ძუძუსა და ძუძუს კიბოს ისტორია

ქალის ძუძუ ისტორიაში სილამაზის, სიწმინდისა და ქალურობის სიმბოლო იყო. მიუხედავად იმისა, რომ ქალს ეკუთვნის, სახელი ჩვილებმა შეარქვეს: meme, mama მსგავსად. დაავადების სახით უძველესი დროიდან ექიმების ინტერესსა და გამოწვევას წარმოადგენდა. მკურნალობის საფუძველი — ქირურგია — განსაკუთრებით ძველად გარდაუვლად არასასიამოვნო გარეგნობას ტოვებდა. ისტორიები რთული ლაბირინთივითაა: დღეს დიდწილად განკურნებადი დაავადების მრავალი სახის გაგებას უზარმაზარი შრომა დასჭირდა.

მდებარეობის გამო ძუძუ ადვილად ამოსაცნობი ორგანოა, ამიტომ უძველესი წერილობითი ჩანაწერებისა და მაგალითების არსებობა გასაკვირი არ არის.

რა არის ძუძუ, როგორც ორგანო, ქალსა და მამაკაცში?

ძუძუ დიფერენცირებული საოფლე ჯირკვალია. მხოლოდ ქალში რომ ყოფილიყო, ფუნქციური საფუძვლით აიხსნებოდა, მაგრამ ქსოვილი კაცსაც აქვს და კიბოც, თუმცა იშვიათად — დაახლოებით ყოველ 150 ქალის შემთხვევაზე 1 მამაკაცის შემთხვევა. განსხვავება ორსულობის 11. კვირაში სქესობრივი დიფერენციაციისას იწყება.

- დაკავშირებული თემა: ძუძუს კიბო მამაკაცშიც გვხვდება. დღეს მკურნალობა ქალების მიღწევებთან მიახლოებული წარმატებით ტარდება

უძველესი რწმენები და პრაქტიკა

კიბოს პირველი წერილობითი ჩანაწერი, ედვინ სმითის პაპირუსი , ძუძუს კიბოს ეხებოდა და ძვ. წ. 1.600 წლებს, ანუ დაახლოებით 5000 წლის წინანდელ პერიოდს ეკუთვნოდა. მასში ოპერაციის ორიგინალური აღწერებია. „ძუძუ შეხებისთვის შეუძლებელი, შეშუპებულია და კიბო ყველგანაა გავრცელებული“ შემთხვევაში დაავადებას განუკურნებლად მიიჩნევდნენ. ძველ საბერძნეთში განკურნებას ღმერთს სთხოვდნენ, რასაც ასკლეპიოსის — მედიცინისა და ჯანმრთელობის ღმერთის — ტაძრებში ძუძუს ფორმის შესაწირავი ადასტურებს. ძვ. წ. 1600-იან ეგვიპტურ პერგამენტებში მოწვით ნამკურნალები 8 შემთხვევაა აღწერილი. ძვ. წ. 400 წელს მედიცინის მამამ , ბერძენმა ჰიპოკრატემ მიზეზად ოთხი სითხის — სისხლის, ნახველის, ყვითელი და შავი ნაღვლის — დისბალანსი დაასახელა. განსაკუთრებით შავი ნაღვლის იდეა ათას წელზე მეტხანს დომინირებდა.

ალექსანდრიელმა წმინდა ლეონიდამ ახ. წ. 1. საუკუნეში დეტალურად აღწერა სიმსივნის გაბედული, ოსტატური მოცილება და მოწვა. ფართო ჭრილობით გარკვეული ზომის სიმსივნის ამოღებამ თანამედროვე ონკოლოგიურ პრინციპებს საფუძველი დაუდო. ახ. წ. 200 წელს გალენმა სისხლში შავი ნაღვლის დაგროვება სისტემურ დაავადებად მიიჩნია. ძველი ექიმები მენსტრუაციის შეწყვეტას კიბოს უკავშირებდნენ — ფაქტობრივად ეს ასაკსა და კიბოს კავშირის პირველი იდეა იყო. გალენი ჭრილობას სისხლდენის საშუალებას აძლევდა შავი ნაღვლის გამოსაშვებად, თუმცა გახსნილი სისხლძარღვის ძაფით ან მავთულით გადაკვანძვასაც მისაღებად თვლიდა.

შუა საუკუნეების ქირურგიული სტაგნაცია

ახ. წ. 476-დან 1.500 წლამდე მედიცინაში მნიშვნელოვანი პროგრესი არ ყოფილა. იმდროინდელი ქრისტიანული რწმენით ბარბაროსობად მიჩნეული ქირურგიის ნაცვლად დაავადებების სასწაულებით და რწმენით განკურნებას ამჯობინებდნენ. ისლამური სამყაროს მიერ ბერძნული მედიცინის ზუსტი თარგმანით გაცოცხლებამ ცოდნა მომავალ თაობებს შეუნარჩუნა. 10. საუკუნის ირანული წარმოშობის სწავლული იბნ სინა (დასავლეთში Avicenna -დ ცნობილი), Albucasis (აბუ ალ-ქასიმ ალ-ზაჰრავი, ესპანეთი) და 12. საუკუნის Maimonides (ესპანეთი) სამი ცნობილი ექიმი იყო, რომლებმაც სამედიცინო მიღწევები ისლამური გამარჯვებების საზღვრების გასაფართოებლად გაავრცელეს. აბულ-ქასიმი მოწვას უჭერდა მხარს. სიმსივნის გასანადგურებელი და ოპერაბელურად ქცევის მწველი პასტა დღევანდელ დიდ სიმსივნეებში ქიმიოთერაპიის ლოგიკას გვაგონებს. მან, Henri de Mondeville-მ (ფრანგული ქირურგიის „მამა“, 13. საუკუნე) და Guy de Chauliac-მა (საფრანგეთი, 14. საუკუნე) ქირურგიულ არსენალში — ტექნიკისა და აღჭურვილობის ერთობლიობაში — სწრაფი მოცილების უნიკალური იარაღები შეიტანეს.

რენესანსი: ხელოვნებისა და ქირურგიის აღზევება

16 – 18. საუკუნეები არა მხოლოდ ხელოვნების, არამედ ქირურგიის დაბადების ოქროს ხანად ითვლება. დალაქების მიდგომისგან გათავისუფლებული ოსტატობა 16. საუკუნეში ბელგიაში Andreas Vesalius-ის მიერ ადამიანის სხეულის ანატომიური აღმოჩენით განვითარდა. ინგლისსა და საფრანგეთში 18. საუკუნეში Cooper-ის იოგები და Sappey-ის დვრილქვეშა ლიმფური ქსელი აღიწერა. John Hunter-მა, ქირურგიის ერთ-ერთმა შოტლანდიელმა მამამ, „შავი ნაღველი“ ლიმფით შეცვალა. შესქელებული რძე, ტრავმა, პიროვნული ტიპი, ჰაერი და ინფექცია კანცეროგენეზის (კიბოს წარმოქმნის) ცნებას კვებავდა. იმხანად მხოლოდ სიმსივნის უბნის ამომღები მარტივი ლუმპექტომიიდან ძუძუსა და გულმკერდის პექტორალური კუნთის რადიკალურ ამოღებამდე გმირული ოპერაციები აღირიცხა. ანესთეზიის არქონის გათვალისწინებით ეს შთამბეჭდავი იყო; კარგი ქირურგისთვის ოსტატობა და სისწრაფე აუცილებელი გახდა. განკურნების იმედის ერთადერთი გზა ქირურგია იყო. ასევე იყენებდნენ ლიგაციას — ძაფით ან მავთულით შეკვრას — ან ტყვიის ფირფიტას ძუძუს მოსაცილებლად.

19. საუკუნე: ქირურგიის ოქროს ხანა

ანესთეზიისა და ანტისეპტიკის განვითარებამ 19. საუკუნე ოქროს ხანად აქცია. უფრო უსაფრთხო, სასარგებლო აღმოჩენები სწრაფად ვითარდებოდა. დეზინფექცია (ინფექციის გამომწვევების მოცილება), სტერილიზაცია (ყველა მიკრობის სრული მოცილება) და სტერილური ხელთათმანები პირველი გარდამტეხი ნაბიჯები იყო.

ზოგადმა ანესთეზიამ ქირურგებს და, რა თქმა უნდა, პაციენტებს საქმე გაუადვილა და ოპერაცია ძირეულად შეცვალა.

James Blundell-მა 1818 წელს მშობიარობის შემდგომი სისხლდენისთვის გადასხმა სცადა, მაგრამ უსაფრთხო სისხლის გადასხმა 20. საუკუნის დასაწყისში Karl Landsteiner-ის სისხლის ჯგუფების აღმოჩენით გახდა წარმატებული. ასევე 17. საუკუნის ინგლისში Hooke-ისა და 19. საუკუნის გერმანიაში Müller-ისა და Virchow-ის მიერ ნორმალური და სიმსივნური უჯრედების მიკროსკოპით აღწერამ დიდი წვლილი შეიტანა. Müller-მა აჩვენა, რომ კიბო ცოცხალი უჯრედებისგან შედგება და მეტასტაზი მათი გავრცელებით ვითარდება, რითაც ჰუმორული თეორიები უარყო. ლიმფური გზით იღლიის კვანძებში გავრცელება ამოკვეთის (აქსილარული დისექციის) ტექნიკების საფუძველი გახდა.

19. საუკუნის შუაში გაბედულ რადიკალურ ოპერაციებს გზა გაეხსნა. ინგლისში Charles Moore და გერმანიაში Kuster და Volkmann პარალელურად მუშაობდნენ. ლივერპულში William Banks-მა იღლიის კვანძების დისექცია 1882 წელს ჩაატარა. მაშინ დამაზიანებელი ჩანდა, მაგრამ გავრცელების შესწავლის შესაძლებლობა შექმნა. საუკუნის ბოლოს ქირურგია აშშ-ის ბალტიმორის Johns Hopkins-ის პროფესორ William S. Halstead-ს დაუკავშირდა. გავრცელების შესაჩერებლად ქსოვილის ერთიან ბლოკად და რეციდივის პრევენციისთვის pectoralis major-ის ამომღებმა რადიკალურმა მასტექტომიამ (პირველად 1894 წელს აღწერილმა) თანამედროვე ქირურგიის საფუძველი შექმნა და მომავალი თაობების უდავო გზად იქცა.

თურქი ძუძუს კიბოს ისტორიაში: ექიმი ჯემილ თოფუზლუ

ჩვენს ქვეყანაში პირველი ოპერაციები 1890-იანების ბოლოს, ძალიან ადრეულად, თურქეთის თანამედროვე ქირურგიის დამფუძნებლად ცნობილმა ექიმმა ჯემილ თოფუზლუმ ჩაატარა.

1886 წელს გიულჰანეს Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane-ის (სამხედრო სამედიცინო სკოლის) დამთავრების შემდეგ 1887 წელს ქირურგიის სპეციალიზაციისთვის პარიზში გაგზავნეს. St. Louis-ში სამი წელი ასისტენტად მუშაობდა. 1890 წელს სტამბოლში დაბრუნდა და ჰაიდარფაშას სამხედრო საავადმყოფოს ქირურგიის ხელმძღვანელი გახდა. ძუძუს კიბოს ოპერაციისას იღლიის გაწმენდისას არტერია დააზიანა და მოჭრილი ბოლოები ერთმანეთს მიაკერა. სხვა პაციენტშიც იგივე მოხდა. შემთხვევები და ტექნიკა 1897 წლის მოსკოვის ქირურგიულ კონგრესზე წარადგინა. ამერიკაში Alexis Carel-მა იგივე 5 წლის შემდეგ, 1902 წელს გამოაქვეყნა… თოფუზლუ დიდხანს ემსახურა ქვეყანას ქირურგად და სტამბოლის მერად და მრავალი ქირურგი აღზარდა. გარდაცვალების წელს, 1958-ში, ჰარბიეს ღია თეატრს მისი სახელი ეწოდა.

„კიბოზე საეჭვო ქსოვილი ერთიანად უნდა მოიცილოს, რათა ჭრილობა არ დაინფიცირდეს ან დაშლილი კიბო სხვა ქსოვილებზე არ გადავიდეს“ მსგავსი მკაცრი წესები წინასაოპერაციო ბიოფსიას უშლიდა ხელს. შემდეგ მცდარობა გაირკვა და დიაგნოსტიკური ძუძუს ბიოფსია რუტინული გახდა. დასრულდა ჭრილობის ღიად დატოვებაც გრანულაციისთვის (აღდგენისთვის). ლიგატურები — ძაფი ან მავთული — უკეთ შეხორცებასა და ინფექციის შემცირებას უზრუნველყოფს.

პირველი მიზნობრივი მკურნალობა ძუძუს კიბოსთვის შეიქმნა: ტამოქსიფენი

კიბოს ნაწილის ქალურ ჰორმონ ესტროგენზე მგრძნობელობის აღმოჩენა მისი გაგების მცდელობების კარგი მაგალითია. ესტროგენი ძირითადად საკვერცხეების ჰორმონია, მნიშვნელოვანი ნორმალური ძუძუს შენარჩუნებისა და ზრდისთვის.

1920-იანებში ზოგი ქალის საკვერცხეების სხვადასხვა მიზეზით მოცილებას კიბოს შემცირება მოჰყვა. ამან კითხვა გააჩინა: „საწვავს საკვერცხის ესტროგენიდან იღებს?“

1960-იანების შუაში ახალგაზრდა ქიმიკოსი Elwood Jensen პასუხს მიუახლოვდა. ჰორმონები სამიზნე უჯრედის რეცეპტორთან დაკავშირებით მოქმედებს, მაგრამ ესტროგენის რეცეპტორი ჯერ უცნობი იყო. Jensen-მა 1968 წელს ესტროგენი რადიოაქტიურად მონიშნა და იპოვა მოლეკულა, რომელიც ჰორმონს იკავშირებს და შეტყობინებას უჯრედს გადასცემს.

შემდეგ Jensen კიდევ მეტად გაოცდა: რეცეპტორი ზოგ კიბოს უჯრედს ჰქონდა, ზოგს — არა. შესაბამისად ორი ტიპი გამოიყოფოდა: ბევრი რეცეპტორის მქონე (ჰორმონ-დადებითი ან ER-დადებითი) და ცოტას მქონე (ჰორმონ-უარყოფითი ან ER-უარყოფითი).

დაიწყო ესტროგენის დამთრგუნველი ანტიესტროგენის ძიება, მაგრამ ასეთი წამალი არ არსებობდა. კომპანიები მენოპაუზასა და კონტრაცეფციაზე იყვნენ მიმართული, სადაც ხელოვნურ ესტროგენებს იყენებდნენ, და ანტიესტროგენების განვითარება უკვე მიტოვებული ჰქონდათ. დღევანდელი კლასიკური, უჯრედის მომკვლელი ციტოტოქსიკური ქიმიოთერაპია მაშინ ახალი იყო და ყურადღების ცენტრში იდგა. ამიტომ კიბოს ჰორმონული მკურნალობა ნაკლებ ინტერესს იწვევდა.

ამიტომ Imperial Chemical Industries-ის მიერ ტამოქსიფენის ქიმიკატზე 1962 წელს პატენტის განაცხადი უყურადღებოდ დარჩა. თავდაპირველად კონტრაცეპტივად ჩაფიქრებული წამალი ჰორმონების ბიოლოგ Arthur Walpole-ისა და სინთეზური ქიმიკოს Dora Richardson-ის გუნდმა შექმნა. მაგრამ ესტროგენის სიგნალის ჩართვის ნაცვლად ბევრ ქსოვილში მოულოდნელად თიშავდა. იგი ესტროგენის მოწინააღმდეგე, ანუ ანტაგონისტი იყო. კონტრაცეპტივად არ მუშაობდა, მაგრამ იქნებ ესტროგენმგრძნობიარე კიბოში სხვაგვარად ყოფილიყო?

შესამოწმებლად Walpole-მ და Richardson-მა მანჩესტერის Christie საავადმყოფოს ძუძუს კიბოთი დაინტერესებული ონკოლოგი და რადიოთერაპევტი Mary Cole იპოვეს. თავდადებული, აქტიური, გაბედული და ზუსტი ექიმი გავრცელებული კიბოს მქონე ქალებზე ზრუნავდა. მათ გადასარჩენად ყველაფრის ცდაზე მზად იყო — თუნდაც უვარგისად მიჩნეული კონტრაცეპტივის.

Cole-ის ცდა 1969 წელს დაიწყო და 46 ქალი ტამოქსიფენის აბებით მკურნალობდა. ნაწილობრივ გაუმჯობესებაზე მეტს არ ელოდა, მაგრამ ათი პაციენტის სწრაფმა, აშკარა პასუხმა გააოცა: სიმსივნეები შემცირდა, ფილტვის მეტასტაზებმა დაიხია, ძვლის ტკივილები გაქრა და კვანძები დარბილდა.

მოპასუხეთა დიდ ნაწილში კიბო მოგვიანებით დაბრუნდა, თუმცა ცდის წარმატება უდავო, პრინციპი კი ისტორიული იყო. გავრცელებულ სიმსივნეებსაც შემამცირებელი ახალი ჰორმონული წამალი კიბოს უჯრედის კონკრეტულ პროცესზე მიზნობრივად შექმნილი პირველი პრეპარატი გახდა.

1973 წელს ბიოქიმიკოსმა V. Craig Jordan-მა უჯრედების შემღებავი მოლეკულური ტექნიკით ესტროგენის რეცეპტორების არსებობა შეამოწმა. რეცეპტორიანი უჯრედები ტამოქსიფენს იკავშირებდა და ანტიესტროგენი ჰორმონის მოქმედების დაბლოკვით ზრდა-გამრავლებას აჩერებდა. რეცეპტორების გარეშე ER-უარყოფითი უჯრედები არ პასუხობდა.

პირველად ისტორიაში წამალი, მისი სამიზნე და კიბოს უჯრედი მოლეკულური ლოგიკით გაერთიანდა. ანუ ტამოქსიფენი კიბოს პირველი მიზნობრივი წამალია.

ბიოტექნოლოგიის გამარჯვება

დღეს ძუძუს კიბოს წამლებიდან ერთ-ერთი პირველია HER2 რეცეპტორის საწინააღმდეგო მონოკლონური ანტისხეული ტრასტუზუმაბი. იგი ექიმებმა Axel Ullrich-მა და H. Michael Shepard-მა აღმოაჩინეს, შემდეგ Dennis Slamon-მა განავითარა. მის ცხოვრებასა და კვლევებზე წიგნიც Living Proof სახელით 2008 წელს ეკრანიზდა.

ბიოტექნოლოგიურმა კომპანია Genentech-მა, ადამიანის ინსულინის შემქმნელმაც, ტრასტუზუმაბი UCLA-სთან (University of California, Los Angeles) ერთად განავითარა. პირველი კვლევა 1992 წელს 15 პაციენტით დაიწყო. 1996 წელს წარმატების ზეწოლით რაოდენობამ 900-ს გადააჭარბა.

ტრასტუზუმაბის, სავაჭრო სახელით Herceptin-ის, 1998 წელს მეტასტაზური ძუძუს კიბოს ერთ-ერთი ტიპისთვის FDA-ს დამტკიცება ბიოტექნოლოგიის გამარჯვებად ჩაითვალა.

პაციენტების დაახლოებით %25-30-ში გენეტიკური ცვლილებით უჯრედის ზედაპირზე HER2 (ადამიანის ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორი-2) ჩვეულებრივზე გაცილებით ჭარბია (ზედმეტი ექსპრესია). ზრდასა და გამრავლებასთან დაკავშირებული HER2-ის ჭარბი ექსპრესია უფრო აგრესიულ დაავადებას უკავშირდება.

- დაკავშირებული თემა: ძუძუს კიბოს მიზნობრივ მკურნალობაში ახლა უფრო ძლიერები ვართ!

ქირურგიის მომწიფება და მულტიდისციპლინური გუნდის მიდგომის მიღება

თანამედროვე ქირურგიის მამის, Halstead-ის მემკვიდრეობა — „დიდი ქირურგები დიდ ჭრილობებს აკეთებენ (და შესაბამისად დიდ ოპერაციებს)“ — კიდევ შენარჩუნდა. თუმცა 19. საუკუნის ბოლოსა და 20. საუკუნის დასაწყისში ნელ-ნელა გაქრა. ლონდონელმა Patey-მ და Handley-მ და ნიუ-იორკელმა Auchincloss Jr.-მ რადიკალური მასტექტომიის მოდიფიკაცია და pectoralis major-ის შენარჩუნება დაიწყეს. ახალი ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპიაც სწრაფად ვითარდებოდა. სამედიცინო კასტრაციამ (ჰორმონულმა დათრგუნვამ) და სამიზნე მუტირებული რეცეპტორების (Her2) აღმოჩენამ მართვის სტრატეგიების გადახედვა მოითხოვა, რასაც კიბოს ბიოლოგიის ახალი ცოდნა დაემატა. მამოგრაფიით კიბოს უფრო მცირე ზომაზე აღმოჩენამ ქირურგიულ მართვას ახალი განზომილება შესძინა.

შეზღუდული ქირურგიისკენ დაბრუნება ქირურგიულმა საზოგადოებამ მოითხოვა. პიტსბურგის პროფესორმა Bernard Fisher-მა გალენის სისტემური დაავადების იდეა გააცოცხლა. ირონიულია, რომ რადიკალური Halsted-ის მიდგომისა და კვლევითი დაწესებულებების დახურვა და ნეოადიუვანტური მკურნალობის (ოპერაციამდე შემამცირებელი ქიმიოთერაპია) მიღება ქირურგის ბრწყინვალე იდეა იყო!

ქირურგიამ სხვა მეთოდებთან გასაერთიანებლად საკუთარი თავი თავიდან აღმოაჩინა.

20. საუკუნის ბოლოს ძუძუს შენარჩუნება და რეკონსტრუქცია, საჭიროებისას სენტინელური (დარაჯი) კვანძის დისექციით, ეფექტიანი გახდა. პირველი გავრცელების „დარაჯი“ კვანძების ამოღებითა და შესწავლით ყველა იღლიის კვანძის ზედმეტი მოცილება აიცილეს და ლიმფედემიანი (შეშუპებული) მკლავების სიხშირე მნიშვნელოვნად შეამცირეს.

ქირურგებმა დიდი ქსოვილოვანი დანაკარგების შემცირების რევოლუციას უხელმძღვანელეს. გზა გაიხსნა სინთეზური მასალებისა და საკუთარი ქსოვილის ინოვაციური გადანერგვისთვის, რომლებიც ბუნებრივ ფორმასაც აჭარბებდა. კუნთი, მიოკუტანური ნაფლეთი, ლიპომა და ომენტუმი (ნაწლავების მფარავი გარსი) ბუნებრივი ვარიანტები იყო. განივი rectus abdominis-ის მიოკუტანური ნაფლეთი (TRAM) Holmstrom-მა 1979 წელს წარადგინა და დღემდე მრავალჯერ შეიცვალა. პროთეზულმა და სინთეზურმა ვარიანტებმა ინდუსტრიული და სავაჭრო დისკუსია წარმოშვა: ვაზელინი, სპილოს ძვალი, რეზინი, პოლივინილის სპირტის ღრუბელი, სილიკონი… სია გრძელდება! მომწიფებული თანამედროვე ქირურგია სხვადასხვა მკურნალობის მართვის ცენტრში რჩება.

სრული განადგურების ნაცვლად ქირურგია ახლა პაციენტს ეხმარება, კოსმეტიკასა და მკურნალობას აბალანსებს.

ყველა სიახლეს გაეცნობით ძუძუს კიბოს სიახლეების ჩვენს განყოფილებაში.

- დაკავშირებული თემა: უმნიშვნელოვანესი გადაწყვეტილება: ძუძუ სრულად მოიკვეთოს თუ შემნახველი ოპერაცია ჩატარდეს?