Важнейшее решение при раке молочной железы: удалять грудь полностью или проводить органосохраняющую операцию?

Рак молочной железы — важнейшее решение пациента с этим диагнозом: удалять ли молочную железу полностью или проводить органосохраняющую операцию? Что нужно знать пациентам с раком молочной железы при выборе мастэктомии или лампэктомии?

Хотя мы можем считать, что для пожилой женщины полное удаление молочной железы менее травматично, для всех женщин грудь является частью сексуальной идентичности. Нарушение целостности тела и травма сексуальной идентичности вызывают несчастье в любом возрасте, хотя особенно сильно — в молодом.

Женщинам, которым из-за подозрения на рак молочной железы назначена биопсия , не следует без необходимости рекомендовать эксцизионную биопсию, то есть хирургическое удаление всей опухолевой ткани для исследования. Такой метод биопсии, вызывающий косметические проблемы, может повлиять и на решение об органосохраняющей операции.

У женщины, которой после биопсии диагностирован рак молочной железы и выполнена радиологическая визуализация (ПЭТ-КТ, MRI, УЗИ), важнейшим решением является вид предстоящей операции.

Есть ли различие в риске для жизни между органосохраняющей операцией и мастэктомией?

Из-за шока от диагноза и пугающей природы рака пациенты поначалу считают полное удаление молочной железы более безопасным. Такое представление существует и в обществе. Однако проведенные к настоящему времени исследования раннего рака молочной железы не показали преимуществ мастэктомии , то есть полного удаления молочной железы, перед частичным удалением с точки зрения риска для жизни. Исследования последних лет показывают, что даже при крупной опухоли после уменьшающей ее химиотерапии можно успешно проводить органосохраняющие операции.

Кому не подходит органосохраняющая операция?

1. Пациенты, которым не подходит профилактическая лучевая терапия 
   Облучение области удаленной опухоли после органосохраняющей операции значительно снижает риск рецидива рака в той же молочной железе. Для этих пациентов послеоперационное облучение молочной железы обязательно. Лучевая терапия — пациентам, которым она не подходит (ранее получавшим ее по другой причине или имеющим заболевания соединительной ткани), либо говорящим: «ни по какой причине я проходить лучевую терапию» и «не хочу нести пусть даже небольшой риск, который несет лучевая терапия» , не следует рекомендовать органосохраняющую операцию.
2. Пациенты с воспалительным раком молочной железы
   При воспалительном раке молочной железы, когда кожа груди обширно поражена раковыми клетками, органосохраняющая операция не подходит. Даже если эта группа получает значительную пользу от предоперационной химиотерапии и даже лучевой терапии, полностью очистить кожу от опухолевых клеток чаще всего невозможно, и после предоперационного лечения необходимо полное удаление молочной железы.
3. Выявление рака в нескольких областях молочной железы
   Молочную железу условно можно рассматривать как четыре квадранта: нижние внутренний и наружный, верхние внутренний и наружный. Если визуализация выявила рак более чем в одном квадранте, органосохраняющую операцию чаще всего не предпочитают. Кроме того, если на маммографии выявлена распространенная микрокальцификация (обызвествление), считающаяся признаком распространенного рака молочной железы, органосохраняющая операция не подходит.
4. Выявление рака молочной железы в начале беременности
   В начале беременности органосохраняющую операцию не предпочитают, поскольку послеоперационная лучевая терапия будет отсрочена.
5. У пациентов с наследственным раком молочной железы
   У известных носителей BRCA 1-2 или других форм наследственного рака молочной железы органосохраняющую операцию не предпочитают. Большинство пациентов с диагнозом рака молочной железы не знают, является ли их рак наследственным.
   Поэтому особенно;
   
   • моложе 35 лет,
   • с тройным негативным раком,
   • с большим числом случаев рака молочной железы и яичников в семье,
   • с раком в обеих молочных железах и
   • ранее получившим диагноз рака яичников пациентам следует выполнить панель генетического исследования наследственного рака молочной железы.
   В этой группе, особенно если принято решение о предоперационной химиотерапии, в течение этого периода выполняют генетические анализы, чтобы выяснить ситуацию до операции.
6. У пациентов с небольшим объемом молочной железы
   У пациентов с небольшим объемом, то есть размером, молочной железы и крупной опухолью в ней (5 cm и более) органосохраняющую операцию могут не предпочесть. В этой группе во время операции может оказаться невозможным удалить опухоль с безопасными краями.
7. У пациентов с большой молочной железой
   Хотя это бывает редко, очень большой объем молочной железы может затруднить лучевую терапию из-за большой площади послеоперационного поля. Перед решением у таких пациентов следует получить мнение радиационного онколога. Нельзя забывать, что одновременно с операцией по поводу рака у этих пациентов можно проводить косметическое уменьшение молочной железы.
8. Повторно сохраняющийся положительный край после органосохраняющей операции 
   После визуализации рака молочной железы изредка во время или после операции могут обнаруживаться иные обстоятельства. Не выявленные на снимках очаги рака могут обнаружиться во время операции или патологоанатомического исследования. Срочная оценка во время операции может указывать на отсутствие оставшейся опухоли, но при подробном исследовании патолог может сообщить о продолжении опухоли у края резекции; это называется положительным хирургическим краем. Такое состояние возможно и после нескольких последовательных операций. Хотя оно крайне стрессово для пациента, окончательным решением может стать полное удаление молочной железы. Подробное обсуждение всех этих возможностей до операции предотвратит разочарование и недоверие к врачу. Пациентам, для которых выбрана органосохраняющая операция и планируется предоперационная химиотерапия или сочетание химиотерапии с таргетным препаратом , до лечения в центр опухоли устанавливают металлическую клипсу, называемую коилом , на случай, если после лечения опухоль станет невидимой. Это помогает хирургу удалить правильную область после предоперационной терапии.

Можно ли сохранить косметический вид груди у пациентов, которым не подходит органосохраняющая операция?

Если по одной или нескольким перечисленным причинам врач считает органосохраняющую операцию неподходящей, следует спросить, возможно ли сохранить косметический вид с помощью сохранения кожи и даже соска. Кожесохраняющая операция не подходит при воспалительном раке молочной железы. Она также не подходит, когда опухоль разрастается и поражает кожу груди.

Заключение

Сегодня доля пациентов, избавляющихся от рака молочной железы, превысила %90. Главную роль в этих обнадеживающих достижениях играют выявление рака на ранней стадии благодаря росту общественной осведомленности, успешная химиотерапия, гормональная терапия и таргетные методы лечения. По мере роста доли избавления от болезни важнейшими вопросами становятся качество жизни пациента и сведение к минимуму физических и психологических травм в ходе лечения. Мастэктомия, то есть полное удаление молочной железы, является травмирующим на всю жизнь вариантом лечения женщины с таким диагнозом. Крайне важно не рекомендовать ее без необходимости, достаточно информировать пациентов о других вариантах лечения и при необходимости сотрудничать с пластическими хирургами.