chirurgie) die „schwarze Galle“ als Ursache des Brustkrebses durch die Lymphe. Viele Theorien über eingedickte Milch, Verletzungen, Persönlichkeitstyp, eingeatmete Luft und Infektionen prägten den Begriff der Karzinogenese (Krebsentstehung) . In dieser Zeit wurden zahlreiche mutige Eingriffe in medizinischen Aufzeichnungen festgehalten: von einer einfachen Lumpektomie, bei der nur der tumortragende Bereich der Brust entfernt wird, bis zur radikalen Entfernung der gesamten Brust zusammen mit dem Brustwandmuskel Pectoralis. Bedenkt man, dass es keine Anästhesie gab, sind all diese Leistungen eindrucksvoll und bewundernswert; Geschick und Schnelligkeit waren Eigenschaften eines erfolgreichen Chirurgen. Außerdem sollte man bedenken, dass die Chirurgie damals die einzige Methode mit Aussicht auf Heilung war. Auch andere Verfahren wurden dokumentiert, bei denen man die Brust durch Ligatur (Abbinden mit Faden oder Draht) oder mithilfe einer Bleiplatte zu entfernen versuchte.

19. Jahrhundert: das goldene Zeitalter der Chirurgie

Die Entwicklung von Anästhesie und Antisepsis machte das 19. Jahrhundert zum goldenen Zeitalter der Chirurgie. Viele Entdeckungen, die durch grundlegende Prinzipien sicherer wurden und günstige Ergebnisse für Patienten ermöglichten, entwickelten sich rasch innerhalb des chirurgischen Fachs. Desinfektion (Entfernung von Infektionserregern), Sterilisation (vollständige Entfernung aller Keime) und die Verwendung steriler Handschuhe waren erste entscheidende Wendepunkte.

Die Vollnarkose veränderte das operative Vorgehen grundlegend und erleichterte die Arbeit der Chirurgen sowie selbstverständlich auch die Situation der Patienten.

Obwohl James Blundell 1818 bei einer postpartalen (nachgeburtlichen) Blutung eine Blutübertragung versuchte, gelang eine sichere Bluttransfusion erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts mit Karl Landsteiners Entdeckung der Blutgruppen. Darüber hinaus trugen Hooke im 17. Jahrhundert in England sowie Müller und Virchow im 19. Jahrhundert in Deutschland durch die Beschreibung normaler Zellen und ihrer krebsartigen Verwandten mithilfe des Mikroskops wesentlich zum Verständnis der Krebserkrankung bei. Müller erklärte, dass Krebs aus lebenden Zellen besteht und dass die Metastasierung auf deren Ausbreitung zurückgeht. Damit beendete er die humoralen (flüssigkeitsbezogenen) Theorien über den Ursprung von Krebs. Die Ausbreitung von Brustkrebs über die Lymphgefäße in die Lymphknoten der Achsel bildete die Grundlage verschiedener Exzisionstechniken (Axilladissektion).

Mitte des 19. Jahrhunderts erhielten mutige und radikale Operationen freie Bahn. Charles Moore in England sowie Kuster und Volkmann in Deutschland verfolgten parallele Wege. Die Entfernung der Achsellymphknoten wurde 1882 von William Banks in Liverpool, England, durchgeführt. Obwohl sie unter den damaligen Bedingungen zerstörerisch wirkte, bot sie eine große Gelegenheit, die Ausbreitung der Erkrankung zu untersuchen. Gegen Ende des Jahrhunderts wurde die Brustkrebschirurgie mit Professor Dr. William S. Halstead verbunden, einem Chirurgen am Johns Hopkins Hospital in Baltimor, A.B.D. (USA) Er entfernte Gewebe in einem Stück, um die Ausbreitung zu verhindern, und den großen Brustwandmuskel Pectoralis major, um Rückfälle zu vermeiden. Seine radikale Mastektomie (erstmals 1894 berichtet) bildete die Grundlage der modernen Brustkrebschirurgie und wurde zum unbestrittenen Weg, den die folgenden Chirurgengenerationen mit großem Einsatz beschritten.

Ein Türke schrieb Brustkrebsgeschichte: Dr. Cemil Topuzlu

Die ersten Brustkrebsoperationen in unserem Land wurden Ende der 1890er-Jahre, also zu einem bemerkenswert frühen Zeitpunkt, von dem als Begründer der modernen Chirurgie in der Türkei bekannten Arzt Dr. Cemil Topuzlu durchgeführt.

Dr. Cemil Topuzlu, der 1886 die Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) in Gülhane abgeschlossen hatte, wurde 1887 zur chirurgischen Facharztausbildung nach Frankreich (Paris) geschickt. Drei Jahre arbeitete er als Assistent am St.-Louis-Krankenhaus in Paris. 1890 kehrte er nach İstanbul zurück und wurde zum Leiter der chirurgischen Abteilung des Militärkrankenhauses Haydarpaşa ernannt. Bei einer Frau, die er wegen Brustkrebs operierte, verletzte Dr. Cemil Topuzlu beim Ausräumen der Achsel eine Arterie. Die durchtrennte Arterie wurde Ende an Ende vernäht. Dasselbe geschah bei einem weiteren Patienten. Diese Fälle und seine Technik stellte er 1897 auf dem Chirurgenkongress in Moskau vor. Alexis Carel in Amerika veröffentlichte dieselbe Technik erst 5 Jahre später, 1902 … Dr. Topuzlu diente unserem Land viele Jahre als Chirurg und Bürgermeister von İstanbul und bildete zahlreiche wertvolle Chirurgen aus. In seinem Todesjahr 1958 wurde das Freilichttheater Harbiye nach ihm benannt.

„Krebsverdächtiges Gewebe muss in einem Stück entfernt werden. So lässt sich eine Infektion der Wunde oder die Ausbreitung von Krebsfragmenten in andere Gewebe verhindern“ lauteten strenge Regeln jener Zeit, die eine Biopsie vor der Operation verhinderten. Später erkannte man jedoch, dass diese Auffassung falsch war, und die diagnostische präoperative Brustbiopsie wurde zur Routine. Eine weitere aufgegebene Praxis war, die Operationswunde zur Granulation (Gewebereparatur) offen zu lassen. Ligaturen (Fäden oder Drähte zum Abbinden, als chirurgisches Nahtmaterial bekannt) ermöglichen heute eine bessere Wundheilung und senken dadurch die Infektionsraten.

Die erste zielgerichtete Krebsbehandlung wurde für Brustkrebs entwickelt: Tamoxifen

Die Entdeckung, dass ein Teil der Brustkrebserkrankungen auf das als weibliches Hormon bekannte Östrogen anspricht, ist ein schönes Beispiel für die Bemühungen, Brustkrebs zu verstehen. Östrogenist ein hauptsächlich von den Eierstöcken ausgeschüttetes Hormon und wichtig für den Erhalt und das Wachstum normalen Brustgewebes.

In den 1920er-Jahren beobachtete man bei einigen Frauen, deren Eierstöcke aus verschiedenen Gründen entfernt worden waren, einen Rückgang ihres Brustkrebses. Diese Beobachtung führte zur Frage: „Bezieht Brustkrebs seinen Brennstoff aus dem Östrogen der Eierstöcke?“

Mitte der 1960er-Jahre gehörte der junge Chemiker Elwood Jensen zu denjenigen, die einer Antwort näherkamen. Hormone wirkten, wie auch Jensen wusste, indem sie an einen Rezeptor der Zielzelle banden; der Rezeptor, an den Östrogen bindet, war jedoch noch nicht identifiziert. Jensen markierte 1968 das Östrogenhormon radioaktiv und fand auf diese Weise diesen Rezeptor: das Molekül, das Östrogen bindet und dessen Botschaft an die Zelle weitergibt.

Als Jensen anschließend untersuchte, ob Brustkrebszellen diesen Rezeptor tragen, war er noch überraschter: Manche Brustkrebszellen besaßen ihn, andere nicht. Demnach ließen sich Brustkrebszellen in zwei Arten einteilen: solche mit vielen Rezeptoren (hormonpositiv oder ER-positiv) und solche mit wenigen (hormonnegativ oder ER-negativ).

Nach dieser Entdeckung begann die Suche nach einem antiöstrogenen Medikament, das die Wirkung des Östrogens hemmen würde. Damals war ein solches Medikament jedoch noch nicht entdeckt worden. Pharmaunternehmen, die ihre Suche auf Mittel gegen Wechseljahresbeschwerden und neue Verhütungsmittel konzentrierten (bei denen künstliche Östrogene verwendet wurden), hatten ihre Arbeiten an Antiöstrogenen längst eingestellt. Die heute als klassische Chemotherapie bezeichneten zellabtötenden, zytotoxischen Chemotherapeutika wurden in jenen Jahren gerade erst entwickelt und galten geradezu als die Lieblinge der Krebsbehandlung. Daher fand der Gedanke, hormonbasierte Krebsbehandlungen zu entwickeln, wenig Beachtung.

Deshalb erregte es keine Aufmerksamkeit, dass Imperial Chemical Industries für einen chemischen Stoff namens Tamoxifen 1962 ein Patent beantragte. Tamoxifen war zunächst als Verhütungspille gedacht und von einem Team unter Leitung des Hormonbiologen Arthur Walpole und der Spezialistin für synthetische Chemie Dora Richardson entwickelt worden. Statt jedoch, wie für Verhütungsmittel erforderlich, das Östrogensignal einzuschalten, schaltete es dieses in vielen Geweben überraschend aus. Es wirkte damit als Gegenspieler des Östrogens, also als Antagonist. Als Verhütungsmittel funktionierte es vielleicht nicht, doch könnte die Situation bei östrogenempfindlichem Brustkrebs anders sein?

Um diese Idee zu prüfen, fanden Walpole und Richardson eine Klinikerin, die mit ihnen zusammenarbeiten wollte: die besonders an Brustkrebs interessierte Onkologin und Strahlentherapeutin des Christie Hospital in Manchester, Mary Cole. Mary Cole galt als ihren Patienten außerordentlich zugewandte, tatkräftige, mutige und gewissenhafte Ärztin und war für Patientinnen mit fortgeschrittenem und ausgebreitetem Brustkrebs verantwortlich. Sie war bereit, alles zu tun und alles auszuprobieren, um diese Frauen zu retten – sogar ein als unwirksam verworfenes Verhütungsmittel.

Coles Versuch begann 1969; 46 Frauen mit Brustkrebs wurden mit Tamoxifen-Tabletten behandelt. Cole erwartete nicht viel mehr als eine teilweise Besserung und war überrascht, als zehn Patientinnen rasch und deutlich auf das Medikament ansprachen. Die Brusttumoren schrumpften, Lungenmetastasen gingen zurück, Knochenschmerzen verschwanden, und die Lymphknoten wurden weicher.

Bei einem erheblichen Teil der Patientinnen, die auf das Medikament ansprachen, zeigte sich der Krebs nach einiger Zeit erneut. Dennoch war der Erfolg des Versuchs eindeutig und das nachgewiesene Prinzip historisch. Dieses neue Hormonmedikament, das selbst ausgebreitete Tumoren erfolgreich zurückdrängte, war das erste Medikament, das gezielt gegen einen bestimmten Vorgang in der Krebszelle entwickelt wurde geworden.

Später, 1973, verwendete der Biochemiker V. Craig Jordan ein molekulares Verfahren, mit dem sich Brustkrebszellen anfärben ließen, um festzustellen, welche von ihnen Östrogenrezeptoren tragen. Zellen mit Östrogenrezeptoren konnten Tamoxifen binden, und das tatsächlich antiöstrogen wirkende Medikament hemmte die Östrogenwirkung in der Zelle und stoppte dadurch ihr Wachstum und ihre Vermehrung. ER-negative Zellen, denen die für das Medikament empfindlichen Rezeptoren fehlten, reagierten dagegen nicht.

Zum ersten Mal in der Krebsgeschichte konnten ein Medikament, sein Angriffspunkt und die Krebszelle durch eine grundlegende molekulare Logik zusammengebracht werden. Anders gesagt ist Tamoxifen das erste für die Krebsbehandlung entwickelte zielgerichtete Medikament.

Der Triumph der Biotechnologie

Trastuzumab, ein gegen den HER2-Rezeptor entwickelter monoklonaler Antikörper, gehört heute zu den ersten Medikamenten, an die man bei Brustkrebsbehandlung denkt. Das Medikament wurde von Dr. Axel Ullrich und Dr. H. Michael Shepard entdeckt und später von Dr. Dennis Slamon weiterentwickelt. Das Buch über Dr. Slamons Leben und seine Brustkrebsforschung wurde sogar unter dem Titel Living Proof 2008 verfilmt.

Das Biotechnologieunternehmen Genentech, das auch Humaninsulin entwickelt hatte, entwickelte Trastuzumab gemeinsam mit der UCLA (University of California, Los Angeles); die erste klinische Studie begann 1992 mit 15 Patienten. Bis 1996 stieg die Patientenzahl aufgrund des Drucks durch den Behandlungserfolg des Medikaments auf über 900.

Dass das Medikament mit dem Wirkstoffnamen Trastuzumab und dem Handelsnamen Herceptin 1998 für eine Untergruppe von Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs eine FDA-Zulassung erhielt, galt damals als Triumph der Biotechnologie.

Etwa %25-30 der Brustkrebspatientinnen weisen infolge einer genetischen Veränderung den als HER2 (humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor-2) bezeichneten Rezeptor in deutlich höherer Dichte als normal auf der Zelloberfläche auf (Überexpression). Die Überexpression des an Zellwachstum und -vermehrung beteiligten HER2-Proteins steht mit einer aggressiveren Erkrankung in Zusammenhang.

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Die Reifung der Chirurgie und die Übernahme eines multidisziplinären Teamansatzes zur Brustkrebsbehandlung

Das vom Vater der modernen Brustkrebschirurgie, Halstead, hinterlassene Verständnis, „Große Chirurgen machen große Schnitte (und führen damit große Operationen durch)“ blieb noch eine Zeit lang erhalten. Gegen Ende des 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts verschwand diese Sicht jedoch allmählich. Patey und Handley aus London sowie Auchincloss Jr. aus New York leiteten die Bewegung zur „Veränderung/Modifizierung“ der radikalen Mastektomie und zum Erhalt des Musculus pectoralis major ein. Gleichzeitig gab es rasche Entwicklungen neuer Chemotherapieformen und der Strahlentherapie zum Abtöten von Krebszellen. Auch die medizinische Kastration (Hormonunterdrückung) und die Entdeckung gezielt behandelbarer mutierter Tumorrezeptoren (wie Her2) machten eine Neubewertung der Krebsbehandlungsstrategien erforderlich. Dies wurde mit wachsenden Erkenntnissen über das biologische Verhalten von Brustkrebs verbunden. Mammografie ermöglichte es, Krebs bereits in kleinerer Größe zu entdecken, und eröffnete der chirurgischen Behandlungsplanung eine neue Dimension.

Der Ruf nach einer erneuten Hinwendung zur begrenzten Chirurgie kam aus der chirurgischen Fachgesellschaft. Prof. Dr. Bernard Fisher, Chirurg an der Universität Pittsburgh, griff Galens Vorstellung von Brustkrebs als systemischer Erkrankung wieder auf. Es ist ironisch, dass die Beendigung des radikalen Halsted-Ansatzes und der Forschungseinrichtungen sowie die Anerkennung der neoadjuvanten Therapie (verkleinernde Chemotherapie vor der Operation) auf die glänzende Idee eines Chirurgen zurückgingen!

Die Chirurgie erfand sich neu, um sich mit anderen Verfahren zu verbinden.

Gegen Ende des 20. Jahrhunderts wurden Brusterhaltung und Brustrekonstruktion – falls erforderlich mit Sentinel- (Wächter-)Lymphknotendissektion – wirksam. Die Entfernung und Untersuchung ausgewählter „Sentinel“-Lymphknoten (der ersten Lymphknoten, in die sich der Tumor ausbreitet) verhinderte die unnötige Entfernung sämtlicher Achsellymphknoten und verringerte den Anteil lymphödematöser (geschwollener) Arme nach Brustkrebsoperationen erheblich.

Chirurgen führten die Revolution zur Verringerung großer Gewebeverluste an. Dies öffnete die Tür für verschiedene synthetische Materialien und innovative autologe Gewebetransplantationen, die Formen ermöglichen, welche sogar die ursprüngliche Schöpfung der Natur übertreffen können. Muskeln, myokutane Lappen, Lipome und das Omentum (die den Darm bedeckende Membran) waren natürliche Möglichkeiten. Der transversale Rektus-abdominis-Myokutanlappen (TRAM) wurde 1979 von Holmstrom vorgestellt; dieses Verfahren wurde im Laufe der Zeit vielfach verändert und entwickelte sich bis heute weiter. Prothetische und synthetische Möglichkeiten lösten Diskussionen in Industrie und Handel aus: Vaseline, Elfenbein, Gummi, Polyvinylalkoholschwamm und Silikon … Die Liste geht weiter! Die gereifte Brustkrebschirurgie in ihrer heutigen Form steht weiterhin im Mittelpunkt der Steuerung verschiedener Behandlungsansätze für diese Erkrankung.

Statt vollständig zu zerstören, kommt die Chirurgie Brustkrebspatientinnen heute zu Hilfe und bringt damit kosmetische Ergebnisse und Behandlung ins Gleichgewicht.

Alle Entwicklungen zum Thema Brustkrebs finden Sie in unserem Bereich Brustkrebs-Nachrichten zum Nachlesen.

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