История молочной железы и рака груди

Женская грудь на протяжении истории была символом красоты, святости и женственности. Хотя она принадлежит женщине, названия ей дали младенцы: «меме», «мама» и подобные слова. Как заболевание рак груди с древности привлекал внимание врачей и словно бросал им вызов. Хирургия, составляющая основу его лечения, особенно в древности неизбежно оставляла неприятный внешний вид. Истории попыток лечить рак груди похожи на сложный лабиринт: у этой болезни, сегодня во многом излечимой, множество разновидностей, понять которые удалось лишь огромными усилиями.

Поскольку молочную железу легко определить по расположению, неудивительно, что записи и примеры рака груди существовали даже в древности.

Что представляет собой молочная железа как орган у женщин и мужчин?

Молочная железа — видоизменённая потовая железа. Если бы такое изменение происходило только у женщин, его можно было бы объяснить функцией, но ткань молочной железы есть и у мужчин. Более того, хотя реже, чем у женщин, у мужчин тоже встречается рак груди: примерно 1 случай у мужчин на каждые 150 случаев у женщин. Различие ткани молочной железы у женщин и мужчин начинается на 11-й неделе беременности, когда происходит дифференцировка пола.

- По теме: Рак груди встречается и у мужчин. Сегодня результаты его лечения близки к успехам, достигнутым у женщин

Представления и практики в древности

Первые письменные сведения о раке — папирус Эдвина Смита — касались рака груди и относились примерно к 1.600 году до нашей эры, то есть приблизительно 5000 лет назад. Папирус содержит оригинальные описания операции при раке груди. «Грудь невозможно трогать, она опухла, и рак распространился по всей груди» — при таком состоянии болезнь считалась неизлечимой. В древней Греции для избавления от болезней груди обращались к богу. Об этом свидетельствуют подношения в форме груди Асклепию — богу медицины и здоровья в греческой мифологии — в греческих храмах. В древнеегипетских пергаментах около 1600 года до н. э. описаны 8 случаев рака груди, леченных прижиганием. В 400 году до нашей эры отец медицины греческий философ Гиппократ предложил объяснять рак дисбалансом четырёх жидкостей организма — крови, слизи, жёлтой и чёрной желчи. В частности, мысль, что рак вызывает чёрная желчь, оставалась одним из господствующих взглядов более тысячи лет.

Святой Леонид Александрийский в 1-м веке н. э. подробно описал умелое и смелое хирургическое удаление опухолей груди и прижигание. Удаление опухолей определённого размера через широкий разрез заложило основы онкологических принципов современной хирургии. В 200 году н. э. Гален, рассуждая о раке груди, заключил, что накопление чёрной желчи в крови — системное заболевание. Врачи древности считали прекращение менструаций каким-то образом связанным с раком; фактически это были первые мысли о связи рака с возрастом. Следуя этой теории, Гален позволял хирургическим ранам свободно кровоточить для удаления чёрной желчи и считал допустимым перевязывать открытый сосуд нитью или проволокой.

Средневековый застой в хирургии

Между 476 и 1.500 годами нашей эры значимого прогресса в медицине не было. Согласно христианским представлениям того времени, вместо хирургии, считавшейся варварством, предпочитали исцелять болезни чудесами и верой .Возрождение греческой медицины в исламском мире благодаря тщательным переводам сохранило медицинские знания для будущих поколений. В 10-м веке исламский учёный персидского происхождения Ибн Сина (известный на Западе как Авиценна ) и Альбукасис (Абу аль-Касим аз-Захрави, Испания), а в 12-м веке Маймонид (Испания) стали тремя знаменитыми врачами, распространявшими медицинские достижения и расширявшими границы исламских успехов. Абу аль-Касим активно поддерживал прижигание в хирургии. Применение едкой пасты для уничтожения опухоли и придания ей операбельного состояния напоминает современную логику химиотерапии крупных опухолей груди. Абу аль-Касим, Анри де Мондевиль («отец» французской хирургии, 13-й век) и Ги де Шолиак (Франция, 14-й век) ввели в хирургический арсенал [все медицинские методы, оборудование и принадлежности, используемые врачом или учреждением; всё разнообразие оснащения для конкретной задачи] уникальные инструменты, помогавшие быстро удалять опухоли груди.

Ренессанс: торжество искусства и становления хирургии

16 – 18-й века рассматриваются не только как расцвет художественного творчества, но и как золотая пора рождения хирургии. В 16-м веке в Бельгии хирургическое мастерство отошло от практик цирюльников благодаря выполненному Андреасом Везалием анатомическому изучению тела человека исследованию. В Англии и Франции в 18-м веке были описаны связки Купера в молочной железе и субареолярная лимфатическая сеть Саппея. В тот же период Джон Хантер, один из шотландских отцов хирургии, заменил «чёрную желчь» лимфой как причиной рака груди. Множество теорий — загустевшее молоко, травма, тип личности, воздействующий воздух и инфекция — наполняли понятие канцерогенеза (возникновения рака) . В этот период медицинские записи описывали множество героических операций: от простой лампэктомиис удалением только опухоли до радикального удаления всей груди вместе с грудной мышцей. Учитывая отсутствие анестезии, эти действия впечатляют и вызывают уважение; успешному хирургу были необходимы талант и скорость. Важно помнить и то, что тогда операция была единственным методом, дававшим надежду на излечение. Также описаны другие попытки удаления груди с помощью перевязки нитью или проволокой либо свинцовой пластины.

19-й век: золотой век хирургии

Развитие анестезии и антисептики сделало 19-й век золотым веком хирургии. На основе базовых принципов быстро развивались многочисленные открытия, делавшие операции безопаснее и улучшавшие результаты для пациентов. Первыми переломными шагами стали дезинфекция (удаление возбудителей инфекции), стерилизация (полное устранение всех микробов) и стерильные перчатки.

Общая анестезия коренным образом изменила операции, облегчив задачу хирургов и, безусловно, пациентов.

Хотя Джеймс Бланделл попытался выполнить переливание крови при послеродовом кровотечении в 1818 году, безопасное переливание крови стало успешным в начале 20-го века после открытия Карлом Ландштейнером групп крови. Кроме того, описание нормальных клеток и их раковых родственников Гуком в Англии в 17-м веке и Мюллером и Вирховом в Германии в 19-м веке с помощью микроскопа внесло огромный вклад в понимание рака. Мюллер положил конец гуморальным (жидкостным) теориям его происхождения, объяснив, что рак состоит из живых клеток, а метастазирование обусловлено распространением этих клеток. Распространение рака груди по лимфатическим сосудам в подмышечные лимфоузлы легло в основу различных методов иссечения — подмышечной лимфодиссекции.

В середине 19-го века смелые радикальные операции получили свободу. Чарльз Мур в Англии и Кюстер и Фолькман в Германии двигались параллельными путями. В 1882 году Уильям Бэнкс выполнил подмышечную лимфодиссекцию в Ливерпуле, Англия. Хотя в тогдашних условиях это казалось разрушительным, появилось важное средство изучения распространения болезни. К концу века хирургия рака груди стала ассоциироваться с профессором, доктором William S. Halstead из больницы Джонса Хопкинса в Балтиморе, США. Его радикальная мастэктомия (впервые описана в 1894 году), при которой ткани удаляли единым блоком для предотвращения распространения и большую грудную мышцу — для предотвращения рецидива, стала основой современной хирургии рака груди и бесспорным путём для следующих поколений хирургов.

Турок, вошедший в историю рака груди: доктор Джемиль Топузлу

Первые операции при раке груди в нашей стране уже в конце 1890-х годов, то есть весьма рано, выполнил известный основатель современной хирургии Турции — доктор Джемиль Топузлу .

Окончив в 1886 году Императорскую военно-медицинскую школу в Гюльхане, доктор Джемиль Топузлу в 1887 году был отправлен в Париж для специализации по хирургии. Три года работал ассистентом в больнице St. Louis. В 1890 году вернулся в Стамбул и возглавил хирургическое отделение военного госпиталя Хайдарпаша. Во время очистки подмышечной области у женщины, оперируемой по поводу рака груди, он повредил артерию. Рассечённую артерию сшили конец в конец. То же произошло и у другой пациентки. Об этих случаях и своей методике он доложил в 1897 году на Хирургическом конгрессе в Москве. В США Алексис Каррель опубликовал ту же технику 5 лет спустя, в 1902 году… Топузлу много лет служил стране как хирург и мэр Стамбула, воспитал множество выдающихся хирургов. В 1958 году, когда он умер, его имя присвоили театру под открытым небом в Харбие.

«Ткань с подозрением на рак следует удалять единым блоком. Так можно предотвратить инфицирование раны или распространение рака в другие ткани из-за распада» — подобные строгие правила того времени препятствовали дооперационной биопсии. Впоследствии ошибочность этого взгляда стала понятна, и диагностическая дооперационная биопсия молочной железы стала рутинной. Другой ушедшей практикой было оставление операционной раны открытой для грануляции (восстановления ткани). Сейчас лигатуры — нити или проволока для хирургического связывания — обеспечивают лучшее заживление, снижая частоту инфекций.

Первое таргетное лечение рака разработано для молочной железы: тамоксифен

Открытие чувствительности некоторых видов рака груди к женскому гормону эстрогену — хороший пример усилий по пониманию заболевания. Эстроген — гормон, преимущественно выделяемый яичниками и важный для поддержания и роста нормальной ткани молочной железы.

В 1920-х годах наблюдали регрессию рака груди у некоторых женщин, которым по разным причинам удаляли яичники. Это навело на вопрос: «Не получает ли рак груди топливо из эстрогена яичников?»

В середине 1960-х молодой химик Элвуд Дженсен приблизился к ответу. Как он знал, гормоны действовали, связываясь с рецептором клетки-мишени, но рецептор, связывающий эстроген, ещё не был определён. В 1968 году Дженсен пометил эстроген радиоактивной меткой и таким образом нашёл рецептор — молекулу, связывающую гормон и передающую его сообщение клетке.

Когда Дженсен затем проверил, несут ли клетки рака груди этот рецептор, удивление усилилось: на одних клетках он был, на других — нет. Поэтому клетки рака груди можно было разделить на два типа: с большим количеством рецепторов (гормоноположительные, или ER-положительные) и с малым количеством (гормоноотрицательные, или ER-отрицательные).

После открытия начались поиски антиэстрогенного препарата, подавляющего действие эстрогена. Но такого лекарства тогда ещё не было. Фармацевтические компании, сосредоточенные на лечении менопаузы и новых противозачаточных средствах с искусственными эстрогенами, уже оставили разработку антиэстрогенов. В те годы только начинали разрабатывать цитотоксические, убивающие клетки препараты, которые сегодня называют классической химиотерапией; они были центром внимания онкологии. Поэтому идея гормонального лечения рака большого интереса не вызывала.

Поэтому заявка компании Imperial Chemical Industries на патент на химическое вещество под названием тамоксифен в 1962 году никого не заинтересовала. Первоначально задумывавшийся как противозачаточная таблетка, тамоксифен разработала команда под руководством гормонального биолога Артура Уолпола и специалиста по синтетической химии Доры Ричардсон. Но вместо включения эстрогенного сигнала, необходимого для контрацепции, он неожиданно выключал его во многих тканях. Таким образом, он был противником эстрогена, то есть антагонистом. Возможно, как контрацептив он не работал, но мог ли результат быть иным при эстрогенчувствительном раке груди?

Чтобы проверить идею, Уолпол и Ричардсон нашли готового сотрудничать клинициста: онколога и радиотерапевта больницы Christie в Манчестере, особенно интересовавшуюся раком груди, — Мэри Коул. Известная преданностью пациентам, инициативностью, смелостью и тщательностью, Коул отвечала за женщин с распространённым раком груди. Ради спасения их жизней она была готова пробовать всё, даже отвергнутое как бесполезное противозачаточное средство.

Эксперимент Коул начался в 1969 году: 46 женщин с раком груди лечили таблетками тамоксифена. Не ожидавшая большего, чем частичное улучшение, Коул удивилась быстрому и явному ответу десяти пациенток. Опухоли груди уменьшились, метастазы в лёгких регрессировали, боли в костях исчезли, лимфоузлы размягчились.

У значительной части ответивших пациенток рак через некоторое время возвращался, но успех эксперимента был несомненным, а доказанный принцип — историческим. Новый гормональный препарат, успешно уменьшавший даже распространённые опухоли, стал первым лекарством, разработанным с целью воздействия на конкретный процесс в раковой клетке .

Позже, в 1973 году, биохимик V. Craig Jordan использовал молекулярную технику окрашивания клеток рака груди, чтобы определить наличие эстрогеновых рецепторов. Клетки с этими рецепторами могли связывать тамоксифен; антиэстрогенное средство препятствовало действию эстрогена и останавливало рост и размножение клеток. ER-отрицательные клетки, лишённые чувствительных к препарату рецепторов, не реагировали.

Впервые в истории рака лекарство, его мишень и раковая клетка объединились благодаря фундаментальной молекулярной логике. Иными словами, тамоксифен — первый таргетный препарат, разработанный для лечения рака.

Триумф биотехнологии

Трастузумаб, моноклональное антитело к рецептору HER2, — один из первых препаратов, приходящих на ум при лечении рака груди сегодня. Его открыли доктор Аксель Ульрих и доктор H. Michael Shepard, а затем развивал доктор Деннис Слэмон. Книга о жизни Слэмона и его исследованиях рака груди даже была экранизирована под названием Living Proof в 2008 году.

Биотехнологическая компания Genentech, также разработавшая человеческий инсулин, создала трастузумаб совместно с UCLA (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес). Первое клиническое исследование началось в 1992 году с 15 пациентами. К 1996 году под давлением успехов лечения число пациентов превысило 900.

Получение препаратом с действующим веществом трастузумаб и торговым названием Herceptin в 1998 году для одного из видов метастатического рака груди одобрения FDA считалось в те годы триумфом биотехнологии.

Примерно 25-30% пациенток с раком груди вследствие генетического изменения имеют на поверхности клеток чрезмерную плотность (гиперэкспрессию) рецептора HER2 (рецептор-2 эпидермального фактора роста человека). Гиперэкспрессия белка HER2, участвующего в росте и размножении клеток, связана с более агрессивным заболеванием.

- По теме: Сегодня мы сильнее в таргетном лечении рака груди!

Зрелость хирургии и принятие мультидисциплинарного командного подхода к лечению рака груди

Наследие отца современной хирургии рака груди Холстеда — принцип «Великие хирурги делают большие разрезы (и, следовательно, большие операции)» — сохранялось ещё некоторое время. Но в конце 19-го и начале 20-го века он начал постепенно исчезать. Пейти и Хэндли из Лондона и Окинклосс-младший из Нью-Йорка начали движение за «изменённую/модифицированную» радикальную мастэктомию с сохранением большой грудной мышцы. В этот период также быстро развивались новые формы химиотерапии и облучения для уничтожения раковых клеток. Медикаментозная кастрация (подавление гормонов) и открытие мутировавших рецепторов опухоли, ставших мишенями (например, Her2), потребовали пересмотра стратегии лечения рака. Это объединилось с растущими знаниями о биологическом поведении рака груди. Маммография позволила выявлять рак меньшего размера и добавила новое измерение к планированию хирургического лечения.

Призыв вновь направить хирургию к ограниченным вмешательствам исходил из хирургического сообщества. Профессор, доктор Бернард Фишер из Питтсбургского университета вернул к обсуждению мысль Галена о раке груди как системной болезни. Иронично, что именно хирургу пришла блестящая идея отказаться от радикального подхода Холстеда и исследовательских учреждений и принять неоадъювантное лечение — уменьшающую опухоль химиотерапию перед операцией!

Хирургия переосмыслила себя для объединения с другими методами.

К концу 20-го века эффективными стали сохранение и реконструкция молочной железы, при необходимости с диссекцией сторожевых лимфоузлов. Удаление и исследование выбранных «сторожевых» узлов, куда опухоль распространяется первой, позволило избежать ненужного удаления всех подмышечных лимфоузлов и значительно снизило частоту лимфедемы — отёка руки после хирургии рака груди.

Хирурги возглавили революцию по уменьшению больших потерь ткани. Это открыло путь разнообразным синтетическим материалам и инновационным пересадкам собственных тканей, обеспечивающим формы, способные превзойти даже природу. Естественными вариантами стали мышцы, мышечно-кожные лоскуты, липомы и сальник — оболочка, покрывающая кишечник. Поперечный мышечно-кожный лоскут прямой мышцы живота (TRAM) был представлен Холмстрёмом в 1979 году; метод много раз менялся и эволюционировал до наших дней. Протезные и синтетические варианты вызывали споры в промышленности и торговле: вазелин, слоновая кость, каучук, поливинилспиртовая губка, силикон… Список продолжается! Зрелая современная хирургия рака груди остаётся в центре управления различными подходами к лечению этой болезни.

Теперь хирургия не уничтожает всё, а приходит на помощь пациенткам с раком груди, уравновешивая косметический результат и лечение.

Обо всех новых достижениях при раке груди можно узнать в нашем разделе Новости рака молочной железы .

- По теме: Важнейшее решение при раке груди: удалить всю молочную железу или выполнить органосохраняющую операцию?